中西医结合治疗强脊炎3例临床疗效体会

中西医结合治疗强脊炎3例临床疗效体会摘要：强直性脊柱炎（ankylosingspondylitis,AS）是一种好发于青少年的自身免疫性疾病，中医称其为“大偻”，属于风湿病的范畴。本文主要讨论运用非甾体类抗炎药（依托考昔片）、控制疾病抗风湿药（柳氮磺吡啶肠溶片）及钙剂（碳酸钙D3颗粒）的西医治疗基础上结合中医辨证论治，选用中药配方颗粒的方法，治疗3例AS患者，观察运用中西医结合的治疗方式治疗AS的疗效体会。关键词：强脊炎；中西医结合；疗效体会AS是一种古老的疾病，早在古埃及即有对本病的描述，中医“大偻”这一病名即源于《内经》。AS起病缓慢，病程反复，病势缠绵，不仅严重影响患者的生活质量，也对其身心造成极大的痛苦。西医治疗AS主要采用非甾体类抗炎药、控制疾病抗风湿药、及生物制剂等，最大程度的减轻患者的痛苦，但有些药物长期应用会引起严重的不良反应；而中医治疗AS以祛邪、通痹、补益为原则，有大量验方，主要选用的药物为引经药、动物虫类药等，有透络搜风、祛湿除痹、补益肝肾之功，虽然起效较缓慢但有赖于长足使用，二者加以结合，在病变发展的不同阶段给予不同程度的应用，往往收到良好的治疗效果。现举3例临床运用中西医结合治疗AS的相关病例资料。1、病例资料病例1患者张某，男，41岁，主诉“间断腰骶部疼痛20余年，加重1月”。患者自诉20年前无明显原因出现腰骶部困痛不适，活动受限，尤以早晨起床疼痛明显，无虹膜睫状体炎，无尿频、尿急、尿痛，无反复腹泻，无关节炎，无全身鱼鳞样皮屑。2002年明确诊断为强直性脊柱炎，疼痛加重时长期口服抗炎止痛药（药名，具体不详）及私人诊所服用中药汤剂，逐渐出现脊柱驼背畸形，弯腰活动受限，入院前1月因无明显诱因出现上述症状加重伴活动受限就诊我科，门诊以“强直性脊柱炎”收住入院。入院症见：神清，精神欠佳，颈肩、腰背部、腰骶部僵痛，活动明显受限，胃脘部时有不适，伴反酸，饮食可，夜寐欠安，二便调，舌淡，苔白，脉沉。心、肺、腹未见明显异常。辅助检查：红细胞沉降率：29mm/h，CRP：89mg/L，类风湿因子（-）；HLA-B27（-）；骶髂关节CT示：双侧髂关节面模糊，关节间隙变窄，并见部分融合。根据患者病史、症状、体征及辅助检查，西医诊断：强直性脊柱炎；中医诊断：痹病（寒湿阻络证）。嘱患者加强保暖，调畅情志，适当功能锻炼；西医以抗炎止痛、增强免疫力、补钙为主，给予：依托考昔片120mg口服，一日一次，碳酸钙D3颗粒1袋口服，每日一次；中药以补益肝肾、祛寒除湿、活血通络为原则，给予：配方颗粒：当归15g熟地黄15g川芎10g党参15g杜仲10g牛膝15g生姜10g茯苓15g防风15g桂枝10g大枣10g黄芪30g桑寄生15g细辛5g炒白术30g续断15g秦艽15g独活15g一日一剂，分两次服，另配合5%葡萄糖注射液250ml+脉络宁注射液2支静脉滴注一日一次。10天后患者疼痛明显缓解，关节活动状态变好，炎性指标正常，嘱患者院外：继续服用口服药及中药方剂，保持良好的生活方式，戒烟戒酒，进行适当的功能锻炼，定期复查肝肾功。病例2患者马某，男，44岁，主诉“腰骶部僵痛不适6年余，加重1月”。患者自诉于6年前无明显诱因出现腰骶部僵痛不适，休息及夜间僵痛明显加重，活动后减轻，无足跟痛，无虹膜睫状体炎，无尿频、尿急、尿痛，无反复的腹泻，无关节炎，无全身的鱼鳞样皮屑，当时症状轻，患者未予重视且未行治疗。