结肠癌根治术后肠造口并发症的护理个案

结肠癌根治术后肠造口并发症的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，62岁，因“排便习惯改变伴便血3月余，加重1周”于2025年3月10日入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”控制血压，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。患者吸烟30年，每日约10支，已戒烟5年；少量饮酒史20年，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒，入院后已戒酒。（二）主诉与现病史患者3月前无明显诱因出现排便习惯改变，由每日1次成形便变为每日3-4次稀便，偶伴便血，呈暗红色，量不多，无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等不适。自行服用“蒙脱石散”后症状无明显缓解。1周前上述症状加重，便血次数增多，每日约2-3次，量约50-100ml，伴轻度腹胀，遂至我院就诊。门诊查肠镜示：乙状结肠距肛门25-处见一约3.0-×2.5-溃疡型肿物，活检病理示：（乙状结肠）腺癌。为进一步治疗收入我科。（三）体格检查入院时体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高172-，体重65kg，BMI21.8kg/m²。神志清楚，精神尚可，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊未闻及异常。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，左下腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。肛门指检：距肛门7-以内未触及明显肿物，指套退出无染血。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白105g/L，红细胞压积32%，血小板计数230×10⁹/L；血生化：白蛋白32g/L，总蛋白65g/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，电解质（K⁺、Na⁺、Cl⁻）均在正常范围；肿瘤标志物：CEA15.6ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），CA19-935U/ml（正常参考值0-37U/ml）。2.影像学检查：腹部CT示：乙状结肠肠壁增厚，管腔狭窄，增强扫描可见强化，周围脂肪间隙模糊，未见明显肿大淋巴结及远处转移灶；胸部X线片示：双肺纹理清晰，未见明显异常结节及实变影；心电图示：窦性心律，大致正常心电图。3.其他检查：肠镜检查（2025年3月8日）：乙状结肠距肛门25-处见一溃疡型肿物，边界不清，表面覆污苔，质脆，触之易出血，活检4块送病理检查，病理结果示（乙状结肠）腺癌。（五）手术与术后情况患者入院后完善相关术前检查，排除手术禁忌证，于2025年3月15日在全麻下行“腹腔镜下乙状结肠癌根治术+降结肠双腔造口术”。手术过程顺利，术中出血约150ml，未输血，手术时间约210分钟。术后安返病房，带回胃肠减压管、腹腔引流管各1根，造口袋接降结肠造口。术后给予禁食水、胃肠减压、抗感染（头孢曲松钠2.0givgttqd）、抑酸（泮托拉唑40mgivgttqd）、营养支持（复方氨基酸250mlivgttqd、脂肪乳250mlivgttqd）、补液等治疗。术后第1天：患者神志清楚，精神萎靡，诉切口疼痛，VAS评分6分。体温37.8℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压140/88mmHg。胃肠减压管引流出淡黄色胃液约200ml，腹腔引流管引流出淡红色液体约50ml。造口黏膜呈粉红色，水肿明显，直径约3-，造口周围皮肤完整，造口袋内可见少量墨绿色稀便。血常规：白细胞计数10.2×10⁹/L，中性粒细胞比例75%，血红蛋白95g/L。术后第3天：患者精神状态较前好转，切口疼痛减轻，VAS评分3分。