心肌供血不足的护理个案

心肌供血不足的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者男性，62岁，退休工人，因“反复胸闷、胸痛3年，加重伴气短1周”于2025年9月15日入院。患者自述3年前无明显诱因出现胸骨后闷痛，呈压榨样，每次持续3-5分钟，休息后可缓解，未予重视。1周前上述症状加重，发作频率增加至每日2-3次，每次持续5-8分钟，伴活动后气短，夜间可平卧，无夜间阵发性呼吸困难。为求进一步诊治来我院，门诊以“冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛”收入心内科病房。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲尚可，睡眠一般，二便正常，体重无明显变化。（二）既往史与个人史既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在7-8mmol/L，餐后2小时血糖未规律监测。否认冠心病家族史，吸烟30年，每日20支，未戒烟；饮酒20年，每日饮白酒约100ml，已戒酒5年。（三）身体评估T36.5℃，P88次/分，R19次/分，BP135/85mmHg，身高170-，体重75kg，BMI25.9kg/m²。神志清楚，精神萎靡，急性病容，自动体位。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大。心率88次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，足背动脉搏动良好。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.心电图（2025年9月15日门诊）：窦性心律，心率85次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置，V4-V6导联ST段压低0.1mV，提示下壁、前侧壁心肌缺血。2.心肌酶谱（2025年9月15日门诊）：肌酸激酶（CK）65U/L（参考值26-140U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）8U/L（参考值0-24U/L），肌钙蛋白I（cTnI）0.03ng/ml（参考值<0.04ng/ml），均在正常范围。3.血常规（2025年9月15日入院时）：白细胞计数6.8×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例62%（参考值50%-70%），红细胞计数4.8×10¹²/L（参考值4.3-5.8×10¹²/L），血红蛋白145g/L（参考值130-175g/L），血小板计数220×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）。4.血生化（2025年9月15日入院时）：总胆固醇5.8mmol/L（参考值2.9-5.2mmol/L），甘油三酯2.3mmol/L（参考值0.56-1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.6mmol/L（参考值<3.4mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.0mmol/L（参考值1.04-1.55mmol/L）；空腹血糖7.8mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L）；尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），肌酐85μmol/L（参考值57-111μmol/L）；钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），钠1xmmol/L（参考值137-147mmol/L），氯99mmol/L（参考值99-110mmol/L）。5.