此后上述症状反复发作，患者曾两次就诊我科，行相关检查后，诊断为“强直性脊柱炎”，经住院综合治疗后主诉症状缓解；出院后间断服用“依托考昔、柳氮磺吡啶片”治疗；后渐出现驼背、右髋部疼痛，1月前上述症状加重，再次就诊我科，门诊以“强直性脊柱炎”收住入院，入院症见：神清，精神可，腰骶部疼痛不适晨起加重，翻身困难，右髋部疼痛，饮食可，睡眠差，二便调，舌淡，苔白，脉沉，心、肺、腹未见明显异常。辅助检查：红细胞沉降率：55mm/h，类风湿因子（-），血清补体C3、C4升高，HLA-B27（+）；腰骶部CT示：骶髂关节边缘模糊，出现囊样变，略有硬化和微小侵蚀病变，关节腔轻度狭窄。根据患者病史、症状、体征及辅助检查，西医诊断：强直性脊柱炎；中医诊断：痹症（肝肾不足证）。治疗：嘱患者调饮食，防寒保暖，减少活动，西药以抗风湿、对症支持治疗为主，给予：柳氮磺吡啶肠溶片2g口服一日2次，碳酸钙D3颗粒1袋口服，每日一次；中药以补益肝肾、通络止痛为原则，给予：配方颗粒：柴胡15g生姜10g炙甘草10g姜半夏10g大枣10g续断10g红参10g黄芪10g白芍20g牛膝15g黄芩10g枳实10g鸡血藤15g一日一剂，分两次服，另配合5%葡萄糖注射液250ml+脉络宁注射液2支静脉滴注一日一次；5天后患者疼痛明显缓解，关节活动状态变好，调整中药方剂为：桑寄生15g杜仲15g赤石脂10g黄柏10g熟地黄15g续断15g山药15g肉苁蓉10g远志10g牛膝15g山茱萸15g补骨脂10g桔梗10g羌活15g威灵仙15g独活15g。9天后患者各种症状均不同程度好转，复查炎性指标正常，夜间可以正常睡眠，嘱患者院外：继续服用口服药及中药方剂，保持良好的生活习惯，进行适当的功能锻炼，纠正不良生活习惯如坐姿不端、久坐、长期伏案等，定期复查肝肾功。病例3患者汪某，男，39岁，主诉“多关节肿痛20年余，腰背部僵痛10年余，加重2月”。患者于20年前无明显诱因出现左踝关节疼痛、肿胀，活动明显受限，就诊当地医院诊断为急性关节炎，具体治疗不详，住院20余天后病情加重，且逐渐累及左膝、右踝关节，无法行走，转至市医院后，住院期间予醋酸泼尼松片（20mg/次，qd）、钙片口服，配合针灸、烤电，其余治疗不详，约6月余病情好转，后患者病情基本平稳，偶有关节不适。10年前无明显诱因逐渐出现腰背部疼痛，僵硬不适，夜间疼痛明显，活动后减轻，静坐或静卧后加重，呈间断性，伴双髋疼痛，每遇天气变化或受凉则症状加重或诱发，无发热，无皮疹，无足跟痛，无长期慢性腹泻病史，无尿频尿急，未重视，未经系统检查治疗，病情时重时轻，痛甚时自服布洛芬，症状可缓解。约8年前及1年前各发作一次左眼虹膜炎，就诊于眼科医院，局部予以激素治疗（具体不详），症状完全消失。2月余前无明显诱因腰背部疼痛，僵硬不适感较前明显加重，自服消炎利胆片等多种药物，症状无缓解，后就诊我科，完善相关检查后门诊明确诊断，以“强直性脊柱炎”收住入院。入院症见：神志清，精神可，腰背部疼痛，僵硬不适，活动受限，双髋部疼痛，活动受限，四肢关节无肿痛，活动灵活，无虹膜炎，时有反酸，无明显胃胀胃痛，饮食睡眠可，二便调，舌淡，苔白，脉沉。心、肺、腹未见明显异常。辅助检查：红细胞沉降率：47mm/h，CRP：67mg/L，类风湿因子（-），HLA-B27（+）；腰骶部CT示：双骶髂关节间隙变窄，模糊，关节面可见虫蚀样改变。根据患者病史、症状、体征及辅助检查，中医诊断：痹病（寒湿阻络证）。西医诊断：强直性脊柱炎；中医诊断：痹病（寒湿阻络证）。