中西医结合治疗反流性食管炎的临床体会

中西医结合治疗反流性食管炎的临床体会摘要：反流性食管炎（RE）是一种我们日常生活中常见的消化道疾病，它是指胃以及十二指肠的内容物反流进入食道，进而引起食管黏膜组织产生炎症性损伤，主要表现为胸骨后的烧灼感、反流和胸部疼痛，因为灼烧感又可称作烧心感，因此临床上又将其称为“烧心病”。中医对此病也有论述，将其归于“吞酸、嘈杂、噎膈”等范畴，多由于食管干涩或食管狭窄导致，饮食难下或食而复出，伴胸骨后不适、烧灼感或疼痛。关键词：中西医结合；反流性食管炎；辨证论治；临床疗效。1.病因与病机⑴西医认为：反流性食管炎的产生是因为有效防止胃食管反流的活瓣遭到破坏，最终导致食管和胃相连接的部位关闭不全，逐渐开始出现反流现象，并且愈来愈频繁的发生。临床上常见的发病机制有：①食管下括约肌功能障碍:食管裂孔疝、腹内压增高以及长期胃内压的增高，这些均可导致食管下括约肌（LES）的结构受到损坏；又比如胰高血糖素、血管活性肠肽等激素，或者动物肉制品、披萨、奶酪等食物，以及钙通道阻滞剂、地西洋等药物均可导致食管下括约肌的功能障碍；妊娠、呕吐、肥胖等也会导致食管下括约肌结构受到损坏。②食管的清除作用减弱:食管的蠕动以及唾液的分泌异常都有可能引起食管的清除能力受到破坏。③食管黏膜的保护能力减弱:现在的人们普遍吸烟、喝酒，喜欢食用辛辣刺激以及油炸食物，并且饮食习惯不规范，这些导致都会引起黏膜保护功能减退。⑵中医认为:反流性食管炎的病位是在食管，由胃所主导，并且与肝、脾、肾三个脏腑紧密相联，它的基本病机主要是由于气、痰、瘀互相交结，导致食管以及胃脘受到阻滞。引起反流性食管炎的病因如下：①饮食不节：过度饮酒，过食肥甘厚腻，过食辛辣刺激，损伤脾胃，导致脾阳亏虚，脾失健运，进而水湿内停，聚湿生痰，使得痰气交阻或痰瘀互结，致使食管狭窄，胃失通降。②情志失调:精神压力较大，脾气暴躁或者郁郁寡欢，怒则伤肝，肝失条达；忧则伤脾，脾伤气结；这两种精神状态均可导致气滞、血瘀。③年老体弱:其他疾病迁延不愈，耗伤人体精血，或者年老身体机能减退导致肾虚，使得咽部濡养不足；又或者肾阴损耗过度，后期逐渐累及肾阳，而肾阳亏虚又会导致脾土失运，最终使得津液干涸。《素问•通评虚实论》云:“隔塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也”。宋·严用和《济生方•五噎五论治膈》认为：“阳气先结，阴气后乱，阴阳不和，脏腑生病，结于胸膈，则成膈气，留于咽嗌，则成五噎”；《素问•至真要大论》说：“诸呕吐酸，暴注下破，皆属于热”；《外台秘要心痛方》说：“足阳明胃之经，气虚逆乘心而痛”。根据以上的论述，食管居于胃脱之上，确实多由于胃病所引发的，正如金元四大家之一李杲所说：“脾胃一伤百病犹生。”2.治疗方法2.1西医治疗促胃肠动力药:比如胃复安、莫沙必利等，这些药物通过口服消化吸收，作用于胃肠壁，促进胃肠蠕动，缓解症状，但是只用于症状轻微的患者。（2）抑酸药对于初次接受治疗的患者或有食管炎的患者应当以质子泵抑制剂治疗，从而达到迅速控制症状、治愈食管炎的目的。它能够降低食管受到的的损伤，是临床上用来治疗反流性食管炎的主要药物。①质子泵抑制剂（PPI）:比如奥美拉唑、兰索拉唑等。因为这些药物的抑酸作用很强，所以在临床上通常适用于症状较重的患者。用药原则一般按治疗消化性溃疡的常规用量,疗程大约为4-8周。对于临床疗效不佳的患者也可以增加剂量或者与促胃肠动力药联合使用,并且可以适当的延长使用疗程。②H2受体拮抗剂:如雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁等。此类药可以减少24小时内的胃酸分泌,然而由于食物进入刺激而引起的胃酸分泌增加,就不能很好的控制。因此只适合临床症状轻、中度的患者使用，用药原则可以按治疗消化性溃疡常规用量,分多次服用,疗程大约为8-12周。（3）增加反流阻力的药物，比如拟胆碱药物（乌拉坦碱）能够显著增加食管下括约肌的压力，进而增加食管和胃的排空速度，这样就可以减轻胸骨后灼烧感，缓解患者当时的临床症状。（4）在使用以上药物治疗的同时，还应该注意使用胃黏膜保护剂，因为这类药物可以在胃黏膜表面形成一层保护膜，从而防止胃酸和食物对胃黏膜的持续损害，它对加速黏膜愈合和防止复发有很重要的作用，常用的胃粘膜保护剂有硫糖铝，枸橼酸铋钾、胶体果胶铋等。