1型糖尿病伴血糖控制不佳的护理个案

1型糖尿病伴血糖控制不佳的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某，男，16岁，汉族，学生，因“多饮、多尿、多食伴体重下降3年，血糖控制不佳1月”于2025年5月10日入院。患者3年前无明显诱因出现口渴、多饮，每日饮水量约2000-3000ml，多尿，夜尿2-3次/晚，食量较前增加约1/3，但体重在1个月内下降5kg。当时在当地医院就诊，查空腹血糖12.3mmol/L，餐后2小时血糖18.5mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）9.8%，诊断为“1型糖尿病”，予胰岛素泵治疗（基础率0.8-1.2U/h，餐前大剂量根据进餐量调整），出院后规律监测血糖，血糖控制尚可。1个月前患者因学业压力大，自行调整胰岛素剂量，且饮食不规律、运动量减少，出现血糖波动明显，最高空腹血糖15.6mmol/L，餐后2小时血糖22.3mmol/L，偶有夜间出汗、心慌症状，为求进一步诊治收入院。（二）主诉与现病史主诉：1型糖尿病3年，血糖控制不佳1月。现病史：患者3年前确诊1型糖尿病后，初期能遵医嘱进行胰岛素治疗、饮食控制及适当运动，血糖控制在空腹6-8mmol/L，餐后2小时8-10mmol/L。1个月前因面临中考，学业压力剧增，经常熬夜复习，饮食不规律，有时为节省时间吃快餐、喝含糖饮料，且停止了每日的跑步运动。同时自行减少胰岛素基础率至0.5-0.8U/h，餐前大剂量也随意减少，未规律监测血糖。近1周来，口渴、多饮、多尿症状加重，每日饮水量达4000ml，夜尿3-4次/晚，体重较1个月前又下降3kg，伴乏力、视物模糊，偶有夜间心慌、出汗，无恶心、呕吐、腹痛，无呼吸困难。为明确病情变化，遂来我院就诊，门诊查空腹血糖14.8mmol/L，餐后2小时血糖21.5mmol/L，以“1型糖尿病伴血糖控制不佳”收入内分泌科。（三）既往史与个人史既往史：否认高血压、冠心病、肾病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。个人史：足月顺产，生长发育正常，无吸烟、饮酒史，无特殊不良嗜好。家族史：父母体健，否认糖尿病、高血压等遗传病家族史。（四）身体评估T：36.8℃，P：88次/分，R：18次/分，BP：120/80mmHg，身高175-，体重52kg，BMI：16.8kg/m²（低于同年龄同性别正常范围）。神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性稍差，无干燥。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，双下肢无水肿，足背动脉搏动良好，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.血糖监测：入院当日空腹血糖14.8mmol/L，早餐后2小时血糖21.2mmol/L，午餐后2小时血糖20.5mmol/L，晚餐后2小时血糖19.8mmol/L，睡前血糖16.3mmol/L，凌晨3点血糖15.1mmol/L。2.糖化血红蛋白（HbA1c）：11.2%（正常范围4.0%-6.5%）。3.尿常规：尿糖（++++），尿酮体（±），尿蛋白（-），尿白细胞（-），红细胞（-），比重1.030。4.血气分析：pH7.38，PaCO₂38mmHg，PaO₂95mmHg，HCO₃⁻23mmol/L，BE-1.5mmol/L（基本正常）。5.肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）25U/L，谷草转氨酶（AST）22U/L，尿素氮（BUN）5.2mmol/L，肌酐（Cr）78μmol/L，尿酸（UA）320μmol/L（均正常）。6.电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L（均正常）。7.血脂：总胆固醇（TC）4.5mmol/L，甘油三酯（TG）1.