叙事护理个案报告（以糖尿病合并抑郁患者为例）

叙事护理个案报告一、个案基本信息项目内容患者姓名张某性别/年龄男/62岁入院时间2025年5月12日住院科室/床号内分泌科/3床诊断2型糖尿病（病程10年）、糖尿病肾病（Ⅲ期）、中度抑郁（汉密尔顿抑郁量表评分21分）主诉血糖控制不佳1个月，伴情绪低落、失眠2周联系方式（家属）儿子张某某138XXXX5678二、叙事收集与问题梳理（一）叙事收集过程采用“倾听-共情-提问-重构”四步叙事护理方法，分3次（入院第1天、第3天、第7天）与患者深度沟通，每次30-40分钟，地点选择安静的病房会客区，家属在场1次（患者同意）。1.患者核心叙事内容疾病经历：“10年前查出糖尿病，一开始还按时吃药、测血糖，后来觉得没不舒服就随便了。去年脚开始发麻，医生说肾也不好了，现在每天要打胰岛素，吃好几种药，觉得自己就是个‘药罐子’，连累家人。”情绪来源：“儿子在外地工作，每次视频都让我好好治病，可我知道他压力大，房贷、孩子上学都要花钱，我这病又治不好，只会花钱。最近晚上睡不着，想活着没意思，又怕儿子伤心。”未被满足的需求：“其实我也想好好控制血糖，可不知道怎么吃、怎么运动，没人跟我好好说。有时候想找人聊聊，护工忙，医生也只是匆匆看一眼，觉得自己像个‘透明人’。”2.家属补充叙事“父亲以前很开朗，喜欢下棋、遛弯，自从查出肾病后就变了，不爱说话，经常偷偷哭。我们劝他别多想，他总说我们不懂，现在连饭都吃得少了，血糖也越来越高。”（二）问题梳理（基于叙事内容）问题类型具体表现叙事依据疾病认知偏差认为糖尿病“治不好”，放弃规范治疗；不知晓饮食、运动对血糖控制的重要性“觉得自己就是个‘药罐子’，只会花钱”“不知道怎么吃、怎么运动”负性情绪障碍情绪低落、失眠、自责，存在自杀意念（轻度），社交退缩“想活着没意思”“不爱说话，经常偷偷哭”家庭支持不足家属远程关心但缺乏面对面陪伴，沟通时多“说教”少“倾听”“儿子在外地工作，视频时只会让我好好治病”“我们劝他别多想，他总说我们不懂”自我护理能力缺失胰岛素注射方法不规范（漏打、剂量错误），血糖监测频率不足（每周仅1-2次）“一开始还按时吃药，后来就随便了”“血糖监测本上记录不完整”三、护理目标与计划（一）护理目标短期目标（2周内）：患者能主动诉说情绪感受，汉密尔顿抑郁量表评分降至14分以下；掌握正确的胰岛素注射方法与血糖监测频率（每天4次）。长期目标（1个月内）：患者建立积极的疾病认知，愿意参与社交活动（如下棋、散步）；空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下。（二）护理计划（基于叙事护理理念）护理维度干预措施实施频率/时间叙事重构引导患者回顾“疾病中的积极经历”（如“以前血糖控制好的时候，是不是能正常遛弯、下棋？”），重构对疾病的认知每天1次，每次15分钟情绪疏导采用“情绪日记”法，让患者记录每日情绪变化及触发事件，护士定期解读、共情支持患者每日记录，护士每天1次反馈疾病知识指导结合患者叙事中的困惑（如“不知道怎么吃”），定制“个性化饮食手册”（含患者喜欢的食谱）每周2次，每次20分钟，配合视频演示（如胰岛素注射）家庭支持优化指导家属“倾听式沟通”（如“多问‘你现在感觉怎么样’，少说‘你要好好治病’”），协调家属每周来院陪伴1次家属电话指导1次/周，来院陪伴时护士现场示范沟通技巧社会参与鼓励邀请患者加入科室“糖尿病病友俱乐部”，参与每周1次的下棋、健康讲座活动每周1次，护士陪同参与前2次四、护理实施过程（关键片段记录）片段1：叙事重构干预（入院第3天）护士：“张叔叔，您刚才说以前喜欢下棋，能跟我说说您下棋时的感受吗？”