肾脏病领域进展培训资料

肾脏病领域值得关注的现象关注一：糖尿病成为CKD的重要病因NEnglJMed2016，375:905糖尿病和CKD住院患者比例，%（对应区块图）糖尿病肾病或肾小球肾炎导致的CKD住院患者比例，%（对应线条图）糖尿病导致的CKD肾小球肾炎导致的CKD糖尿病慢性肾病（CKD）中国医院质量监测系统，根据病史将CKD分为糖尿病或肾小球肾病相关CKD,分析了3530万三级医院患者（2010~2015年就诊）CKD病因变化趋势关注二：CKD早期的预期寿命高于DKD早期KidneyInt.2017Jun1.pii:S0085-2538(17)30095-9.本研究纳入51.27万例受试者，27,455

例为糖尿病患者，其中1/3为早期肾脏病。另外，50,977例为不合并糖尿病的早期CKD患者，434,268例既无糖尿病也无肾脏病患者的预期寿命减少（年）患者的预期寿命（年）深入分析：早期DKD伴有蛋白尿比例高于早期CKDKidneyInt.2017Jun1.pii:S0085-2538(17)30095-9.关注三：代谢正常的肥胖/超重者发生CKD风险增加AnnInternMed.

2016

Mar1;164(5):305-12.共纳入62249例代谢正常【代谢正常定义为胰岛素抵抗指数（HOMAIR）<2.5，且无代谢综合征组分的任何一项】且基线无CKD或蛋白尿的中青年（平均年龄36.1岁）受试者，并评估各体质指数（BMI）受试者新发CKD风险KangbukSamsungHealthStudy关注四：我国近10年间MN增长与空气污染有关纳入2004~2014年间、我国282个城市的938座医院的71151例经病例确诊的肾小球肾病患者；评价PM2.5变化与肾病的关系JAmSocNephrol27:3739–3746.关注四：我国近10年间MN增长与空气污染有关PM2.5浓度超过70μg/m3的地区，PM2.5每增加10μg/m3，MN患病几率增加14%过去10年MN发病率增加了1倍年PM2.5增幅年膜性肾病发病率增加风险JAmSocNephrol27:3739–3746.纳入2004~2014年间、我国282个城市的938座医院的71151例经病例确诊的肾小球肾病患者；评价PM2.5变化与肾病的关系PM2.5水平膜性肾病风险对数，LogOR关注五:PPI可增加慢性肾病发生风险JAMAInternMed.

2016Feb;176(2):238-46.ARIC研究（社区动脉粥样硬化研究）后续分析入选10482例GFR≥60ml/min·患者，患者自我报告PPI使用情况；分析使用PPI与发生CKD的风险关系使用PPIvs未使用未校正使用PPIvs未使用校正后持续使用PPIvs不使用PPI患者发生CKD的风险增加百分数关注六:CHARLS调查我国超过7成CKD合并高血压Nephrology(Carlton).2015Jul;20(7):474-84.GFR3a期3b期≥4期CKD分期关注七：我国70%以上CKD患者存在夜间高血压JAmHeartAssoc.

2015Jun18;4(6):e002025.中山大学附属第三医院近期开展的一项单中心大样本调查入选我国1282例CKD患者，根据ABPM结果观察日间和夜间血压情况*日间血压时段为早上7点至晚10点；夜间血压时段为晚10点至早7点；血压正常：日间<135/85mmHg;夜间<120/70mmHg单纯日间高血压：日间≥135/85mmHg；夜间<120/70mmHg单纯夜间高血压：日间<135/85mmHg；夜间≥120/70mmHg日间+夜间持续高血压：日间≥135/85mmHg；夜间≥120/70mmHg患者比例夜间血压升高较日间显著增加CKD患者靶器官损害入选我国1282例CKD患者，根据ABPM结果观察日间和夜间血压情况血压正常单纯日间高血压单纯夜间血压增高0左室肥厚肾功能异常102030405060P<0.05P<0.05患者比例，%JAmHeartAssoc.

