医疗机构感染控制程序指南

医疗机构感染控制程序指南医疗服务的本质是守护健康，而感染控制则是保障医疗安全的“隐形防线”。有效的感染控制程序不仅能降低患者院内感染风险、改善预后，更能维护医疗机构的运营秩序与社会公信力。本指南立足临床实践，从组织管理、风险防控到质量改进，系统梳理感染控制的核心环节与实操要点，为医疗机构提供可落地的行动框架。一、感染控制的组织管理体系（一）管理架构与职责分工医疗机构应建立“院感委员会—感控科—科室感控小组”三级管理架构。院感委员会由院领导、临床科室、护理、检验、后勤等部门负责人组成，负责统筹感染控制战略规划；感控科承担日常管理、技术指导与质量监督；科室感控小组由科主任、护士长及感控专员组成，落实本科室的感控措施。各层级需明确职责，如感控科需定期开展全院风险巡查，科室小组需每日督导手卫生依从性。（二）制度与流程建设1.核心制度：制定《医院感染防控制度》《手卫生管理制度》《消毒隔离制度》《医疗废物管理制度》等，明确操作规范与违规处置流程。例如，手卫生制度需细化“两前三后”（接触患者前、清洁/无菌操作前，接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液体液后）的执行标准。2.应急预案：针对感染暴发、突发公共卫生事件（如新发传染病）制定应急预案，明确报告流程、隔离措施、物资调配等。预案需每年度演练并修订，确保可操作性。二、感染风险评估与分级防控（一）风险评估机制医疗机构应建立“日常监测+专项评估”的风险评估体系：日常监测：通过电子病历系统、实验室数据抓取感染病例，结合手卫生监测、环境采样等数据，识别潜在风险点。专项评估：针对新建科室、新技术开展（如器官移植）、突发疫情等场景，组织多学科团队（感控、临床、微生物学）开展风险评估，形成评估报告与防控建议。（二）风险分级与应对策略根据风险程度将科室/操作分为“高、中、低”三级：高风险（如ICU、血透室、手术室）：加强环境消毒频次（如ICU物体表面每日消毒2次）、增加耐药菌筛查频率、实施接触隔离措施。中风险（如普通病房、门诊）：强化手卫生督导、规范消毒技术操作。低风险（如行政区域）：定期环境清洁、开展感控知识宣传。三、标准预防：感染控制的基石（一）手卫生管理手卫生是预防感染最经济有效的措施，需落实“五时刻”（接触患者前、操作前、接触患者后、接触体液后、接触环境后）。医疗机构应：在诊疗区域合理配置速干手消毒剂、洗手池（配备非手触式水龙头、洗手液、干手设施）。每月开展手卫生依从性监测，针对不达标科室进行现场督导，通过“情景模拟+案例分析”培训强化意识。（二）个人防护装备（PPE）的规范使用根据暴露风险选择合适的PPE：接触血液体液时戴手套；可能产生气溶胶的操作（如吸痰、气管插管）需戴医用防护口罩、护目镜/面屏、隔离衣；护理多重耐药菌感染患者时穿隔离衣、戴手套。需定期培训PPE穿脱流程，避免“污染面接触清洁区域”，脱卸后立即手卫生。（三）清洁、消毒与灭菌管理1.清洁：诊疗区域每日至少清洁1次，污染后立即清洁消毒；清洁工具分区使用（如病房、走廊、卫生间工具专用），避免交叉污染。2.消毒：环境表面首选含氯消毒剂（浓度根据污染程度调整，如血渍污染用1000mg/L，普通污染用500mg/L）；医疗器械根据风险等级选择灭菌（如手术器械）或高水平消毒（如呼吸机管路）。3.灭菌：灭菌设备（如压力蒸汽灭菌器）需每日空载监测、每周生物监测，确保灭菌效果。（四）医疗废物与锐器管理医疗废物严格分类：感染性废物（如污染敷料）、损伤性废物（如针头）、病理性废物（如手术切除组织）等，分别装入对应颜色的专用包装袋，日产日清。锐器使用后立即放入防刺穿的锐器盒，满3/4时封闭处置；发生锐器伤时，立即挤血、冲洗、消毒，报告感控科并跟进暴露源检测（如HBV、HIV）。