膀胱癌放疗课件

膀胱癌

放射治疗复旦大学附属肿瘤医院梅欣肾脏膀胱前列腺睾丸肾上腺输尿管阴茎泌尿及男性生殖系统解剖肾脏位于腹膜后间隙脊柱两侧旁，左肾上极位于第11胸椎下缘，下极位于第2腰椎下缘右肾上极平第12胸椎，下极平第3腰椎水平右肾比左肾略低1-2cm。肾脏解剖膀胱解剖膀胱位于盆腔前部腹膜外顶部和上部有腹膜覆盖下外侧与肛提肌、闭孔内肌和腹膜相连后部男性：直肠膀胱凹陷女性：子宫及阴道前壁黏膜层、黏膜下层和肌层三角区收集支、底部和后壁收集支、前壁收集支等回流入髂内、外和骶部淋巴结。解剖淋巴引流：三角区收集支、后壁收集支、前壁收集支等回流入髂内、外和骶部淋巴结。解剖在肌层外为脂肪蜂窝组织及覆盖于膀胱顶部的腹膜。内腔可分为三角区、三角后区、颈部、两侧壁及前壁。其好发部位为内腔可分为三角区、颈部、两侧壁。流行病学（一）发病率：为泌尿系统常见肿瘤之一，在男性高发，男女比例为3：1，

男性泌尿生殖肿瘤中，仅次于前列腺癌，位居于第二位。

好发年龄为50-70岁。发病率为男性8/10万、女性2.5/10万。

占全部恶性肿瘤的1.5%(2-3%)左右，美国、欧洲、北美和澳大利亚的发病率都逐年上升。在我国泌尿系统肿瘤中，膀胱癌的发病率也在逐年上升，为死亡率最高的十种肿瘤之一。Tis,Ta,orT1:70%T2~T4:20%Metastatic:10%病因1长期接触芳香族类物质：如苯胺类（存于染料、皮革、油漆、橡胶等中）2吸烟：在吸烟患者尿中检测出色氨酸的代谢物增加50%。3体内色氨酸代谢异常：4长期膀胱黏膜遭受慢性刺激：感染、结石。病因5某些药物的长期服用：如非那西叮类。6寄生虫病：如埃及血吸虫。7与种族和环境因素有关目前较普遍认为：病毒或某些化学致癌物质作用于人体的原癌基因，使其激活成为癌基因。病理良性肿瘤：

1泌尿上皮（移行细胞）乳头状瘤

2泌尿上皮（移行细胞）乳头状瘤，内翻型

3鳞状细胞乳头状瘤

4绒毛性腺瘤上皮来源肿瘤（98%）移行细胞癌：95%，其中实体（浸润性癌）恶性程度高鳞形上皮细胞癌：高度恶性、浸润深、转移早，不易治愈；腺癌：很少见，长发生于脐尿管的残留处；非上皮来源肿瘤横纹肌和平滑肌肉瘤：多见于男性儿童和青年，浸润广泛、转移早，为致命病变；原发性恶性淋巴瘤、癌肉瘤、神经纤维瘤、血管瘤均少见；嗜铬细胞瘤常伴有高血压病理WHO分级：移行上皮癌，3级，分级与浸润性成正比如何理解肿瘤的分级与分期？肿瘤分级（Grade）是指肿瘤的分化程度，是肿瘤恶性程度的等级。只有通过病理检查才能对肿瘤进行分级。肿瘤分期（Stage）是指肿瘤浸润的深度和广度，是肿瘤发展的进度指标。分期方法：临床分期病理分期

（ClinicStage）（PathologyStage）肿瘤分级、分期的临床意义判断预后便于比较研究：诊断、疗效分析指导治疗膀胱肿瘤分级的临床意义表浅性与浸润性高级别与低级别分期规则：T物理学检查，影像学和内窥镜检查N物理学和影像学检查M物理学和影像学检查局部淋巴结：指真正的盆腔淋巴结（位于髂动脉分叉以下，左右侧不影响分期）分期分期TNM临床分期（2002年）T-原发肿瘤：m加在T后，表示多发肿瘤；is表示伴有原位癌。TX原发肿瘤不能确定T0无原发肿瘤证据TA无侵润的乳头状癌Tis原位癌分期T1肿瘤侵润上皮下结缔组织T2肿瘤侵润肌层