患者：“那时候高兴啊，跟老伙计们一起，下一下午都不觉得累，血糖也没这么高。”护士：“您看，以前血糖控制好的时候，能做自己喜欢的事，说明只要咱们好好管理，还是能回到以前的状态，对吗？”患者（沉默片刻）：“你这么说，我好像有点信心了，以前总觉得病越来越重，没希望了。”干预效果：患者当天主动测量血糖，并询问护士“怎么吃才能让血糖降下来，好早点跟老伙计下棋”。片段2：家庭沟通指导（入院第7天，患者儿子来院）护士：“张大哥，您刚才跟父亲说‘您要好好治病，别让我们担心’，其实父亲心里很自责，觉得连累您。您可以试试问‘爸，您今天感觉怎么样？有没有想跟我说的？’”家属：“我以前总怕他不重视病情，所以老催他，没想到他心里这么难受。”护士（现场示范）：“您现在可以跟父亲说一句试试，比如‘爸，我今天陪您下盘棋吧？’”患者反应：患者主动拿起床边的棋盘，跟儿子下起棋，过程中多次微笑。片段3：社会参与鼓励（入院第14天）护士：“张叔叔，今天病友俱乐部有下棋活动，我陪您一起去看看？有几位叔叔跟您一样喜欢下棋，还能聊聊怎么控制血糖。”患者（犹豫）：“我怕我下不好，也怕别人笑话我病情重。”护士：“不会的，大家都是病友，互相理解，而且您以前下棋那么厉害，肯定能跟他们聊得来。”实施结果：患者同意参与，活动中与2位病友交换联系方式，约定出院后一起下棋。五、护理效果评估（一）量化指标评估评估指标干预前（入院时）干预后（出院时，1个月）改善情况汉密尔顿抑郁量表评分21分（中度抑郁）10分（轻度抑郁）评分下降11分，情绪低落、失眠症状明显缓解血糖控制情况空腹8.5mmol/L，餐后2小时12.3mmol/L空腹6.8mmol/L，餐后2小时9.5mmol/L空腹血糖下降1.7mmol/L，餐后血糖下降2.8mmol/L，达到控制目标自我护理能力胰岛素注射错误率60%，血糖监测1次/周胰岛素注射错误率0%，血糖监测4次/天完全掌握胰岛素注射与血糖监测方法，记录完整社交参与频率0次/周3次/周（下棋、病友活动）主动参与社交，与病友建立稳定联系（二）质性评估（患者与家属反馈）患者反馈：“现在觉得糖尿病不是‘绝症’，只要好好治，还能跟老伙计下棋。护士每次都听我说话，不像以前没人愿意听，我现在睡觉也好多了，吃饭也有胃口了。”家属反馈：“父亲现在愿意跟我们聊天了，还会主动说血糖情况，以前我们说多了他就烦，现在知道怎么跟他沟通了，谢谢护士教我们的方法。”六、护理反思与总结（一）护理亮点以患者叙事为核心，避免“单向说教”，通过倾听与共情，让患者感受到被理解，从而主动改变负性认知。结合患者的兴趣爱好（下棋）设计干预措施，让护理更贴近患者需求，提高参与度。注重家庭支持的优化，通过指导家属沟通技巧，构建“医院-家庭”协同护理模式，延续护理效果。（二）不足与改进方向不足：干预初期患者对“情绪日记”存在抵触（觉得“麻烦”），导致前3天记录不完整。改进：后续可采用“语音日记”（患者口述，护士记录）或“图画日记”（患者画图表达情绪），降低记录难度，提高依从性。（三）总结叙事护理的核心是“看见患者的故事，理解故事背后的需求”。本案例中，通过收集患者的疾病叙事，发现其负性情绪源于“自责”与“孤独”，而非单纯的疾病痛苦。通过叙事重构、情绪疏导、家庭支持优化等措施，不仅改善了患者的血糖控制与抑郁症状，更帮助患者重建了生活信心，体现了“生物-心理-社会”整体护理的理念。参考文献[1]吴玉梅。叙事护理在糖尿病合并抑郁患