交叉韧带损伤合并半月板损伤的护理个案

交叉韧带损伤合并半月板损伤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者张某，男，38岁，已婚，育有一子，职业为篮球教练。因“外伤后右膝关节疼痛、肿胀伴活动受限3天”于2025年10月10日入院。患者缘于3天前在指导学员训练时，不慎被学员撞倒，右膝关节呈屈曲内旋位着地，当即感右膝关节剧烈疼痛，呈刺痛样，程度约8分（NRS评分），伴迅速肿胀，无法站立及行走。伤后前往当地医院急诊，行右膝关节X线检查示：右膝关节骨质未见明显骨折征象，予冷敷、制动、口服“布洛芬缓释胶囊”等处理后，疼痛稍缓解，但肿胀持续加重，为求进一步诊治来我院，门诊以“右膝关节交叉韧带损伤？半月板损伤？”收入骨科病房。既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认药物及食物过敏史。个人史：吸烟史10年，每日约10支，偶有饮酒史，无不良嗜好。家族史：父母健在，否认家族遗传性疾病史。（二）专科评估入院时专科检查：右膝关节明显肿胀，髌上囊及内外侧膝眼处压痛（+），皮温较对侧稍高，未见皮肤破损及皮下淤血。膝关节活动度：屈曲30°，伸直-10°（伸直受限），内外翻试验（-），抽屉试验：前抽屉试验（+），后抽屉试验（-），Lachman试验（+），麦氏征（M-urray试验）：内旋内翻位屈伸膝关节时外侧关节间隙疼痛（+），弹响（±）。右下肢肌力：gu四头肌肌力4级，腘绳肌肌力4级，踝关节背伸、跖屈肌力5级。右下肢感觉正常，足背动脉搏动良好，末梢血运可。（三）辅助检查1.X线检查：2025年10月7日当地医院右膝关节正侧位片示：右膝关节诸骨骨质结构完整，骨皮质连续，骨小梁清晰，关节间隙未见明显狭窄或增宽，未见明确骨折及脱位征象。2.CT检查：2025年10月8日我院右膝关节CT平扫示：右膝关节诸骨骨质未见明显骨折，关节面光滑，关节腔内可见少量积液影，内外侧半月板形态尚可，交叉韧带走行区域未见明显异常密度影。3.MRI检查：2025年10月9日我院右膝关节MRI示：右膝关节腔内及髌上囊可见明显长T1、长T2信号影，提示关节积液；前交叉韧带连续性中断，走行区可见弥漫性长T2信号影，提示前交叉韧带完全断裂；外侧半月板体部及后角可见线样长T2信号影，达关节面，提示外侧半月板体部及后角Ⅲ度损伤；内侧半月板形态及信号未见明显异常；内外侧副韧带形态及信号未见明显异常；gu骨外侧髁及胫骨平台软骨面光滑，未见明显损伤征象。4.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板220×10⁹/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原2.5g/L；肝肾功能、电解质、血糖均未见明显异常。（四）护理评估1.生理功能评估：患者右膝关节疼痛、肿胀明显，活动受限，NRS疼痛评分7分，日常生活活动能力评分（Barthelx）60分，属于中度依赖，主要依赖家属协助完成穿衣、洗漱、如厕等日常活动。睡眠质量差，因疼痛每晚睡眠时间约4-5小时，易醒。2.心理状态评估：患者为篮球教练，工作性质需频繁使用膝关节，担心术后恢复不佳影响职业发展，出现焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分58分，属于轻度焦虑。同时对手术及术后康复知识缺乏了解，存在担忧和恐惧心理。3.社会支持评估：患者家属支持良好，妻子及儿子经常陪伴，能给予情感及生活上的照顾。单位同事也多次电hua慰问，但患者担心长期请假影响工作进度，存在一定心理压力。二、护理计划与目标（一）护理问题1.急性疼痛：与膝关节损伤、关节积液有关。