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.1mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）2.8mmol/L（均正常）。8.胰岛功能检查：空腹C肽0.2ng/ml（正常范围1.1-4.4ng/ml），餐后2小时C肽0.3ng/ml，提示胰岛β细胞功能严重受损。9.眼底检查：双眼视网膜未见明显出血、渗出，黄斑区正常。10.足部检查：双足皮肤温度正常，感觉正常，无畸形、胼胝、溃疡。（六）心理社会评估患者为青少年，正处于中考关键时期，学业压力大，对疾病存在焦虑、恐惧心理，担心疾病影响学习和未来生活。由于自行调整胰岛素剂量导致血糖控制不佳，出现自责情绪。患者性格内向，不善于与他人沟通，遇到问题时多自行承受。家庭支持系统良好，父母对患者病情重视，愿意积极配合治疗，但对糖尿病相关知识了解不够深入，在患者饮食管理和情绪疏导方面方法欠缺。患者所在学校对其病情了解，能给予一定的学习和生活上的照顾。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.营养失调：低于机体需要量与胰岛素缺乏导致糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱有关。2.有感染的危险与血糖控制不佳、机体抵抗力下降有关。3.焦虑与学业压力大、担心疾病预后有关。4.知识缺乏：缺乏1型糖尿病的饮食、运动、用药及自我监测知识与患者及家属对疾病认知不足有关。5.有低血糖的危险与胰岛素剂量调整、饮食不规律、运动量变化有关。6.潜在并发症：糖尿病酮症酸中毒、糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病足等。（二）护理目标1.短期目标（入院1周内）：（1）患者血糖逐渐下降，空腹血糖控制在7-9mmol/L，餐后2小时血糖控制在10-12mmol/L，无低血糖发生。（2）患者口渴、多饮、多尿、乏力等症状明显缓解。（3）患者及家属掌握糖尿病饮食、运动的基本要点及胰岛素注射方法。（4）患者焦虑情绪有所缓解，能主动与医护人员沟通。2.长期目标（出院3个月内）：（1）患者血糖稳定，空腹血糖控制在4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在小于10.0mmol/L，糖化血红蛋白控制在7.0%以下。（2）患者体重逐渐恢复至正常范围，BMI达到18.5-23.9kg/m²。（3）患者及家属熟练掌握糖尿病自我管理技能，包括血糖监测、胰岛素注射、饮食调整、运动计划制定等。（4）患者焦虑情绪消失，能以积极乐观的心态面对疾病和学习生活。（5）无糖尿病急性并发症及远期并发症发生。三、护理过程与干预措施（一）病情监测1.血糖监测：建立血糖监测记录单，监测时间包括空腹、三餐后2小时、睡前、凌晨3点，必要时加测餐前、运动前后血糖。入院初期每日监测7-8次血糖，根据血糖变化调整胰岛素剂量，血糖稳定后逐渐减少监测次数。指导患者正确使用血糖仪，确保监测结果准确，每次监测后及时记录血糖值，并观察血糖波动规律。2.酮症酸中毒监测：密切观察患者有无恶心、呕吐、腹痛、呼吸困难、意识改变等酮症酸中毒症状，每日监测尿常规、血气分析，定期监测电解质，发现异常及时报告医生处理。3.并发症监测：定期监测眼底、肾功能、足部情况等，评估有无糖尿病慢性并发症的发生。每周检查足部皮肤温度、感觉、有无破损等，指导患者做好足部护理。（二）用药护理患者继续采用胰岛素泵治疗，根据血糖监测结果调整胰岛素剂量。1.胰岛素泵设置：入院后医生根据患者血糖情况，将胰岛素泵基础率调整为1.0-1.4U/h，分6个时段设置（00:00-03:00为1.0U/h，03:00-07:00为1.2U/h，07:00-11:00为1.3U/h，11:00-15:00为1.2U/h，15:00-20:00为1.4U/h，20:00-24:00为1.1U/h）；餐前大剂量根据进餐量（碳水化合物克数）计算，胰岛素敏感系数为1U胰岛素降低血糖2.5mmol/L，碳水化合物系数为1U胰岛素对应10g碳水化合物。