心脏超声（2025年9月16日）：左心室舒张末期内径50mm（参考值35-55mm），左心室收缩末期内径32mm（参考值25-40mm），左心室射血分数（LVEF）60%（参考值50%-70%），室间隔厚度10mm（参考值6-12mm），左心室后壁厚度9mm（参考值6-12mm）；各房室腔大小正常，室壁运动协调，未见节段性室壁运动异常，各瓣膜形态、结构及启闭功能正常，心包腔未见积液。6.冠状动脉CTA（2025年9月17日）：左冠状动脉主干未见明显狭窄；左前降支近段可见混合斑块，管腔狭窄约50%，中段可见钙化斑块，管腔狭窄约30%；左回旋支近段可见钙化斑块，管腔狭窄约40%；右冠状动脉近段可见软斑块，管腔狭窄约60%，中段可见钙化斑块，管腔狭窄约20%。提示冠状动脉多支病变。二、护理计划与目标（一）护理问题1.疼痛：与冠状动脉狭窄导致心肌缺血、缺氧有关。2.活动无耐力：与心肌供血不足导致心功能下降有关。3.焦虑：与对疾病预后不确定、担心治疗效果有关。4.知识缺乏：与对心肌供血不足的疾病知识、治疗方案及自我护理知识了解不足有关。5.潜在并发症：急性心肌梗死、心律失常、心力衰竭、心源性休克。（二）护理目标1.患者胸闷、胸痛症状得到缓解或消失，发作频率减少至每周少于1次，每次持续时间小于3分钟。2.患者活动耐力逐渐提高，能耐受日常活动（如缓慢步行300米）而无明显不适。3.患者焦虑情绪得到缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗护理。4.患者及家属能掌握心肌供血不足的疾病知识、治疗药物的作用及注意事项、自我护理方法（如饮食、运动、戒烟等）。5.患者未发生急性心肌梗死、心律失常、心力衰竭等并发症，或并发症发生时能及时发现并得到有效处理。（三）护理措施1.疼痛护理（1）休息与体位：嘱患者卧床休息，避免劳累和情绪激动，减少心肌耗氧量。胸痛发作时，协助患者取舒适体位（如半卧位或坐位），避免平卧位增加心脏负担。（2）病情观察：密切观察患者胸痛的部位、性质、持续时间、诱发因素及缓解方式，同时监测生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、心电图变化。若胸痛持续不缓解（超过20分钟），伴大汗、恶心、呕吐、血压下降等症状，及时报告医生，警惕急性心肌梗死的发生。（3）用药护理：遵医嘱给予硝酸甘油0.5mg舌下含服，观察药物疗效及不良反应。硝酸甘油含服后一般3-5分钟起效，若无效可间隔5分钟再次含服，最多3次。注意观察患者有无头痛、头晕、面部潮红、低血压等不良反应，若出现低血压，立即嘱患者平卧，抬高下肢，报告医生处理。同时遵医嘱给予抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）、他汀类药物（如阿托伐他汀）、β受体阻滞剂（如美托洛尔）等，观察药物的疗效及不良反应。2.活动无耐力护理（1）活动评估：入院后根据患者的病情、心功能分级（NYHA分级Ⅱ级）制定个性化的活动计划。评估患者活动前、活动中及活动后的生命体征和症状变化，如心率、血压、胸痛、气短等。（2）活动指导：急性期（入院后1-3天）嘱患者卧床休息，可在床上进行四肢主动和被动活动，如握拳、屈伸膝关节等，每次10-15分钟，每日2-3次。病情稳定后（入院后4-7天），逐渐增加活动量，如坐起床边活动、站立、缓慢步行等，从每次5-10分钟开始，逐渐增加至每次20-30分钟，每日2-3次。活动过程中若出现胸痛、气短、心率大于100次/分或血压下降超过20mmHg，立即停止活动，卧床休息，报告医生。（3）环境与休息：保持病房安静、舒适，温度适宜（18-22℃），湿度适中（50%-60%），保证患者充足的睡眠，每日睡眠时间不少于8小时，有利于体力恢复。3.焦虑护理（1）沟通与心理支持：主动与患者沟通，耐心倾听患者的主诉和担忧，向患者解释疾病的病因、治疗方案及预后，用通俗易懂的语言解答患者的疑问，消除患者的顾虑。鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持，增强患者战胜疾病的信心。（2）放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸、渐进式肌肉放松等。