2.肢体活动障碍：与疼痛、膝关节损伤、制动有关。3.焦虑：与担心手术效果及术后恢复影响职业发展有关。4.知识缺乏：缺乏交叉韧带损伤合并半月板损伤的手术相关知识及术后康复训练知识。5.潜在并发症：伤口感染、深静脉血栓形成、关节僵硬、肌肉萎缩等。（二）护理目标1.患者疼痛得到有效控制，NRS疼痛评分≤3分，睡眠质量改善，每晚睡眠时间≥7小时。2.患者膝关节肿胀逐渐消退，术前膝关节活动度维持在安全范围内，术后按计划逐步恢复膝关节活动功能，出院时膝关节屈曲达90°，伸直达0°。3.患者焦虑情绪缓解，SAS评分≤50分，能积极配合治疗及护理。4.患者及家属掌握疾病相关知识、手术配合要点及术后康复训练方法，能独立完成简单的康复训练动作。5.患者住院期间无伤口感染、深静脉血栓形成等并发症发生，出院后能正确识别并发症早期征象并及时就医。（三）护理措施计划1.疼痛护理：①评估疼痛：采用NRS评分法每4小时评估患者疼痛程度，记录疼痛性质、部位、持续时间及诱发因素。②体位护理：抬高右下肢，高于心脏水平20-30-，促进静脉回流，减轻肿胀及疼痛。③冷热敷护理：术前48小时内予*局部冷敷，每次15-20分钟，每2-3小时一次，减轻*局部充血肿胀；48小时后予热敷，促进*局部血液循环，缓解疼痛。④药物护理：遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如塞来昔布胶囊200mgpobid），观察药物疗效及不良反应，如胃肠道不适等。⑤分散注意力：指导患者通过听音乐、看视频、与家属聊天等方式分散注意力，减轻疼痛感受。2.肢体活动障碍护理：①制动护理：术前予右膝关节支具固定，保持膝关节于伸直位，避免过度活动加重损伤。②关节积液护理：遵医嘱行关节腔穿刺抽液，严格执行无菌操作，抽液后加压包扎，观察穿刺部位有无渗血渗液。③被动活动：在医护人员指导下，协助患者进行右膝关节被动屈伸训练，每次10-15分钟，每日2次，维持关节活动度，防止关节僵硬。④肌力训练：指导患者进行gu四头肌等长收缩训练（直腿抬高运动），每次保持5-10秒，每组10-15次，每日3组；踝泵运动，每次10-15分钟，每日3次，预防肌肉萎缩及深静脉血栓形成。3.焦虑护理：①心理沟通：每日与患者沟通不少于30分钟，倾听其内心感受，给予情感支持和安慰，讲解手术成功案例，增强患者信心。②认知干预：向患者解释疾病的发生发展过程、手术方式及术后康复预后，纠正其错误认知，减轻担忧。③放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练，每次5-10分钟，每日3次，缓解焦虑情绪。④家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予心理支持，共同参与患者的治疗及康复过程。4.知识宣教：①疾病知识：采用图文并茂的方式向患者及家属讲解交叉韧带损伤合并半月板损伤的病因、临床表现、诊断方法及治疗原则。②手术知识：介绍手术名称（右膝关节镜下前交叉韧带重建术+外侧半月板修补术）、手术时间、麻醉方式、手术过程及术前术后注意事项。③康复知识：制定详细的康复训练计划，讲解各阶段康复训练的目的、方法、强度及注意事项，发放康复训练手册，示范训练动作，确保患者及家属理解掌握。5.并发症预防护理：①伤口感染预防：术前做好皮肤准备，剃除手术区域毛发，清洁皮肤；术后保持伤口敷料清洁干燥，观察伤口有无红肿、渗液、发热等感染征象，遵医嘱使用抗生素（如头孢呋辛钠1.5givgttq12h）预防感染。