1型糖尿病性缺血性肌坏死的护理个案

1型糖尿病性缺血性肌坏死的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，45岁，因“发现1型糖尿病20年，左下肢疼痛、发黑1周”入院。患者20年前因“多饮、多尿、体重下降”确诊为1型糖尿病，长期规律皮下注射胰岛素（早12U、晚10U，诺和灵R），血糖控制情况欠佳，空腹血糖波动在8-12mmol/L，餐后2小时血糖12-16mmol/L。近5年出现糖尿病周围神经病变，表现为双下肢对称性麻木、刺痛，未规律治疗。1周前患者受凉后出现左下肢疼痛，呈持续性钝痛，夜间加重，伴左足背皮肤颜色逐渐发黑，行走困难，遂来我院就诊，门诊以“1型糖尿病性缺血性肌坏死”收入院。患者自发病以来，精神状态差，食欲减退，睡眠欠佳，大小便正常，体重近1周下降2kg。（二）主诉与现病史主诉：1型糖尿病20年，左下肢疼痛、发黑1周。现病史：患者20年前确诊1型糖尿病后，初期能遵医嘱注射胰岛素，但近5年因自觉症状不明显，自行调整胰岛素剂量，未定期监测血糖。5年前出现双下肢麻木、刺痛，呈“袜套样”分布，夜间明显，曾在当地医院就诊，诊断为“糖尿病周围神经病变”，予甲钴胺片口服治疗，症状稍有缓解后自行停药。1周前患者无明显诱因出现左下肢疼痛，以小腿下段及足背部为主，呈持续性钝痛，活动后加重，夜间难以入眠。同时发现左足背皮肤颜色由苍白逐渐转为暗红，继而发黑，范围约3-×4-，伴*局部皮温降低，感觉迟钝。自行涂抹“红花油”后症状无改善，且疼痛加剧，行走时需搀扶，为求进一步诊治来我院。门诊查随机血糖15.6mmol/L，下肢血管超声提示：左下肢gu动脉、腘动脉粥样硬化斑块形成，左足背动脉血流信号减弱，未见明显血流中断。遂以“1型糖尿病性缺血性肌坏死”收入我科。（三）既往史与个人史既往史：否认高血压、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，否认吸烟、饮酒史，否认粉尘、毒物接触史。婚育史：已婚，配偶及子女均健康。家族史：父母均体健，否认糖尿病、遗传性疾病家族史。（四）体格检查T：36.8℃，P：88次/分，R：19次/分，BP：130/80mmHg，身高175-，体重65kg，BMI：21.2kg/m²。神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，左足背可见3-×4-皮肤发黑区，边界欠清，皮温较对侧低约2℃，触痛迟钝，压之不褪色。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，左下肢轻度肿胀，小腿下段压痛明显，左足背动脉搏动减弱，右侧足背动脉搏动正常，双下肢关节活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.血糖及糖化血红蛋白：空腹血糖10.2mmol/L，餐后2小时血糖14.8mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）8.9%。2.血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比65.2%，淋巴细胞百分比28.5%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。3.生化检查：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，尿素氮5.6mmol/L，肌酐88μmol/L，尿酸320μmol/L，总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯1.7mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。4.凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.2g/L。5.