体温37.2℃，脉搏85次/分，呼吸19次/分，血压130/80mmHg。胃肠减压管已拔除，开始进少量流质饮食。腹腔引流管引流出淡红色液体约20ml。造口黏膜仍水肿，直径约2.8-，造口周围皮肤出现红肿、糜烂，范围约2-×3-，患者诉造口周围皮肤瘙痒、疼痛。查白蛋白30g/L，血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例68%。术后第5天：患者进食半流质饮食，无腹痛、腹胀。腹腔引流管引流量少于10ml，予以拔除。造口黏膜水肿较前减轻，直径约2.5-，造口周围皮肤红肿、糜烂范围缩小至1-×1.5-，但出现造口排便困难，每次排便需用力，粪便呈条状，较硬。查腹平片示：肠道内可见少量积气，未见明显液平。（六）护理评估1.生理功能评估：患者术后第5天，生命体征平稳，营养状况欠佳（白蛋白30g/L），存在造口周围皮肤损伤（红肿、糜烂）及造口狭窄（排便困难）等并发症。疼痛评分3分，睡眠质量一般，每日睡眠时间约5-6小时。排便模式改变，需依赖造口排便，目前排便困难。2.心理社会评估：患者及家属对肠造口接受程度较低，患者出现焦虑、抑郁情绪，担心造口影响日常生活及外观，不愿与他人交流。家属对造口护理知识缺乏，存在担忧和无助感。患者家庭支持系统良好，家属愿意积极配合护理工作。3.自理能力评估：患者术后体力逐渐恢复，可在床上自主活动及坐起，但造口护理仍需家属协助，自理能力评分为60分（中度依赖）。二、护理计划与目标（一）总体目标通过实施全面、系统的护理干预，有效控制患者肠造口并发症，促进造口周围皮肤愈合，改善造口排便功能；提高患者及家属对肠造口的认知和护理能力，缓解患者焦虑、抑郁情绪；促进患者术后康复，提高其生活质量，最终使患者顺利出院并能适应带造口的生活。（二）具体目标1.造口周围皮肤损伤：术后10天内造口周围皮肤红肿、糜烂完全愈合，皮肤完整性恢复，患者瘙痒、疼痛症状消失。2.造口狭窄：术后14天内造口排便困难症状缓解，粪便性状恢复正常，造口直径维持在2.5-3-，无明显狭窄。3.营养状况：术后2周内白蛋白水平提升至35g/L以上，血红蛋白水平提升至110g/L以上，患者营养状况得到改善。4.心理状态：术后2周内患者焦虑、抑郁情绪明显缓解，焦虑自评x（SAS）评分降至50分以下，抑郁自评x（SDS）评分降至53分以下，能主动与医护人员及家属交流造口相关问题。5.自我护理能力：出院前患者及家属能独立完成造口护理操作，包括造口袋的更换、造口清洁、皮肤护理等，掌握造口并发症的观察及初步处理方法。三、护理过程与干预措施（一）造口周围皮肤损伤的护理1.皮肤评估与清洁：每日评估造口周围皮肤情况，记录红肿、糜烂的范围及程度。每次排便后或造口袋满1/3时及时更换造口袋，更换前用温水轻柔清洁造口周围皮肤，避免使用肥皂、酒精等刺激性清洁剂。清洁时用无菌纱布或柔软的毛巾轻轻蘸干，避免摩擦皮肤，防止皮肤进一步损伤。2.皮肤保护与敷料选择：根据造口周围皮肤损伤情况，选用合适的皮肤保护剂及敷料。对于红肿、糜烂的皮肤，先涂抹皮肤保护粉（氧化锌粉），待其干燥后再涂抹皮肤保护膜，形成一层保护膜，减少粪便及分泌物对皮肤的刺激。然后使用水胶体敷料覆盖损伤区域，水胶体敷料具有吸收渗液、保持皮肤湿润、促进肉芽组织生长的作用，能加速皮肤愈合。更换敷料时动作轻柔，避免撕扯皮肤。3.造口袋的选择与佩戴：根据造口的大小、形状及患者的活动情况，选择合适的造口袋。患者造口直径约2.5-，选用一件式透明造口袋，便于观察造口情况。佩戴造口袋时，确保造口底盘与造口周围皮肤紧密贴合，底盘裁剪尺寸比造口直径大1-2mm，避免过紧压迫造口或过松导致粪便渗漏。佩戴后检查造口袋是否牢固，有无渗漏迹象。4.体位护理与渗漏预防：指导患者采取舒适的体位，避免长时间压迫造口周围皮肤。告知患者在排便时尽量采取坐位或半坐卧位，利于粪便排出，减少粪便对皮肤的污染。如出现造口袋渗漏，应立即更换，并用温水清洁皮肤，重新涂抹皮肤保护剂及敷料，防止皮肤损伤加重。5.营养支持与皮肤修复：患者白蛋白水平较低，影响皮肤的修复与愈合。遵医嘱给予静脉营养支持，输注白蛋白10givgttqd，连续输注5天。同时指导患者进食高蛋白、高维生素的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等，促进皮肤组织的修复。