2015Jun18;4(6):e002025.美国近10年肾脏病相关性死亡率呈下降趋势MCC批号:CO61706908有效期2018-06-26，过期资料，视同作废死亡/1000人·年年USRDS2016美国CKD死亡风险降低析因基础医疗改善，人群普遍寿命增加1初级保健医疗人员的努力（注重危险因素干预）2透析相关感染发生率降低3接受移植治疗的人群增加4/viewarticle/873146关注八:CKD综合管理概念旨在为患者提供最佳预后以肾科为基础，多学科共同参与CKD综合管理(MDC，Multidisciplinarycare)患教护士、营养专家、药剂师等多方面患者指导兼顾药物和心理治疗Nephrology19(2014)699–707.荟萃分析：CKD综合管理较非综合降低全因死亡风险荟萃分析，纳入18项综合管理与非MDC比较的CKD研究，共计8853例CKD3~5期患者，评价MDC对全因死亡等终点的影响MDC更优非MDC更优患者全因死亡风险荟萃分析：CKD综合管理显著降低肾脏替代治疗风险MDC更优非MDC更优EurJInternMed.2015Oct;26(8):640-5.荟萃分析，纳入18项综合管理与非MDC比较的CKD研究，共计8853例CKD3~5期患者，评价MDC对全因死亡等终点的影响关注九:2016年药物治疗研究进展8.S.Vatinian,etal.

PresentatESC2016.Abstract:P1462.9.DiabetesObesMetab.

2017Jun;19(6):791-799.1.ClinJAmSocNephrol2016，11：9826.AnnInternMed2016，164：305.2.NatureReviewsEndocrinology

11,

697–699

(2015)

7.NEnglJMed2016，375：323.5.AmJNephrol.

2016;44(4):316-325.

3.JAMA.2014;312(24):2668-2675.4.AnnInternMed.doi:10.7326/M16-1901注：SHPT-继发性甲状旁腺功能亢进贫血治疗新药roxadustat临床2b期:

有效降低铁调素，纠正贫血，耐受性良好ClinJAmSocNephrol2016，11：982145例非透析CKD患者，血红蛋白≤10.5g/dl，随机分为6个队列，使用不同的脯氨酰羟化酶抑制剂剂量和服用频率；治疗期间不允许使用铁剂，主要终点为治疗16周时血红单较基线增加≥1g/dl。血红蛋白均值，g/dL治疗时长，周二甲双胍对轻中度CKD患者带来获益NatureReviewsEndocrinology

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(2015)

JAMA.2014;312(24):2668-2675.二甲双胍能够降低轻中度CKD患者的全因死亡率二甲双胍并不增加轻中度CKD患者乳酸性酸中毒的风险FDA、EMA和欧盟于2016年相继扩大二甲双胍适应证，宣布其可安全用于轻、中度肾功能损伤患者2017年二甲双胍新进展：

显著降低严重CKD、CHF患者全因死亡风险AnnInternMed.doi:10.7326/M16-190122%22%根据发表于《内科学年鉴》上的一项系统回顾，对于以前禁用二甲双胍的2型糖尿病患者，二甲双胍治疗与临床结局改善相关。95%CI：0.63-0.9695%CI：0.71-0.87目前对二甲双胍的用药建议（1）服用二甲双胍前应检测患者估计肾小球滤过率（eGFR）；（2）eGFR<30ml/minute/1.73m2，禁止使用二甲双胍；（3）eGFR30-45ml/minute/1.73m2者避免使用二甲双胍；（4）服用二甲双胍者，至少每年检测一次eGFR。肾损害风险增加者应增加检测次数；（5）服用二甲双胍后eGFR低于45ml/min者，应评估继续治疗的好处和风险。eGFR低

于30ml/min者应停药；（6）eGFR30-60ml/minute/1.73m2，有肝病史，酒精中毒史，或心脏衰竭史，需进行

碘造影者或动脉碘化造影者应停止服用二甲双胍。造影后应重新评估48小时eGFR。

肾功能稳定后再开始服用二甲双胍。/viewarticle/861708/Drugs/DrugSafety/ucm493244.htm3期临床研究：Calcifediol治疗

可有效纠正维生素D不足，降低血清甲状旁腺激素AmJNephrol.

2016;44(4):316-325.