下肢血管超声：左下肢gu动脉、腘动脉内膜增厚，可见多个强回声斑块，最大约0.8-×0.3-，左足背动脉管腔狭窄，血流速度减慢，血流信号减弱，未见明显闭塞；右下肢血管未见明显异常。6.肌电图：提示双下肢周围神经源性损害，以左侧为著，运动神经传导速度减慢，感觉神经动作电位波幅降低。7.足部X线片：左足骨质未见明显异常，未见骨折及骨质破坏。8.创面分泌物培养：未见细菌生长。（六）评估总结患者为中年男性，1型糖尿病病史20年，长期血糖控制不佳（HbA1c8.9%），存在糖尿病周围神经病变基础。此次因左下肢疼痛、皮肤发黑入院，结合下肢血管超声提示左下肢动脉粥样硬化斑块形成、足背动脉血流减弱，诊断为1型糖尿病性缺血性肌坏死。目前患者主要存在左下肢缺血性疼痛、组织灌注不足、感染风险、营养失调、焦虑及糖尿病自我管理知识缺乏等问题。护理评估需重点关注患者下肢血液循环情况、疼痛程度、血糖控制水平、创面愈合情况及心理状态变化。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.慢性疼痛：与左下肢缺血、神经病变有关。2.组织灌注不足：与左下肢动脉粥样硬化、血管狭窄导致血流减少有关。3.有感染的危险：与皮肤坏死、机体抵抗力下降有关。4.营养失调：低于机体需要量，与食欲减退、代谢紊乱有关。5.焦虑：与疾病疼痛、担心预后有关。6.知识缺乏：与对1型糖尿病并发症的认识不足、自我管理能力欠缺有关。7.有皮肤完整性受损加重的危险：与缺血坏死、感觉迟钝有关。（二）护理目标1.患者左下肢疼痛程度减轻，视觉模拟评分（VAS）由入院时的7分降至3分以下，夜间能安静入睡。2.左下肢组织灌注得到改善，足背动脉搏动增强，皮肤温度恢复至接近正常，肿胀消退。3.患者左足背坏死创面无感染迹象，创面逐渐干燥、缩小，无新的坏死区域出现。4.患者营养状况改善，食欲恢复，体重稳定或略有增加，血清白蛋白、血红蛋白水平在正常范围内。5.患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗护理。6.患者及家属掌握1型糖尿病的血糖监测方法、胰岛素注射技巧、并发症预防知识及足部自我护理方法。7.患者左下肢皮肤完整性得到保护，无新的皮肤损伤发生。三、护理过程与干预措施（一）疼痛护理1.疼痛评估：采用视觉模拟评分法（VAS）每日早晚各评估一次患者疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间及诱发因素。入院时患者VAS评分为7分，夜间疼痛明显，影响睡眠。2.体位护理：指导患者采取舒适体位，抬高左下肢15-30°，以促进静脉回流，减轻肿胀，但避免过度抬高导致动脉供血进一步减少。协助患者定时翻身，每2小时一次，翻身时动作轻柔，避免压迫左下肢坏死区域。3.药物止痛：遵医嘱给予盐酸曲马多缓释片50mg口服，每12小时一次。用药后30分钟评估疼痛缓解情况，若VAS评分仍≥5分，及时报告医生调整用药剂量。同时告知患者药物的不良反应，如恶心、呕吐、头晕等，出现不适及时告知医护人员。4.非药物止痛：采用*局部冷敷（温度控制在15-20℃）缓解疼痛，每次15-20分钟，每日3次，避免冻伤。指导患者进行深呼吸、放松训练，听舒缓音乐转移注意力，减轻疼痛感知。5.病情观察：密切观察患者疼痛变化情况，若出现疼痛突然加剧、范围扩大，提示可能存在缺血加重或感染，及时报告医生处理。经过护理干预后，患者入院第3天VAS评分降至5分，第7天降至3分以下，夜间能安静入睡。（二）组织灌注不足护理1.血糖控制：严格控制血糖是改善下肢循环的基础。遵医嘱调整胰岛素治疗方案，改为胰岛素泵持续皮下输注胰岛素（基础量10U/24h，餐前大剂量：早餐4U、午餐3U、晚餐3U），监测空腹、三餐后2小时及睡前血糖，根据血糖结果调整胰岛素剂量。目标血糖控制在空腹4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖＜10.0mmol/L。每日记录血糖变化趋势，及时发现血糖波动原因。2.改善循环：遵医嘱给予前列地尔注射液10μg加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日一次，以扩张血管、改善微循环。