术后第7天复查白蛋白升至33g/L，造口周围皮肤红肿、糜烂范围缩小至0.5-×0.8-；术后第10天复查白蛋白升至35g/L，造口周围皮肤红肿、糜烂完全愈合，皮肤完整性恢复，患者瘙痒、疼痛症状消失。（二）造口狭窄的护理1.病情观察与评估：密切观察患者造口排便情况，包括排便频率、粪便性状、排便难易程度等。每日评估造口直径，使用造口测量尺测量造口的最大直径和最小直径，记录测量结果。如患者出现排便困难加重、粪便变细、腹胀、腹痛等症状，及时报告医生处理。2.造口扩张护理：遵医嘱从术后第6天开始进行造口扩张。扩张前向患者及家属解释造口扩张的目的、方法及注意事项，缓解患者的紧张情绪。操作者戴无菌手套，用食指蘸取无菌石蜡油，轻轻插入造口内，插入深度约3-4-，停留5-10分钟，每日扩张1-2次。扩张时动作轻柔，避免用力过猛，防止损伤造口黏膜。扩张过程中密切观察患者有无疼痛、出血等不适，如有异常立即停止扩张并报告医生。3.饮食指导与排便调节：指导患者调整饮食结构，增加膳食纤维的摄入，如粗粮、芹菜、菠菜、香蕉等，促进肠道蠕动，软化粪便。同时保证充足的水分摄入，每日饮水量约1500-2000ml，避免粪便干结。告知患者避免食用辛辣、刺激性食物及产气食物，如辣椒、洋葱、豆类等，防止刺激肠道或引起腹胀。术后第8天患者排便困难症状较前缓解，粪便呈软条状；术后第14天造口排便顺畅，粪便性状正常，造口直径约2.8-，无明显狭窄。4.腹部按摩与活动指导：指导患者进行腹部按摩，每日早晚各1次，每次15-20分钟。按摩时以肚脐为中心，顺时针方向轻柔按摩腹部，促进肠道蠕动。鼓励患者适当增加活动量，术后第6天开始下床活动，从床边站立、缓慢行走逐渐增加活动时间和活动量，每日活动时间约30-60分钟，避免剧烈运动。适当的活动能促进肠道蠕动，改善排便功能。（三）营养支持护理1.饮食过渡与指导：根据患者术后胃肠功能恢复情况，逐步进行饮食过渡。术后第3天拔除胃肠减压管后，开始进少量流质饮食，如米汤、稀藕粉等，每次50-100ml，每日4-6次。观察患者有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等不适，如无异常，术后第5天过渡至半流质饮食，如小米粥、鸡蛋羹、烂面条等。术后第7天过渡至软食，术后2周逐渐恢复普通饮食。指导患者少食多餐，细嚼慢咽，避免暴饮暴食。2.营养物质补充：患者术后白蛋白及血红蛋白水平较低，除静脉输注白蛋白外，指导患者进食富含优质蛋白质的食物，如鱼、虾、瘦肉、鸡蛋、牛奶、豆制品等，每日蛋白质摄入量约1.2-1.5g/kg。同时增加富含铁元素的食物，如动物肝脏、动物血、菠菜等，促进血红蛋白的合成。鼓励患者进食富含维生素的新鲜蔬菜和水果，如橙子、苹果、西兰花等，补充维生素，促进机体恢复。3.营养状况监测：定期监测患者的血常规、血生化指标，评估营养状况的改善情况。术后第7天复查血常规：血红蛋白100g/L，白蛋白33g/L；术后第14天复查血常规：血红蛋白115g/L，白蛋白36g/L；术后2周患者营养状况明显改善，体重较术后第1天增加2kg。（四）心理护理干预1.心理评估与沟通：采用焦虑自评x（SAS）和抑郁自评x（SDS）对患者术后第3天的心理状态进行评估，SAS评分65分，SDS评分62分，提示患者存在中度焦虑和抑郁情绪。医护人员每日与患者进行沟通交流，耐心倾听患者的内心感受，了解其焦虑、抑郁的原因，给予心理支持和安慰。向患者解释肠造口的必要性和暂时性（如为预防性造口，后期可回纳），介绍造口护理的成功案例，增强患者的信心。2.家属支持与参与：鼓励家属积极参与患者的护理过程，给予患者情感上的支持和生活上的照顾。向家属讲解造口护理知识和技巧，提高家属的护理能力，让患者感受到家庭的温暖和关爱。组织家属与其他造口患者家属交流经验，缓解家属的担忧和无助感。3.造口知识宣教与技能培训：向患者及家属系统讲解肠造口的相关知识，包括造口的护理方法、并发症的预防及处理、造口用品的选择与使用等。通过实物演示、视频教学、手把手指导等方式，对患者及家属进行造口护理技能培训，让其掌握造口清洁、造口袋更换、皮肤护理等操作。患者及家属在医护人员的指导下反复练习，直至能独立完成操作。4.社会支持与心理疏导：联系医院的造口联谊会，邀请患者参加造口患者互助活动，让患者与其他造口患者交流经验，分享感受，减少孤独感和自卑感。