②深静脉血栓预防：评估患者深静脉血栓风险（Caprini评分3分，中风险），予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射qd，指导患者进行踝泵运动、gu四头肌收缩训练，穿医用弹力袜，观察下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度改变等血栓征象，定期监测凝血功能。③关节僵硬预防：术后早期进行被动及主动关节活动训练，循序渐进增加活动度，避免长时间制动。④肌肉萎缩预防：加强gu四头肌、腘绳肌等肌力训练，根据患者恢复情况调整训练强度。三、护理过程与干预措施（一）术前护理（2025年10月10日-10月12日）1.疼痛与肿胀护理：患者入院时NRS疼痛评分7分，右膝关节明显肿胀。立即予抬高右下肢，高于心脏水平25-，*局部冷敷，每次20分钟，每2小时一次。遵医嘱给予塞来昔布胶囊200mg口服，每日2次。10月11日晨评估患者疼痛评分降至5分，肿胀稍减轻。10月11日下午遵医嘱行右膝关节腔穿刺抽液，抽出淡黄色清亮液体约80ml，抽液后加压包扎，穿刺部位无渗血渗液。术后继续予抬高患肢及热敷护理，10月12日术前评估疼痛评分3分，肿胀明显消退。2.术前准备：①完善各项术前检查，如心电图、胸片、血常规、凝血功能、肝肾功能等，结果均未见明显异常。②皮肤准备：术前一日剃除右膝关节周围10-范围内毛发，用肥皂水清洁皮肤，再用碘伏消毒，并用无菌敷料覆盖。③胃肠道准备：术前12小时禁食，6小时禁饮，术前晚予复方聚乙二醇电解质散口服行肠道准备。④心理护理：术前一日主管护士与患者进行深入沟通，详细讲解手术过程、麻醉配合要点及术后康复计划，播放手术相关视频，介绍主刀医生的经验，患者焦虑情绪明显缓解，SAS评分降至48分。⑤物品准备：准备好术后所需的膝关节支具、医用弹力袜、拐杖等物品。3.功能锻炼：指导患者进行gu四头肌等长收缩训练，每次保持10秒，每组15次，每日3组；踝泵运动，每次15分钟，每日3组。患者能正确掌握训练方法，训练过程中无明显不适。（二）术后护理（2025年10月13日-10月20日）1.术后当天（10月13日）：①生命体征监测：术后返回病房，予心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压，每30分钟一次，共6次，生命体征平稳，体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。②伤口护理：观察伤口敷料有无渗血渗液，伤口处予弹力绷带加压包扎，松紧度适宜，末梢血运良好。③体位护理：抬高右下肢，高于心脏水平30-，膝关节置于伸直位，予膝关节支具固定。④疼痛护理：术后患者NRS疼痛评分6分，遵医嘱给予氟比洛芬酯注射液50mg静脉滴注，30分钟后疼痛评分降至3分。⑤功能锻炼：指导患者进行踝泵运动，每次10分钟，每2小时一次；gu四头肌等长收缩训练，每次保持5秒，每组10次，每日3组。⑥并发症预防：予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射，穿医用弹力袜，观察下肢有无肿胀、疼痛等血栓征象。2.术后1-3天（10月14日-10月16日）：①伤口护理：每日更换伤口敷料，观察伤口愈合情况，伤口无红肿、渗液，皮温正常。②疼痛护理：患者疼痛评分维持在2-3分，遵医嘱改为口服塞来昔布胶囊200mgbid。③功能锻炼：逐渐增加gu四头肌等长收缩训练强度，每次保持10秒，每组15次，每日3组；开始进行直腿抬高训练，从30°开始，逐渐增加至60°，每次保持5秒，每组10次，每日3组；在CPM机辅助下进行膝关节被动屈伸训练，起始角度0°-30°，每日增加10°，每次30分钟，每日2次。患者能配合完成训练，无明显不适。④并发症观察：每日监测凝血功能，结果正常；下肢无肿胀、疼痛，足背动脉搏动良好。