治疗：嘱患者防寒保暖，调畅情志，减少活动，西药以抗炎止痛，对症支持治疗，补钙为主，给予：柳氮磺吡啶肠溶片2g口服一日2次，碳酸钙D3颗粒1袋口服，每日一次；中药以补益肝肾、祛寒除湿、活血通络为原则，给予：配方颗粒：续断15g防风15g黄柏10g山药15g桔梗15g远志10g桂枝10g补骨脂15g槲寄生15g烫狗脊15g威灵仙15g制附子10g盐杜仲15g肉苁蓉15g熟地黄15g一日一剂，分两次服，另配合5%葡萄糖注射液250ml+脉络宁注射液2支静脉滴注一日一次；5天后患者疼痛明显缓解，关节活动状态变好，调整中药方剂为：苏木10g海风藤10g细辛10g桂枝10g炙淫羊藿10g络石藤10g当归10g肉桂6g红花10g鸡血藤10g制川乌10g防己10g仙茅10g路路通10g麻黄6g。9天后患者嘱患者院外：继续服用口服药及中药方剂，保持良好的生活方式，进行适当的功能锻炼，定期复查肝肾功等。2、讨论AS是一种主要侵犯脊柱，并可不同程度的累及骶髂关节和周围关节的慢性进行性炎性疾病，病理表现为滑膜炎、附着点炎、软骨变性破坏、软骨下骨板破坏以及炎症细胞浸润等，后期纤维化导致骶髂关节骨性融合。AS的典型临床表现为早期腰骶部疼痛僵硬，晨起明显，有部分病人首先出现外周关节病变，此期临床表现与影像学表现与RA类似，常易误诊；中期在上述症状基础上出现脊柱活动明显受限，甚至出现强直症状，此期明确诊断，仍能得到有效的治疗；晚期病人因脊柱强直而导致终生的驼背畸形，此时虽最易诊断，但已失去治疗之良机。此外，AS尚可累及其他器官，患者出现虹膜睫状体炎、坐骨神经痛、心脏器质性病变等，对治疗和预后皆有不良影响。治疗上关于本病仍未有特效药物，关键仍在于早期诊断、早期治疗，主要的治疗目的是控制炎症，减轻或缓解症状，维持正常姿势和最佳功能位置，防止畸形。目前临床主要的治疗药物主要是能够减缓疼痛和僵硬感，改善脊柱或外周关节症状的非甾体类抗炎药，例如依托考昔，以及控制疾病抗风湿药，例如柳氮磺吡啶。依托考昔是一种选择性COX-2抑制剂，具有抗炎、镇痛和解热作用，急性期与慢性期均适用，且适用于有胃肠道风险的患者。柳氮磺吡啶产生抗风湿性作用的机制尚不明确，且无证据表明其对AS中轴病症有效，主要用于外周关节炎患者。另外，服用钙剂可以纠正或者预防患者发生骨质疏松，延缓病变进展。中医形象的称AS为“大偻”，病机属正气不足，风、寒、湿、热等外邪侵袭人体，痹阻经络，气血运行不畅，凡症见腰骶、胯疼痛，僵直不舒，或见生理弯曲度消失、僵硬如柱，俯仰不能，或见腰弯、背突、颈重、肩随、形体羸，或见关节肿痛、屈伸不利等表现，甚还可见“尻以代踵，脊以代头”之征象，均可诊断。现将此病诊断纳入“痹病”范畴，主要证型有1）寒湿阻络，治法以祛风除湿、通络止痛为主；2）肝肾不足，治法以补益肝肾，散寒通络为主；3、体会AS在的平均发病年龄是25岁，其发病原因尚不明确，但目前已知与遗传因素密切相关，在此基础上因环境因素、自身免疫因素等多方面因素影响而致病。AS没有诊断性或特异性的检查，虽然90％的病人可出现ALT-B27阳性，但仍不能作为确诊条件，绝大部分病人还是依靠病史、体征和X线检查做出诊断。以上3例病人均是青年时期发病，病程皆超过10年，有不同程度的病变进展，临床表现也各有差别，有的以周围关节病变为主，有的已出现骨质破坏，对患者身心都造成极大的伤害。因此在治疗过程中，健康指导是必不可少的部分，宣教疾病知识，使患者树立长期治疗的信心，积极配合治疗护理，养成良好的生活习惯，注意防寒保暖，合理饮食，增强自身免疫力，并根据自身情况，进行适当的功能锻炼，以减少关节功能障碍的后遗症。另外，在临床治疗中还需要注意的是，不论是非甾体类抗炎药还是控制疾病抗风湿药，其副反应繁多，长期服用一定要定期复查生化指标，如出现肝肾损害应立即停药，例如本文选用的选择性COX-2抑制剂，其心血管危险性会随剂量升高和用药时间延长而增加，所以要定期评估患