深呼吸训练：嘱患者取舒适体位，闭上眼睛，缓慢吸气3-5秒，使腹部隆起，然后缓慢呼气5-7秒，重复10-15次，每日2-3次。渐进式肌肉放松：从脚部开始，依次收缩和放松小腿肌肉、大腿肌肉、腹部肌肉、胸部肌肉、上肢肌肉、面部肌肉，每个部位收缩5-10秒，放松10-15秒，重复2-3次，每日1次。（3）营造良好氛围：保持病房整洁、安静，避免不良刺激。鼓励患者与同病房患者交流，转移注意力，缓解焦虑情绪。4.知识缺乏护理（1）疾病知识宣教：采用口头讲解、发放宣传手册、观看视频等方式，向患者及家属介绍心肌供血不足的病因（如冠状动脉粥样硬化、高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟等）、临床表现（如胸闷、胸痛、气短等）、诊断方法（如心电图、心肌酶谱、冠状动脉CTA、冠状动脉造影等）及治疗原则（如药物治疗、介入治疗、手术治疗等）。（2）用药知识宣教：详细向患者及家属介绍所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应。如阿司匹林肠溶片应饭前空腹服用，可能出现胃肠道不适、出血等不良反应；阿托伐他汀钙片应睡前服用，可能出现肝功能异常、肌肉疼痛等不良反应；美托洛尔应从小剂量开始服用，避免突然停药，可能出现心动过缓、低血压等不良反应。告知患者严格遵医嘱用药，不可自行增减剂量或停药。（3）自我护理知识宣教：指导患者养成良好的生活习惯，包括合理饮食、适量运动、戒烟限酒、控制体重、保持良好心态等。饮食方面，给予低盐（每日食盐摄入量<5g）、低脂（每日脂肪摄入量<总热量的30%）、低糖饮食，多吃新鲜蔬菜（如菠菜、芹菜、西红柿等）、水果（如苹果、香蕉、橙子等）、粗粮（如燕麦、玉米等），避免食用动物内脏、油炸食品、甜食等。运动方面，根据患者的活动耐力，选择合适的运动方式（如散步、慢跑、太极拳等），运动强度适中，避免剧烈运动，运动时间选择在饭后1-2小时，每次30分钟左右，每周3-5次。戒烟限酒，告知患者吸烟的危害（如加重冠状动脉粥样硬化），帮助患者制定戒烟计划，必要时寻求医生帮助；避免饮酒，已戒酒者继续保持。控制体重，通过合理饮食和适量运动，将BMI控制在18.5-23.9kg/m²。保持良好心态，避免情绪激动和精神紧张。5.潜在并发症护理（1）急性心肌梗死：密切观察患者胸痛的性质、持续时间、伴随症状及心电图变化，若出现胸痛剧烈、持续不缓解，伴大汗、恶心、呕吐、呼吸困难，心电图出现ST段抬高或动态演变，心肌酶谱及肌钙蛋白升高，立即报告医生，给予吸氧、建立静脉通路、心电监护、遵医嘱给予吗啡止痛、硝酸甘油扩张冠状动脉、阿司匹林及氯吡格雷抗血小板聚集、肝素抗凝等治疗，做好急诊介入治疗或溶栓治疗的准备。（2）心律失常：持续心电监护，密切观察心率、心律变化，注意有无室性早搏、室速、室颤、房颤、房室传导阻滞等心律失常。若出现心律失常，立即报告医生，遵医嘱给予抗心律失常药物治疗（如利多ka因、胺碘酮等），必要时进行电复律或心脏起搏治疗。（3）心力衰竭：观察患者有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血、乏力、水肿等症状，监测肺部啰音、心率、血压、尿量等变化。若出现心力衰竭，立即嘱患者取半卧位或坐位，给予吸氧，遵医嘱给予利尿剂（如呋塞米）、血管扩张剂（如硝酸甘油）、正性肌力药物（如洋地黄类药物）等治疗，严格控制液体入量和输液速度。（4）心源性休克：密切观察患者的血压、意识、皮肤温度、尿量等变化，若出现血压下降（收缩压<90mmHg）、意识淡漠或昏迷、皮肤湿冷、四肢厥冷、尿量<30ml/h，立即报告医生，给予吸氧、建立静脉通路、快速补液、使用血管活性药物（如多巴胺、去甲肾上腺素）等治疗，纠正休克。三、护理过程与干预措施（一）入院当日（2025年9月15日）患者于10:00入院，入院时神志清楚，精神萎靡，诉胸骨后闷痛，呈压榨样，持续约5分钟，休息后稍有缓解。T36.5℃，P88次/分，R19次/分，BP135/85mmHg。立即将患者安置于心内科监护病房，给予吸氧（2L/min），心电监护，建立静脉通路。遵医嘱急查心电图、心肌酶谱、血常规、血生化等检查。心电图提示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置，V4-V6导联ST段压低0.1mV。