心衰急救护理新进展及操作规范

心衰急救护理新进展及操作规范引言心力衰竭（简称“心衰”）作为各类心血管疾病的终末阶段，其急性发作时病情凶险、进展迅速，对急救护理的时效性与精准性提出了极高要求。随着心血管医学与急救护理学的发展，心衰急救护理在评估技术、监测手段、干预策略等方面涌现出诸多新进展，同时操作规范的细化与更新也为临床实践提供了更具指导性的依据。本文结合最新临床证据与实践经验，系统阐述心衰急救护理的前沿进展与标准化操作规范，为提升急救护理质量、改善患者预后提供参考。一、心衰急救护理新进展（一）评估技术的革新：从经验判断到精准化评估床旁即时超声（POCUS）的应用突破了传统体格检查的局限性，可快速评估心脏结构与功能（如左室射血分数、瓣膜反流、心包积液）、肺部充血程度（B线分布）及容量状态，为急性心衰的分型（射血分数降低型、保留型或中间型）与病因判断提供可视化依据。例如，对于呼吸困难伴低血压的患者，POCUS可快速鉴别心源性休克与低血容量性休克，指导后续液体管理策略。生物标志物的动态监测同样成为心衰急救评估的重要工具。N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）与肌钙蛋白的联合检测，既能反映心衰严重程度与预后，又能提示心肌损伤，有助于识别急性失代偿性心衰的高危人群。此外，生长分化因子-15（GDF-15）、可溶性尿激酶型纤溶酶原激活物受体（suPAR）等新型生物标志物的研究，为心衰的风险分层与治疗反应评估提供了新方向。（二）监测手段的升级：从静态观察到动态预警远程监测与可穿戴设备的临床应用，使医护人员能动态追踪出院后或居家患者的病情变化。植入式心脏监测仪、智能手环等可实时监测心率、心律、活动量及血氧饱和度，结合远程传输技术，心率变异性（HRV）的异常波动可提前预警心衰恶化，为早期干预争取时间。血流动力学监测的微创化也取得进展，经肺热稀释技术（TPTD）与脉搏轮廓分析技术（PICCO）的联合应用，可在床旁微创监测心输出量、容量反应性及血管外肺水，避免了传统有创导管监测的并发症，尤其适用于急性心衰合并多器官功能障碍的患者，指导精细化容量管理与血管活性药物使用。（三）药物治疗的新策略：从“经验用药”到“精准滴定”新型利尿剂的优化使用为临床带来突破，托伐普坦作为选择性血管加压素V2受体拮抗剂，可在不影响电解质的前提下增加自由水清除，适用于心衰合并低钠血症或对传统利尿剂抵抗的患者。临床实践中，需根据患者容量负荷、肾功能及电解质水平，采用“阶梯式”利尿剂滴定方案，避免过度利尿导致的低血容量与肾损伤。血管活性药物的个体化选择也更为精细，左西孟旦作为钙增敏剂，通过增强心肌收缩力同时扩张外周血管，在急性心衰伴低血压或心源性休克患者中展现出优势，尤其适用于β受体阻滞剂不耐受或合并心动过缓的患者。此外，血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）的早期启动（血流动力学稳定后24~48小时），可改善慢性心衰急性加重患者的长期预后。（四）非药物干预的进展：从单一支持到多模态整合机械循环支持的早期介入时机逐渐前移，体外膜肺氧合（ECMO）、Impella心室辅助装置等技术，对于经药物治疗后仍存在严重低心排（心指数<1.8L/min/m²）或顽固性肺水肿的患者，早期启动可改善组织灌注，为心肌恢复或后续治疗（如心脏移植）争取机会。呼吸支持技术的革新同样显著，高流量鼻导管氧疗（HFNC）与无创正压通气（NIPPV）的联合应用，可有效改善急性心衰患者的氧合与呼吸做功。HFNC通过提供高流量、加温加湿的氧气，减少气道阻力与呼吸肌疲劳；NIPPV则通过正压通气降低左室后负荷，两者的序贯使用可降低气管插管率与住院死亡率。二、心衰急救护理操作规范（一）急救启动：快速识别与响应症状识别需重点关注呼吸困难（端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难）、乏力、水肿（下肢或全身）、胸闷心悸等典型症状，同时警惕老年患者的淡漠、恶心呕吐等不典型表现。若患者出现呼吸频率>30次/分、血氧饱和度<90%、心率>120次/分或<50次/分，需立即启动急救流程。