⑤饮食护理：指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化饮食，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜水果等，促进伤口愈合。3.术后4-7天（10月17日-10月20日）：①伤口护理：术后7天伤口拆线，拆线后观察伤口有无裂开、渗液，伤口愈合良好，甲级愈合。②功能锻炼：CPM机辅助膝关节被动屈伸训练角度达0°-90°；直腿抬高训练可维持10秒，每组20次，每日3组；开始进行膝关节主动屈伸训练，从0°-40°开始，逐渐增加角度，每次15分钟，每日2次；指导患者使用拐杖下地行走，注意保护患肢，避免负重。③心理护理：患者看到膝关节活动度逐渐改善，信心增强，焦虑情绪基本缓解，SAS评分45分。④出院指导：向患者及家属详细讲解出院后康复训练计划、伤口护理方法、药物使用注意事项及复诊时间（术后2周、1个月、3个月复诊）。告知患者避免剧烈运动、过度负重，注意保暖，避免受凉。（三）出院后随访护理（2025年10月21日-11月16日）1.术后2周复诊（10月27日）：患者右膝关节无明显肿胀、疼痛，NRS疼痛评分1分。膝关节活动度：屈曲100°，伸直0°。gu四头肌肌力4+级。伤口愈合良好，无感染征象。指导患者继续加强膝关节主动屈伸训练，角度逐渐增加至120°；直腿抬高训练每组增加至25次，每日3组；开始进行靠墙静蹲训练，每次保持10秒，每组10次，每日2组。告知患者避免长时间站立及行走，继续使用拐杖辅助行走。2.术后1个月复诊（11月13日）：患者右膝关节活动度：屈曲120°，伸直0°。gu四头肌肌力5-级。能独立完成靠墙静蹲训练，每次保持20秒，每组15次，每日2组。可弃拐短距离行走，无明显不适。指导患者增加行走距离，逐渐恢复日常活动，但仍避免剧烈运动及跳跃动作。继续进行肌力训练及关节活动度训练，可适当进行游泳等低负重运动。3.电hua随访（11月16日）：患者目前日常生活基本能自理，Barthelx评分90分，属于轻度依赖。膝关节无疼痛、肿胀，活动度良好。患者对康复效果满意，已开始逐步恢复简单的篮球教学工作，但避免剧烈示范动作。告知患者术后3个月按时复诊，如有不适及时就医。四、护理反思与改进（一）护理成效通过对该患者的系统护理，患者术前疼痛及肿胀得到有效控制，顺利完成手术。术后未发生伤口感染、深静脉血栓形成等并发症。患者焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗及康复训练。出院时膝关节活动度达到屈曲90°、伸直0°，术后1个月膝关节活动度进一步改善至屈曲120°、伸直0°，gu四头肌肌力恢复至5-级，日常生活能力明显提高，Barthelx从入院时的60分提升至术后1个月的90分，达到了预期的护理目标。患者及家属对护理工作满意度较高，评分95分。（二）存在问题1.康复训练的个性化程度有待提高：虽然制定了详细的康复训练计划，但在实际执行过程中，未能根据患者的个体差异（如训练耐受度、恢复速度）及时调整训练强度和进度。例如，患者在术后3天进行CPM机训练时，对角度增加的耐受度较好，可适当加快角度增加速度，但未及时调整，影响了康复效率。2.疼痛管理的细节不够完善：术后虽然采用了药物及非药物联合镇痛措施，但在疼痛评估的频率和疼痛干预的及时性方面仍有不足。例如，患者在术后夜间睡眠时曾出现疼痛加重（NRS评分4分），但由于夜间评估间隔时间较长，未能及时发现并给予干预，影响了患者的睡眠质量。3.出院后延续性护理的深度不足：出院后主要通过复诊和电hua随访进行护理指导，但随访间隔时间较长，且缺乏对患者康复训练过程的实时监控和指导。患者在出院后进行康复训练时，可能存在动作不规范的情况，未能及时纠正，可能影响康复效果。（三）改进措施1