心肌酶谱回报正常。向患者及家属进行入院宣教，包括病房环境、医护人员、作息时间、探视制度等。嘱患者卧床休息，避免活动，禁食辛辣刺激性食物。遵医嘱给予阿司匹林肠溶片300mg嚼服，氯吡格雷片300mg口服，阿托伐他汀钙片20mg睡前口服，硝酸甘油0.5mg舌下含服（胸痛时）。密切观察患者胸痛变化情况，12:00患者再次出现胸痛，持续约4分钟，遵医嘱给予硝酸甘油0.5mg舌下含服，3分钟后胸痛缓解。16:00患者未再出现胸痛，生命体征平稳，P82次/分，R18次/分，BP130/80mmHg。（二）入院第2天（2025年9月16日）患者夜间睡眠一般，未出现胸痛。晨起T36.4℃，P80次/分，R18次/分，BP128/78mmHg。复查心电图较入院时无明显变化。上午行心脏超声检查，结果回报左心室射血分数60%，各房室腔大小正常，室壁运动协调。遵医嘱给予美托洛尔缓释片12.5mg口服qd，硝苯地平缓释片20mg口服bid（继续控制血压），二甲双胍缓释片0.5g口服bid（继续控制血糖）。指导患者进行床上四肢活动，如握拳、屈伸膝关节等，每次10分钟，每日2次。患者活动后无明显不适。向患者及家属讲解所用药物的作用及注意事项，告知患者严格遵医嘱用药。患者情绪较入院时有所好转，能主动与护士沟通。（三）入院第3天（2025年9月17日）患者未出现胸痛，精神状态好转。T36.6℃，P78次/分，R17次/分，BP125/75mmHg。上午行冠状动脉CTA检查，提示冠状动脉多支病变。向患者及家属解释检查结果，告知下一步治疗方案（如药物治疗或介入治疗），患者及家属表示愿意先进行药物治疗，观察病情变化。指导患者坐起床边活动，每次5分钟，每日2次，活动后患者无气短、胸痛等不适。给予饮食指导，告知患者低盐、低脂、低糖饮食的具体要求，患者表示理解并愿意配合。（四）入院第4-7天（2025年9月18日-9月21日）患者病情稳定，未再出现胸痛、气短等症状。生命体征平稳，P75-80次/分，R16-18次/分，BP120-130/70-80mmHg。逐渐增加患者的活动量，从坐起床边活动到站立、缓慢步行，每次活动时间从5分钟逐渐增加至20分钟，每日2-3次，患者活动后无明显不适。遵医嘱复查血常规、血生化，结果显示总胆固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.9mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.2mmol/L，空腹血糖7.2mmol/L，较入院时有所改善。继续给予药物治疗和护理干预，加强患者的自我护理知识宣教，指导患者进行放松训练，患者焦虑情绪明显缓解。（五）入院第8-10天（2025年9月22日-9月24日）患者一般情况良好，精神状态佳，能耐受缓慢步行300米而无不适。生命体征稳定，各项检查指标基本正常。向患者及家属进行出院前宣教，包括出院后用药指导（如药物的名称、剂量、用法、注意事项等）、饮食指导、运动指导、复查时间（出院后1个月、3个月、6个月复查心电图、心肌酶谱、血生化、心脏超声等）及出现不适时的处理方法（如出现胸痛、气短等症状，立即休息，含服硝酸甘油，若不缓解及时就医）。患者及家属能复述出院宣教内容，表示会严格遵医嘱用药和自我护理。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：在患者入院后，密切观察患者胸痛的变化情况、生命体征及心电图变化，及时发现病情变化并报告医生，为治疗争取了时间。例如，入院当日患者两次出现胸痛，均及时给予硝酸甘油舌下含服，缓解了症状。2.个性化护理到位：根据患者的病情、心功能分级及活动耐力，制定了个性化的活动计划和护理措施，如急性期卧床休息，病情稳定后逐渐增加活动量，避免了过度活动加重心脏负担或活动不足导致血栓形成等并发症。同时，根据患者的焦虑程度，给予了针对性的心理护理和放松训练，缓解了患者的焦虑情绪。3.健康宣教全面：采用多种方式向患者及家属进行健康宣教，包括疾病知识、用药知识、自我护理知识等，内容全面、通俗易懂，患者及家属能较好地掌握宣教内容，提高了患者的自我管理能力。（二）护理