用药过程中密切观察患者有无面部潮红、头痛、血压下降等不良反应。同时给予口服阿司匹林肠溶片100mg，每日一次，抗血小板聚集，预防血栓形成。3.血管保护：避免左下肢受压、碰撞，禁止热敷，防止加重组织缺氧。指导患者穿宽松、柔软的棉质鞋袜，避免过紧影响血液循环。每日检查左下肢皮肤温度、颜色、感觉及足背动脉搏动情况，用多普勒超声监测下肢血流变化，每周一次。4.活动指导：急性期指导患者卧床休息，避免下床活动，防止加重下肢缺血。病情稳定后，指导患者进行适当的床上活动，如踝关节屈伸运动，每次10-15分钟，每日3次，促进下肢血液循环。避免长时间站立或行走，防止过度劳累。经过护理干预，患者入院第10天左足背动脉搏动较前增强，皮肤温度升至35℃（对侧36℃），左下肢肿胀明显消退。（三）感染预防护理1.创面护理：严格执行无菌操作，每日用0.9%氯化钠注射液清洁左足背坏死创面，去除坏死组织及分泌物，然后用碘伏消毒创面周围皮肤，涂抹重组人表皮生长因子凝胶，促进创面愈合，最后用无菌纱布覆盖，每日换药一次。换药时观察创面颜色、渗液量、气味及肉芽组织生长情况，若出现渗液增多、有异味、肉芽组织苍白或坏死，提示可能感染，及时进行创面分泌物培养及药敏试验。2.皮肤护理：保持全身皮肤清洁干燥，尤其是左下肢皮肤，避免汗液、分泌物刺激。指导患者避免搔抓皮肤，防止皮肤破损。每日检查全身皮肤情况，特别是受压部位，防止压疮发生。3.感染监测：每日监测患者体温、血常规及C反应蛋白（CRP），若出现体温升高（＞38.5℃）、白细胞计数及中性粒细胞百分比升高、CRP增高，提示可能存在感染，及时报告医生给予抗感染治疗。4.环境管理：保持病室整洁，空气新鲜，每日开窗通风2次，每次30分钟。定期进行病室空气消毒，每周2次。限制探视人员，避免交叉感染。经过护理干预，患者住院期间体温正常，血常规及CRP指标在正常范围内，左足背创面无感染迹象，逐渐干燥、缩小。（四）营养支持护理1.营养评估：入院时评估患者营养状况，血清白蛋白35g/L，血红蛋白135g/L，体重65kg。根据患者身高、体重及活动量，计算每日所需热量约为1800-2000kcal。2.饮食指导：制定个性化饮食计划，给予高蛋白、高维生素、易消化的糖尿病饮食。蛋白质摄入每日1.2-1.5g/kg，如鱼、瘦肉、鸡蛋、牛奶等；维生素以新鲜蔬菜为主，每日摄入量约500g，选择含糖量低的蔬菜，如黄瓜、西红柿、菠菜等；主食选择粗粮为主，如燕麦、荞麦、玉米等，控制每日摄入量约250-300g，分三餐摄入，早餐占20%、午餐占40%、晚餐占40%。避免食用高糖、高脂肪、高胆固醇食物。指导患者少量多餐，避免暴饮暴食，戒烟戒酒。3.饮食监测：每日记录患者饮食摄入情况，观察食欲变化。每周测量体重一次，评估营养状况改善情况。4.营养支持：若患者食欲差，进食量不足，遵医嘱给予肠内营养制剂（如糖尿病专用营养粉）口服，每次20g，每日2次，补充营养。必要时给予静脉营养支持，如输注复方氨基酸注射液、脂肪乳注射液等。经过护理干预，患者入院第2周食欲明显改善，每日进食量达到计划要求，体重增至66kg，血清白蛋白升至38g/L。（五）心理护理1.心理评估：采用焦虑自评x（SAS）评估患者焦虑程度，入院时SAS评分为65分，属于中度焦虑。患者表现为情绪低落、烦躁不安，担心疾病预后及治疗效果。2.沟通交流：主动与患者沟通，耐心倾听其主诉，了解其内心顾虑。向患者讲解疾病的病因、治疗方案及预后，用成功案例鼓励患者，增强其治疗信心。每日与患者交流至少30分钟，及时解答患者提出的问题，给予心理支持。3.家庭支持：与患者家属沟通，告知其患者的心理状态，鼓励家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。指导家属参与患者的护理过程，如协助监测血糖、更换创面敷料等，让患者感受到家庭的温暖。4.放松训练：指导患者进行渐进式肌肉放松训练，每日1次，每次20分钟，帮助患者缓解焦虑情绪。鼓励患者参加病室的集体活动，如糖尿病健康讲座、病友交流等，转移注意力。经过护理干预，患者入院第2周SAS评分降至50分，焦虑情绪明显缓解，能主动配合治疗护理。