（5）当患者的病情较重、药物治疗无效或食管有溃疡、狭窄、出血时，可考虑外科手术治疗。2.2中医辩证中医在临床上可以通过判断患者先天的体质、饮食的不同、病情的轻重、病程的长短等多个方面不同因素的差异，并且根据患者就医时所表现的临床症状及体征的不同，同时结合医生自己的临床诊疗经验以及各种古典医籍的记载归纳，可以将本病归属于中医的相关病名进行辨证论治,大体上可以将本病分为以下证型，并对应各自的相关治法:寒邪客胃证（治法当以温中散寒，宽胸下气）、肝热犯胃证（治法当以清肝泻火，和胃降逆）、津亏热结证（治法当以滋阴清热，润燥生津）、瘀血内结证（治法当以破结行瘀，滋阴养血）、气虚阳微证（治法当以温补脾肾）。初期重在理气化痰、健脾和胃、清肝泄火为主，可选半夏、黄连、茯苓、白术、黄芩、紫苏等；后期津液枯槁，阴血亏损，重在治本，宜滋阴补血、顾护阴津，可选沙参、麦冬、玉竹等。临床可根据证型及症状的轻重来适当加减药物，比如吐酸严重者可加入制酸药海螵蛸、瓦楞子、牡蛎等；清热药如黄连、芦根、竹茹等；疏肝降逆药如香附、枳实、沉香等；祛寒降逆药如丁香、生姜、胡椒等。同时在选择药物的时候也应该注意所选药物的性味以及归经，首先应当选择性平和的药物，比如在使用清热药的时候不能使用过于苦寒的药物，这样会导致阳气的损耗；在使用理气药的时候不能选择燥性太过的药物，否则反而会导致阴津耗伤；温中补脾的时候不能选择温热太过的药物，这样反而会损伤胃阴；所以临床治疗中对于药物的选择的十分重要，这与患者的病情转归以及治疗效果密切相关。3.病案举例张某某，女，57岁，主因“胸骨后疼痛、吐酸反复发作2年余，加重1月”入院。患者2年前自觉胸骨后烧灼感，偶尔反酸，伴胸痛，当时未重视，仅在社区诊所开药（具体药物不详），服药后效果不佳，上述症状断断续续发作，近1年来曾多次在我院门诊行胃镜检查，结果均诊断为反流性食管炎，既往服用多种药物但效果均欠佳。近1周来患者无明显诱因发病且上述症状逐渐加重。入院时患者自诉咽喉部时感有异物堵塞，烧心，吞酸时作，嗳腐气秽，饭后尤甚，胃脘胀满，心烦易怒，大便干，且近两日未解大便，晨起口干口苦，咽干口渴，舌边尖红，苔黄腻，脉弦数。①西医诊断：反流性食管炎。给予奥美拉唑，20mg/次，1次/日，口服；硫糖铝片,0.75-l.0g/次，3次/日，口服。②中医诊断：吐酸(肝热犯胃证)。中医选择清肝泻火，和胃降逆的治法。方药如下：左金丸加减（黄连18g、吴茱萸3g、乌贼骨3g），（上药为末，水和为丸药，每服3～6g，每日2次，以温开水送服）。本方中重用黄连，且为吴茱萸的6倍，可以发挥清泻肝火、排泄心火以及清解胃热的功效；又选用药性辛热的吴茱萸，其归经主要入肝经，而辛可开解肝郁，苦则降逆和胃，同时还可以帮助黄连达到降逆和胃的功效，同时也缓解黄连的苦寒之性，以免耗伤阳气；加入乌贼骨，其性温，归脾、肾经，有制酸止痛之功效。三药配伍，共奏清肝泻火、降逆止呕、制酸止痛之功效。患者经上述治疗方案服药后一周后，自诉咽部异物感、吞酸、烧心、口干口苦等症状好转，大便次数及性状恢复正常，患者自己要求出院，出院后仍嘱咐患者继续服用上述方药。2月后患者来门诊复查，自诉既往症状消失且复查胃镜提示：未见明显异常，反流性食管炎痊愈。4.总结作为日常生活以及临床消化内科中的一种常见病，反流性食管炎的发病率近年来也在随着年龄的增加而增加，而且对于男女发病并没有明显的差异。我们国家的人群相较于欧美等西方国家来说病情较轻。王斐梅雨玫韩树堂《中西医结合治疗反流性食管炎心得》<J>《医学信息：中旬刊》2010对于西医来说，治疗主要是缓解患者的症状，选用的治疗方案多具有较强的促胃运动和止吐作用，能够加强病人食管下段括约肌张力，防止胃-食管反流，增强胃蠕动，协调胃与十二指肠运动，抑制恶心、呕吐，并且有效的防止胆汁反流，从而提高治疗效果。《“辨证论治”不是中医的优势—“辨证论治”的诞生》互联网而在中医治疗方面，通过辨证论治，反映出疾病发展过程中某一阶段的病理变化的本质，能够比症状更全面、更深刻、更正确的揭示疾病的本质；同时运用整体观念，即把人体看成一个整体，而构成人体的各个组成部分在结构上不可分割、互为补充，在病理上则互相影响。在整体观念指导下，在临床实践的检验与