维生素D不足得到纠正者比例患者血清甲状旁腺激素降低CSPPT肾脏亚研究：补充叶酸可降低CKD进展风险

AnnInternMed2016，164：305纳入15104例GFR≥30ml/min·1.73m2的患者，随即予以10mgACEi+0.8mg叶酸或单独ACEi治疗；其中包括1671例CKD患者；随访4.4年，主要终点为CKD进展（GFR降低≥30%）和ESRD。CKD亚组患者事件风险降低*P=0.03P=0.03P=0.02NEnglJMed2016，375：323.EMPAREGOUTCOME：SLGT2抑制剂可延缓2型DKD进展累积肾病恶化发生率，%随访，月SLGT2抑制剂安慰剂安慰剂研究纳入7020例2型糖尿病心血管事件高危患者，在标准治疗基础上1：1：1随机接受SGLT2抑制剂恩格列净10mg，恩格列净25mg，安慰剂。平均随访3.1年。主要终点为首次发生心血管死亡、非致死性心梗和非致死性卒中所组成的复合终点。注：SGLT2inhibitors，钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂，简称SGLT2抑制剂SGLT-2抑制剂：抑制肾脏RAS可能是受益原因PLoSOne.2016Nov1;11(11):e0165703.108.1±38.81.6±1.022.7±61.53.2±1.7对OLETF(OtsukaLong-EvansTokushimaFatty)大鼠使用SGLT-2抑制剂(n=10)或α糖苷酶抑制剂(n=10)，另有10只接受生理盐水，对照组为LT(Long-EvansTokushimaOtsuka)大鼠，共12周。观察血糖、尿蛋白、血肌酐、RAS活性等P<0.05P<0.05P<0.05尿血管紧张素II水平（pg/ml）ESC2016:缬沙坦改善DKD优于氯沙坦和替米沙坦研究纳入60例54-63岁有轻度高血压，2型糖尿病且服用降糖药治疗的患者，随机分为到氯沙坦组(50mg/d)，或替米沙坦组(40mg/d)，或缬沙坦组(80mg/d)，进行12个月治疗。登记所有患者在基线时的左室舒张功能障碍和肾功能下降水平S.Vatinian,etal.

PresentatESC2016.Abstract:P1462替米沙坦氯沙坦组缬沙坦组血清肌酐水平值(mg/mmol/l)****替米沙坦氯沙坦组缬沙坦组肌酐清除率(mg/min)****注：缬沙坦在中国的批准适应为轻、中度原发性高血压2017年1月：NAVIGATOR肾病研究结果发表2017年1月17日NAVIGATOR研究肾病在线发表于《DiabetesObesMetab》杂志NEnglJMed2010;362:1477-1490.DiabetesObesMetab.

2017Jun;19(6):791-799.2010年4月22日，NAVIGATOR糖尿病风险研究在线发表于NEJM杂志平均5年的随访，接受缬沙坦治疗的IGT人群新发糖尿病风险显著降低14%2017NAVIGATOR：缬沙坦显著降低微量白蛋白

尿发生风险32%DiabetesObesMetab.

2017Jun;19(6):791-799.注：缬沙坦在中国的批准适应为轻、中度原发性高血压患者进展为微量白蛋白尿的比例（%）32%HR0.68,95%CI0.57–0.80P<0.0001缬沙坦80-160mg较基线显著降低微量白蛋白尿患者UAER缬沙坦320mg较基线显著降低蛋白尿患者UAER降低微量白蛋白尿降低大量白蛋白尿44%*51%***与氨氯地平相比p<0.001**与缬沙坦160mg治疗4周时相比P<0.001VibertiG,etal.Circulation.2002;106(6):672-8.HollenbergNK,etal.JHypertens2007;25:19216.既往研究：缬沙坦可降低微量白蛋白尿和大量白蛋白尿1.DzauV.JHypertensSuppl.2005;23(1):S9-17.2.DzauV,etal.Circulation2006;114:2850-70.3.LocatelliF,etal.CurrMedResOpin2009;25(12):2933-49.缬沙坦：全程干预蛋白尿，更多保护肾脏危险因素糖尿病高血压内皮功能障碍/炎症微量白蛋白尿大量蛋白尿肾病性蛋白尿终末期肾病HKVINKVTJAmSocNephrol.