2.胰岛素注射护理：指导患者及家属正确使用胰岛素泵，包括胰岛素的装载、泵的调试、注射部位的选择与轮换。注射部位选择腹部（优先）、大腿外侧、上臂外侧等，腹部注射吸收最快最稳定，每次注射间距至少2-，避免在同一部位反复注射导致脂肪增生或萎缩。3.低血糖观察与处理：告知患者低血糖的症状（如心慌、出汗、手抖、饥饿感、头晕、乏力等），如出现低血糖反应，立即监测血糖，若血糖低于3.9mmol/L，立即给予15g碳水化合物（如半杯果汁、3块方糖、1片葡萄糖片等）口服，15分钟后再次监测血糖，若仍低于3.9mmol/L，重复上述处理，直至血糖恢复正常。严重低血糖时立即报告医生，给予50%葡萄糖注射液静脉推注。4.胰岛素储存：未开封的胰岛素置于2-8℃冰箱冷藏保存，已开封的胰岛素可在室温（不超过25℃）下保存，避免阳光直射和高温，使用期限不超过4周。（三）饮食护理1.饮食计划制定：根据患者年龄、性别、身高、体重、活动量及血糖水平，计算每日总热量。患者16岁，男性，身高175-，理想体重=175-105=70kg，目前体重52kg，属于消瘦，每日总热量按35kcal/kg计算，总热量=70×35=2450kcal。碳水化合物占总热量的50%-55%，即2450×（50%-55%）÷4=306-337g；蛋白质占总热量的15%-20%，即2450×（15%-20%）÷4=92-122g；脂肪占总热量的25%-30%，即2450×（25%-30%）÷9=68-82g。2.三餐分配：采用1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3的分配方式，患者因学业紧张，加餐有助于稳定血糖，可在上午10点、下午3点、睡前各加一次餐。3.食物选择：（1）碳水化合物：选择低升糖x（GI）的食物，如全麦面包、燕麦片、糙米、玉米、红薯、杂豆等，避免精制米面、含糖饮料、甜点、糖果等。（2）蛋白质：选择优质蛋白质，如鱼、虾、瘦肉、鸡蛋、牛奶、豆制品等，每日蛋白质摄入量充足，以促进体重恢复。（3）脂肪：选择不饱和脂肪酸，如橄榄油、茶籽油、坚果（适量）、鱼油等，避免动物内脏、肥肉、油炸食品等饱和脂肪酸和反式脂肪酸含量高的食物。（4）维生素和矿物质：多吃新鲜蔬菜，尤其是绿叶蔬菜，每日摄入量不少于500g，适量食用水果，选择在两餐之间或血糖控制稳定时食用，如苹果、梨、草莓、蓝莓等，每日水果量不超过200g。4.饮食指导：（1）定时定量进餐，避免暴饮暴食或饥一顿饱一顿，每餐七八分饱即可。（2）烹饪方式以蒸、煮、炖、拌为主，避免煎、炸、烤。（3）控制盐的摄入量，每日不超过6g，避免食用咸菜、腌制品等。（4）记录饮食日记，包括食物种类、摄入量、进餐时间及餐后血糖，根据血糖情况调整饮食。（5）与患者及家属沟通，了解患者饮食喜好，制定个性化的饮食计划，提高患者饮食依从性。例如，患者喜欢吃面条，可将部分精制面条换成荞麦面、全麦面条，并搭配足量的蔬菜和适量的瘦肉。（四）运动护理1.运动计划制定：根据患者年龄、身体状况、血糖水平及运动喜好，制定个性化的运动计划。患者目前血糖较高，初期以低强度运动为主，待血糖稳定后逐渐增加运动强度和时间。运动类型选择有氧运动，如快走、慢跑、游泳、骑自行车等，患者喜欢跑步，故以跑步为主要运动方式。2.运动时间与强度：（1）运动时间：选择在餐后1-2小时进行运动，避免空腹或睡前运动，以防低血糖。每次运动时间从15-20分钟开始，逐渐增加至30-40分钟，每周运动3-5次。（2）运动强度：以中等强度为宜，即运动时心率达到（220-年龄）×（60%-70%），患者16岁，运动时心率应控制在（220-16）×（60%-70%）=122-143次/分。运动过程中密切观察患者有无不适症状，如心慌、胸闷、头晕等，如有异常立即停止运动。3.运动注意事项：（1）运动前监测血糖，若血糖低于5.6mmol/L，应先进食少量碳水化合物后再运动；若血糖高于16.7mmol/L，或伴有酮症酸中毒、严重感染等并发症时，禁止运动。（2）运动时随身携带糖果、饼干等食物及糖尿病识别ka，以防低血糖发生。（3）运动后及时监测血糖，了解运动对血糖的影响，根据血糖情况调整胰岛素剂量或饮食。