（六）健康宣教1.糖尿病知识宣教：向患者及家属讲解1型糖尿病的病因、发病机制、临床表现及并发症预防知识，强调长期血糖控制的重要性。发放糖尿病健康手册，指导患者及家属阅读，定期组织糖尿病健康讲座，提高其对疾病的认识。2.血糖监测指导：教会患者使用血糖仪监测血糖，包括采血方法、血糖仪校准、结果记录及分析。指导患者每日监测空腹、三餐后2小时及睡前血糖，若出现低血糖症状（如头晕、心慌、出冷汗等），及时监测血糖并进食含糖食物。3.胰岛素注射指导：教会患者胰岛素泵的使用方法，包括胰岛素装载、导管更换、剂量调整等。指导患者胰岛素注射部位的选择（腹部、上臂外侧、大腿外侧等），轮换注射部位，避免同一部位反复注射导致脂肪增生。告知患者胰岛素的储存方法（未开封的胰岛素冷藏保存，已开封的胰岛素室温保存）及注意事项。4.足部自我护理指导：指导患者每日检查足部皮肤情况，包括颜色、温度、有无破损、水疱等。每日用温水洗脚（水温37-40℃），时间10-15分钟，洗后用柔软毛巾擦干，尤其是脚趾缝。避免赤脚行走，穿宽松、透气、合脚的鞋袜，鞋袜定期清洗消毒。避免使用刺激性药物涂抹足部，防止皮肤损伤。5.运动指导：指导患者根据病情选择合适的运动方式，如散步、太极拳等，运动强度适中，每次运动30分钟，每周运动3-5次。运动时间选择在餐后1-2小时，避免空腹运动导致低血糖。运动过程中随身携带糖果及糖尿病识别ka，出现不适及时停止运动并进食。6.定期复查指导：告知患者出院后定期复查血糖、糖化血红蛋白、下肢血管超声、肌电图等检查，每3个月复查一次，以便及时调整治疗方案。经过系统的健康宣教，患者及家属掌握了糖尿病自我管理知识和技能，能独立完成血糖监测、胰岛素注射及足部护理。（七）皮肤完整性保护护理1.压力管理：使用气垫床，减轻*局部皮肤压力。协助患者定时翻身，每2小时一次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。记录翻身时间及体位，确保翻身到位。2.创面保护：保持左足背创面敷料清洁干燥，避免敷料脱落、污染。指导患者避免左下肢受压，睡觉时可用软枕垫高左下肢，防止创面受压加重损伤。3.感觉护理：由于患者存在糖尿病周围神经病变，感觉迟钝，指导患者避免接触高温、低温物体，防止烫伤或冻伤。避免穿紧身衣物，防止皮肤摩擦损伤。4.病情观察：每日观察左下肢皮肤完整性情况，包括创面愈合情况、有无新的破损、水疱等。若出现皮肤破损，及时进行消毒处理，防止感染。经过护理干预，患者住院期间左下肢皮肤完整性得到保护，无新的皮肤损伤发生，左足背坏死创面逐渐愈合。四、护理反思与改进（一）护理成效总结患者住院治疗21天，经过上述系统的护理干预，取得了较好的护理成效。1.疼痛缓解：患者左下肢疼痛明显减轻，VAS评分由入院时的7分降至2分，夜间能安静入睡，睡眠质量得到改善。2.组织灌注改善：左足背动脉搏动增强，皮肤温度恢复至36℃，与对侧基本一致，左下肢肿胀完全消退，下肢血管超声提示左足背动脉血流信号较前明显增强。3.感染预防有效：患者住院期间体温正常，血常规、CRP等感染指标在正常范围内，左足背坏死创面无感染迹象，创面缩小至1-×1.5-，肉芽组织生长良好。4.营养状况改善：患者食欲恢复正常，体重增至67kg，血清白蛋白升至40g/L，血红蛋白140g/L，营养状况良好。5.心理状态良好：患者焦虑情绪完全缓解，SAS评分降至35分，能积极乐观地面对疾病，主动配合治疗护理。6.自我管理能力提高：患者及家属能熟练掌握血糖监测、胰岛素泵使用、足部护理等自我管理技能，出院前进行的糖尿病知识测试得分90分。7.皮肤完整性保护良好：患者左下肢皮肤无新的损伤发生，左足背创面逐渐愈合。（二）护理过程中存在的问题1.血糖波动控制不够理想：患者入院初期因疼痛、焦虑等因素，血糖波动较大，出现2次餐后血糖＞16mmol/L，虽及时调整胰岛素剂量，但血糖稳定时间较长。2.创面愈合速度较慢：左足背坏死创面虽然无感染，但愈合速度较慢，住院21天仍未完全愈合，可能与长期血糖控制不佳、*局部血液循环改善缓慢有关。3.患者自我管理依从性有待提高：在住院初期，患者存在漏测血糖、胰岛素注射部位轮换不及时等