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May;27(5):1278-87.病理类型特征疾病病理改变模式：局灶或弥漫性免疫复合物相关性肾小球肾炎IgA肾病，IgA血管炎，狼疮肾炎，感染相关性肾小球肾炎，纤维性肾小球性肾炎合并多克隆Ig管型肾小球膜，内毛细血管，渗出性，膜增生性，坏死性，新月体，硬化或多发寡免疫复合物性肾小球肾炎MPO-ANCA肾炎，蛋白酶3-ANCA肾炎，ANCA阴性肾炎坏死，新月，硬化，或多发抗肾小球基膜肾炎抗GBM肾炎坏死，新月，硬化，或混合单克隆免疫球蛋白相关性肾小球肾炎IgA肾病，IgA血管炎，狼疮肾炎，感染相关性肾小球肾炎，纤维性肾小球性肾炎合并多克隆Ig管型肾小球膜，内毛细血管，渗出性，膜增生性，坏死性，新月体，硬化或多发免疫复合物相关性肾小球肾炎C3肾病，致密物沉积病肾小球膜，内毛细血管，渗出性，膜增生性，坏死性，新月体，硬化或多发关注十:2016梅奥诊所肾小球肾炎病理分类诊断及报告共识：分为5类关注十一:2016年ADQI发表CRRT患者选择和时机专家共识BloodPurif.

2016;42(3):224-37.Part1：关于何时开始RRT的推荐共识1.1: 当代谢和液体管理需求超出肾脏能力，就需要考虑急性RRT共识1.2: 肾脏功能的需求由非肾性合并症，急病的危重程度和溶质和液体负荷所决定共识1.3: 总体肾功能由一系列不同的方法来评估，肾功能变化和受损持续时间可用肾脏损伤的标志物来预测共识1.4: 肾脏功能的“需求–能力”失衡是动态变化，应当定期评估共识1.5: 对于需要多种器官支持的病人，RRT的开始和结束时机应当和其他治疗合并考虑共识1.6: 一旦决定启动RRT,就需要立刻实施，通常在3小时内BloodPurif.

2016;42(3):224-37.CRRT迈向精准时代Part2~3：特定病人最合适治疗方式&与其他体外治疗模式整合共识2.1:RRT模式的选择取决于技术应用能力/可及性，结合病人的现实需要和内在风险共识2.2:当病人不能耐受液体平衡和代谢物波动时，需要CRRT.只有当必须移动治疗时，且液体和代谢物波动能够耐受时才考虑间断和延长的间断RRT共识2.3:技术可及性由当地规范和资源决定，包括人员，培训/经验和实验室条件以及费用问题，技术可行性的选择应当综合上述因素共识3.1:当需要其它体外治疗时，需要考虑CRRT,且首选整合系统而非平行系统这些所有用于生命支持ECLS的体外支持治疗包括：呼吸支持：VA和VV形式的ECMO,ECCO2R心脏支持：LVADs肝脏支持：ELADs和MARS等治疗性血浆分离/置换：TPE等BloodPurif.

2016;42(3):224-37.Part4~5:何时考虑模式转换&何时撤离RRT？共识4.1:当“需求-能力”失衡或治疗首要目的已经改变，且替代模式更具优势时，才考虑模式转换,已无需再考虑任何AKI的最佳PIRRT方法的研究。共识5.1:如果肾脏功能已经恢复到足以降低需求-能力失衡（当前和预期）达到预期水平或者总体治疗目标已经改变时，可以考虑撤离共识5.2:为了解持续的肾功能恢复情况，建议在RRT期间监测尿量肌酐共识5.3:对需要多种器官支持治疗的病人，撤离RRT需与其他治疗合并考虑BloodPurif.

2016;42(3):224-37.主要推荐：腹膜透析治疗患者应至少每年监测1次腹膜炎发生率，推荐在腹透管置入前全身预防性使用抗生素（1A）；推荐在连续性可动式腹膜透析（CAPD）中使用带有“灌注前冲洗”理念的连接系统（1A）；推荐每日在导管出口处局部使用抗生素乳膏或软膏预防腹膜炎（1B），除非出现全身败血症特征，否则应首先考虑腹腔使用抗生素（1B）。PeritDialInt2016