（4）运动时穿着舒适的运动鞋和运动服，选择安全的运动场所。（5）避免在恶劣天气（如高温、寒冷、雨天）外出运动，可选择室内运动方式，如室内跑步机跑步、跳绳等。4.运动指导：与患者沟通，强调运动对血糖控制的重要性，鼓励患者坚持运动。根据患者学业安排，合理调整运动时间，如每天下午放学后跑步30分钟，周末可适当增加运动时间或进行游泳等其他运动。（五）心理护理1.建立良好的护患关系：主动与患者沟通交流，倾听患者的心声，了解患者的焦虑、恐惧等情绪来源，给予患者关心和支持，让患者感受到医护人员的温暖。2.心理疏导：针对患者因学业压力和疾病预后产生的焦虑情绪，向患者讲解1型糖尿病的相关知识，说明只要积极治疗、合理管理，血糖可以得到良好控制，不会严重影响学习和未来生活。鼓励患者正视疾病，树立战胜疾病的信心。3.情绪调节指导：指导患者采用适当的方法调节情绪，如听音乐、看电影、与朋友聊天、进行适度运动等，缓解学业压力和焦虑情绪。4.家庭支持：与患者家属沟通，强调家庭支持对患者心理状态和疾病管理的重要性，鼓励家属多与患者沟通交流，给予患者情感上的支持和生活上的照顾，帮助患者缓解焦虑情绪。例如，家属可每天抽出时间与患者聊天，了解患者的学习和心理情况，给予鼓励和肯定。5.群体支持：鼓励患者参加糖尿病患者互助小组，与其他糖尿病患者交流经验和感受，减少孤独感，增强自我管理的信心。（六）健康教育1.疾病知识教育：向患者及家属讲解1型糖尿病的病因、发病机制、临床表现、并发症及治疗原则等知识，让患者及家属对疾病有全面的认识。2.血糖监测教育：详细讲解血糖仪的使用方法、血糖监测的时间和频率、血糖结果的解读及记录方法等，确保患者及家属能独立完成血糖监测。3.胰岛素治疗教育：讲解胰岛素泵的工作原理、胰岛素的种类、剂量调整方法、注射部位的选择与轮换、胰岛素的储存方法及低血糖的预防和处理等知识，让患者及家属熟练掌握胰岛素治疗的相关技能。4.饮食教育：通过饮食讲座、饮食模型展示等方式，向患者及家属讲解糖尿病饮食的原则、食物选择、热量计算、三餐分配及饮食日记的记录方法等，提高患者及家属的饮食管理能力。5.运动教育：讲解运动对血糖控制的作用、运动计划的制定、运动注意事项等知识，指导患者及家属如何安全、有效地进行运动。6.并发症预防教育：向患者及家属讲解糖尿病急性并发症（如酮症酸中毒、低血糖）和慢性并发症（如视网膜病变、肾病、足病）的预防措施，强调定期复查的重要性，让患者及家属学会自我监测和预防并发症。7.出院指导：告知患者出院后定期复查的时间和项目（如血糖、糖化血红蛋白、肝肾功能、眼底检查等），指导患者如何根据血糖变化调整胰岛素剂量和饮食、运动计划，提醒患者随身携带糖尿病识别ka和急救食物，如有不适及时就医。四、护理反思与改进（一）护理成效患者入院经过2周的系统护理干预后，病情得到明显改善。1.血糖控制：空腹血糖控制在6.5-8.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在9.0-11.0mmol/L，睡前血糖控制在7.0-8.5mmol/L，无低血糖发生。糖化血红蛋白降至9.5%（较入院时下降1.7%）。2.症状缓解：口渴、多饮、多尿、乏力等症状明显缓解，每日饮水量减少至1500-2000ml，夜尿1-2次/晚，精神状态良好。3.营养状况：体重较入院时增加2kg，BMI达到17.5kg/m²，逐渐向正常范围靠近。4.自我管理能力：患者及家属熟练掌握了血糖监测、胰岛素泵使用、饮食调整及运动计划制定等自我管理技能，能独立完成各项操作。5.心理状态：患者焦虑情绪明显缓解，能主动与医护人员、家属及同学沟通交流，以积极乐观的心态面对疾病和学习生活。（二）存在问题1.饮食管理方面：患者在周末或节假日期间，饮食控制依从性有所下降，偶尔会食用含糖饮料或甜点，导致血糖出现小幅波动。2.运动计划执行方面：患者在学业繁忙时，偶尔会取消运动计划，未能坚持每日运动。3.血糖监测准确性方面：患者在自行监测血糖时，偶尔会出现操作不规范（如采血方法不正确、血糖仪未校准等），导致血糖监测结果存在误差。4.健康教育持续性方面：患者出院后，由于缺乏医护人员的直接x和指导，对部分糖尿病知识的记忆和理解逐渐模糊，自我管理的积极性可能会