四、重点部门的感染控制要点（一）手术室术前1小时开启层流系统，术中维持正压通气；手术器械严格遵循“清洗—消毒—灭菌”流程，植入物需进行生物监测。接台手术间隔时间≥30分钟，期间对手术间进行清洁消毒，重点擦拭手术床、无影灯手柄等高频接触表面。（二）重症医学科（ICU）患者床头配备速干手消毒剂，实施“一患一巾一消”（每床专用抹布，用后消毒）；呼吸机管路每周更换，冷凝水及时倾倒（避免回流）。对多重耐药菌感染患者实施单间隔离，诊疗操作安排在最后进行，医护人员操作前后严格手卫生。（三）血液透析室患者透析前筛查HBV、HCV、HIV，阳性患者专区透析、专用设备；透析机每次使用后进行消毒，每日终末消毒后监测消毒剂浓度。透析器复用需严格评估（如可复用透析器需符合质控标准），复用操作在专用区域进行，避免交叉污染。（四）内镜中心内镜清洗消毒严格遵循“预处理—酶洗—漂洗—消毒—终末漂洗—干燥”流程，每例操作后更换酶洗液、冲洗水；消毒后的内镜需进行细菌培养（每月≥1次），确保无致病菌生长。无痛内镜诊疗需加强呼吸道感染防控，患者术前评估呼吸道风险，术中监测血氧与呼吸状态。（五）口腔科诊疗过程中产生气溶胶的操作（如超声洁牙、高速手机备牙）需使用气溶胶抽吸装置，操作前后对诊疗区域进行终末消毒（含氯消毒剂擦拭）。牙科手机、车针等器械一人一用一灭菌，灭菌前彻底清洗，灭菌后干燥保存。五、感染监测与应急处置（一）感染监测体系1.病例监测：通过医院感染实时监控系统，对发热、手术部位感染、导管相关感染等病例进行主动监测，及时发现聚集性病例。2.环境监测：每月对重点部门（如手术室、ICU）的空气、物表、医务人员手进行采样，监测菌落总数；每季度开展消毒灭菌效果监测（如灭菌包生物监测）。3.耐药菌监测：与微生物实验室协作，定期发布耐药菌监测报告，指导临床抗菌药物使用与感染防控。（二）应急处置流程感染暴发报告：发现3例及以上同源感染病例（如同一科室短期内发生多例MRSA感染），立即启动暴发预案，2小时内报告属地卫生行政部门。应急响应：隔离感染患者，暂停相关诊疗操作（如手术），开展环境终末消毒；组织专家调查感染源、传播途径，制定针对性防控措施（如调整消毒方案、更换医疗器械）。物资储备：建立感控应急物资库，储备足量的防护用品、消毒剂、检测试剂等，定期盘点更新，确保应急时“拿得出、用得上”。六、培训与考核：提升全员感控能力（一）分层培训体系新员工：岗前培训需包含感控基础知识（如手卫生、消毒技术）、职业暴露防护，考核合格后方可上岗。医务人员：定期开展专项培训（如“多重耐药菌防控”“内镜消毒新规范”），采用“线上学习+线下实操”结合的方式，每年培训时长≥4学时。后勤人员：针对保洁、护工开展清洁消毒流程培训，重点强化医疗废物分类、环境清洁分区管理等内容。（二）考核与反馈每月对科室感控措施落实情况进行考核（如手卫生依从性、消毒记录完整性），结果纳入科室绩效考核。对考核不达标的个人/科室，感控科需现场督导，分析原因并制定改进计划，跟踪整改效果直至达标。七、质量持续改进：PDCA循环的实践医疗机构应建立“监测—分析—改进—评价”的闭环管理机制：1.数据收集与分析：感控科每月汇总监测数据（如感染率、手卫生依从性、消毒效果），运用柏拉图、鱼骨图等工具分析问题根源（如手卫生不达标可能因设施不足、意识薄弱等）。2.根因分析与措施优化：针对主要问题开展根因分析，制定针对性改进措施（如增设手消剂、开展情景模拟培训）。3.效果评价与循环：实施改进措施后，通过对比监测数据评估效果，若未达预期则重新分析原因，进入下一轮PDCA循环。例如，某医院通过监测发现手术部位感染率偏高，经分析是“术前备皮方式不当（剃毛导致皮肤损伤）”，遂优化备皮流程（改为剪毛或不备皮），3个月后手术部位