响应流程需呼叫急救团队（含心血管专科护士、医生），准备抢救设备（除颤仪、呼吸机、床旁超声）与药物（利尿剂、血管活性药物、镇静剂），建立至少两条静脉通路（其中一条为中心静脉通路优先），并连接心电、血压、血氧监测。（二）现场评估：分层与病因判断生命体征与容量评估需关注心率、血压（区分高血压性心衰、低血压性心衰）、血氧饱和度（评估缺氧程度），通过颈静脉充盈度、肝颈静脉回流征、肺部啰音范围及下肢水肿程度，快速判断容量过负荷或不足。心衰类型判断需结合POCUS或NT-proBNP结果，区分急性左心衰（以肺淤血、呼吸困难为主要表现）、急性右心衰（以体循环淤血、肝大水肿为主要表现）或全心衰，为后续治疗提供方向。（三）呼吸支持：氧疗与通气策略氧疗规范需根据缺氧程度调整：轻度缺氧（SpO₂90%~94%）予低流量吸氧（2~4L/min）；中度缺氧（SpO₂85%~89%）予高流量鼻导管氧疗（30~60L/min，氧浓度≤60%）；重度缺氧（SpO₂<85%）或伴呼吸性酸中毒（pH<7.35）予无创正压通气（BiPAP模式，吸气压力8~15cmH₂O，呼气压力4~8cmH₂O，氧浓度≤60%）。通气监测需每15分钟评估呼吸频率、血氧饱和度及血气分析（pH、PaCO₂、PaO₂），避免过度通气导致的碱中毒或通气不足加重缺氧。（四）循环支持：体位与药物管理体位管理需根据病情调整：患者取半卧位或端坐位，双腿下垂，减少回心血量；若合并低血压或休克，需抬高床头15°~30°，保证脑灌注。药物使用规范需精准执行：利尿剂予呋塞米20~40mg静脉注射（2分钟内推注完毕），1小时后评估尿量（目标尿量0.5~1ml/kg/h），无效可加倍剂量或联合托伐普坦（15~30mg口服）；血管扩张剂予硝普钠起始剂量0.3μg/kg/min，根据血压调整（目标收缩压90~110mmHg），最大剂量不超过5μg/kg/min，使用时需避光并每5分钟监测血压；正性肌力药物予多巴胺2~10μg/kg/min（小剂量升压，中剂量增强心肌收缩力），左西孟旦12μg/kg负荷剂量（10分钟内静脉注射）后，以0.1μg/kg/min维持，用药期间监测心率、血压及心律失常。（五）监测与记录：动态追踪与精准反馈核心指标监测需每15分钟记录心率、血压、血氧、呼吸频率，每小时评估尿量、意识状态及肺部啰音变化，每2~4小时复查NT-proBNP、电解质、肾功能及血气分析。记录要求需采用标准化急救记录单，详细记录症状变化、治疗措施（药物剂量、时间、途径）、监测结果及患者反应，为后续治疗调整提供依据。（六）转运与交接：安全过渡与信息延续转运条件需生命体征相对稳定（心率60~120次/分，收缩压≥90mmHg，血氧≥90%），无进行性心律失常或呼吸衰竭，急救设备（除颤仪、呼吸机）与药物随床转运。交接内容需采用SBAR沟通模式（现状、背景、评估、建议），交接患者病史、急救过程、当前治疗方案、监测指标及注意事项，确保多学科团队（急诊、心内科、ICU）的信息无缝衔接。三、实践案例：急性左心衰急救护理的应用患者男性，65岁，因“突发呼吸困难2小时”急诊入院。既往有冠心病、慢性心衰病史（LVEF35%）。入院时呼吸频率35次/分，SpO₂88%（面罩吸氧5L/min），心率130次/分，血压160/95mmHg，双肺满布湿啰音，双下肢中度水肿。急救护理实施：启动响应：呼叫心衰急救团队，建立双静脉通路，连接心电监护，予HFNC（流量50L/min，FiO₂60%）改善氧合。床旁评估：POCUS显示左室扩大、EF30%，肺部B线弥漫分布，提示急性左心衰伴肺淤血；NT-proBNP____pg/ml，肌钙蛋白I0.5ng/ml。循环支持：患者取端坐位，予呋塞米40mg静脉注射，15分钟后尿量增加至50ml/h；同时启动硝普钠（起始0.3μg/kg/min），10分钟后血压降至130/85mmHg，呼吸困难缓解。动态监测：每30分钟记录生命体征，2小时后SpO₂升至95%，心率降至105次/分，肺部啰音减少，转入心内科CCU继续治疗。此案例体现了床旁超声、生物标志物监测的精准评估价值，以及HFNC、阶梯式利尿剂、血管扩张剂的规范应用，为急性左心衰患者的急救护理提供了实践参考。四、总结与展望心衰急