必要时请心理医生为患者进行专业的心理疏导，帮助患者调整心态，积极面对疾病和造口。术后第14天再次评估患者心理状态，SAS评分45分，SDS评分48分，患者焦虑、抑郁情绪明显缓解，能主动与医护人员及家属交流造口相关问题。（五）病情观察与基础护理1.生命体征监测：术后每日监测患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，每4小时1次，直至生命体征平稳。密切观察患者有无发热、寒战等感染迹象，如体温超过38.5℃，及时报告医生，遵医嘱给予物理降温或药物降温。2.切口护理：观察手术切口有无渗血、渗液，保持切口敷料清洁干燥。每日更换切口敷料，更换时严格执行无菌操作，防止切口感染。如切口出现红肿、疼痛、渗液等感染迹象，及时报告医生处理。术后第7天切口拆线，切口愈合良好，无感染迹象。3.引流管护理：术后妥善固定胃肠减压管、腹腔引流管，保持引流管通畅，避免打折、受压、脱落。每日观察引流液的颜色、性质、量，并做好记录。胃肠减压管待患者胃肠功能恢复、肛门排气后拔除；腹腔引流管待引流量少于10ml/d时拔除。拔管后观察患者有无腹痛、腹胀等不适。4.疼痛护理：评估患者术后疼痛情况，采用VAS评分法记录疼痛评分。对于疼痛明显的患者，遵医嘱给予止痛药物，如盐酸曲马多缓释片50mgpoq12h。同时采取非药物止痛措施，如听音乐、分散注意力等，缓解患者疼痛。术后第3天患者疼痛评分降至3分，术后第7天疼痛基本消失。5.睡眠护理：为患者创造安静、舒适的睡眠环境，保持病房温度适宜、光线柔和。指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品。对于睡眠质量差的患者，遵医嘱给予助眠药物，如艾司唑仑1mgpoqn。术后第10天患者睡眠质量明显改善，每日睡眠时间约7-8小时。（六）出院指导与随访计划1.造口护理指导：告知患者及家属出院后继续做好造口护理，保持造口周围皮肤清洁干燥，定期更换造口袋。指导患者观察造口情况，如造口出现红肿、出血、狭窄、脱垂等异常，及时就医。告知患者造口扩张需坚持至术后3-6个月，每日1次，每次5-10分钟，动作轻柔。2.饮食指导：指导患者出院后保持均衡饮食，多吃富含蛋白质、维生素、膳食纤维的食物，避免食用辛辣、刺激性食物及产气食物。保证充足的水分摄入，每日饮水量约1500-2000ml，防止粪便干结。3.活动指导：鼓励患者出院后适当增加活动量，如散步、太极拳等，避免剧烈运动和重体力劳动。术后3个月内避免久坐、久站，防止造口脱垂。4.心理调适指导：告知患者保持积极乐观的心态，正确面对造口，逐渐适应带造口的生活。鼓励患者参与社交活动，如造口联谊会等，增强自信心。5.随访计划：告知患者出院后定期复查，术后1个月、3个月、6个月、1年各复查1次，复查项目包括血常规、血生化、肿瘤标志物、腹部CT、肠镜等。如有不适，及时就诊。留下科室联系电化，方便患者及家属咨询。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.并发症护理及时有效：针对患者术后出现的造口周围皮肤损伤和造口狭窄并发症，护理团队制定了个性化的护理方案，采取了皮肤保护、造口扩张、饮食指导等综合护理措施，使患者的并发症在短期内得到有效控制和治愈。如造口周围皮肤损伤在术后10天完全愈合，造口狭窄在术后14天缓解，体现了护理措施的针对性和有效性。2.营养支持与心理护理相结合：在护理过程中，不仅重视患者的生理护理，还关注患者的心理状态和营养状况。通过静脉营养支持和饮食指导，改善了患者的营养状况，为并发症的愈合和机体的恢复提供了保障；通过心理评估、沟通交流、家属支持等心理护理干预，缓解了患者的焦虑、抑郁情绪，提高了患者的治疗依从性。3.健康宣教与技能培训到位：采用多种方式对患者及家属进行造口护理知识宣教和技能培训，如实物演示、视频教学、手把手指导等，使患者及家属在出院前能独立完成造口护理操作，掌握了并发症的观察及初步处理方法，为患者出院后的自我护理奠定了基础。（二）护理不足1.造口护理评估不够细致：术后早期对造口周围皮肤的评估不够及时和细致，在患者术后第3天出现造口周围皮肤红肿、糜烂时才引起重视，未能在并发症出现早期及时干预，导致皮肤