T2a肿瘤侵润浅肌层（内侧肌层的1/2）

T2b肿瘤侵润深肌层（外侧肌层的1/2）T3肿瘤侵润膀胱周围组织

T3a显微镜下所见

T3b肉眼所见分期T4侵犯以下器官：前列腺、子宫、阴道、盆壁、腹壁

T4a肿瘤侵润前列腺或子宫或阴道

T4b肿瘤侵犯盆壁或腹壁N-局部淋巴结

NX局部淋巴结不能确定

N0无局部淋巴结转移分期N1单个淋巴结转移最大直径<=2CMN2单个淋巴结转移最大直径2-5CM或多个淋巴结转移最大直径<5CMN3淋巴结转移，最大直径>=5CMM-远处转移MX不能确定远处转移M0无远处转移M1有远处转移分期PTNM病理分期：pTpN和pM与T、N、M相对应G-组织学分级

GX分级不能确定

G1分化好

G2中等分化

G3-4分化差/不分化分期症状1间隙性无痛性肉眼血尿是典型和常见的症状，80%的病人可出现。2尿路刺激症状：伴有感染、肿瘤位于膀胱三角区时可较早出现，否则，出现此症状时可能为晚期。3其他症状：少数膀胱肿瘤较大，或肿瘤发生在膀胱颈部，或血块形成，可发生尿路梗阻、排尿困难甚或出现尿潴留；当肿瘤伴有膀胱结石时，会出现尿痛和血尿等膀胱结石的症状；4晚期症状：膀胱癌可发生盆底周围浸润或远处转移而发生相应的症状诊断原则：首先采用无痛的、简单的和无创伤性的检查，然后采用创伤性的检查；同时不能满足于临床诊断，在治疗前要取得病理结果。诊断诊断完善如下的检查：尿液常规和脱落细胞检查：收集第二次新鲜尿液送检，连续3天。检出阳性率为50-80%诊断1对于临床怀疑为肿瘤的病例，都应进行2可明确肿瘤的部位、形态、单发或多发、3病理诊断明确，尤其可了解肿瘤的分化程度、局部扩展的范围和淋巴、血管侵润情况，膀胱镜检临床诊断步骤：1.病史、症状和体格检查；2.尿液常规检查；3.尿液浓缩找病理细胞（连续三天,检出阳性率为50-80%）4.膀胱镜检查和肿瘤组织活检5.尿路平片和静脉肾盂造影6.B超和盆腔CT/MR检查诊断影像学检查B超检查：可作为常规的筛选检查，其诊断正确率与肿瘤的大小成正比，肿块直径大于0.5cm，其检出率高。CT检查：对腔内生长的肿瘤和转移淋巴结的诊断准确率在80%左右，有助于膀胱肿瘤的准确分期。MRI检查：T1加权有助于检查扩散至邻近脂肪的肿瘤、淋巴结转移以及骨转移情况；T2加权有助判断是否存在肌层侵犯；有助于肿瘤分期。动态MRI准确性优于非增强MRI。ECTPET/CT影像学检查治疗治疗根据肿瘤分期（TNM）、分级、肿瘤大小、数目、复发性等决定治疗方法的选择。分期Tis：经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）+卡介苗膀胱灌注；分期TA、单发、分级G1或G2：TURBT,加或不加术后24小时内单次膀胱腔内化疗治疗分期TA、多发、分级G3或复发性：

TURBT+膀胱腔内化疗或免疫治疗；分期T1、单发、分级G1或G2：TURBT+

膀胱腔内化疗或免疫治疗；分期T1、多发、分级G3或复发性：有争论，有的采用TURBT+术后膀胱腔内化疗或免疫治疗；有人主张开放手术甚至根治性膀胱切除术；治疗分期T2-T4，N0和M0：可分别选择：单用根治性膀胱切除术；新辅助全身化疗+根治性膀胱切除术；根治性膀胱切除术+辅助性全身化疗；新辅助全身化疗+放疗或化疗。任何T，但N+，M+：全身化疗+选择性手术或放疗。治疗手术治疗经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）：适合于病变表浅，非浸润性肿瘤，起到诊治结合的作用。术后膀胱灌注治疗1化疗药物灌注：可选择的药物有--羟基喜树碱、MMC、DDP、ADM等。方法：先排空膀胱，然后注入药物--每15分钟变换体位一次，至少维持2小时。疗程：每周一次，10-12次后改为每月一次，总疗程为2年。2其他的药物：如卡介苗。膀胱癌的放射治疗要不要放疗？如何放疗？膀胱癌的放射治疗要不要放疗？如何放疗？单纯放疗单纯放疗5年OS：首选放疗：35%,被动选择放疗：25%预后相关因素：

T分期、病理类型、病理分级、CIS、多发肾积水、CrTheRadiationTherapyOncologyGroup(RTOG)

保留膀胱的治疗策略：多学科综合治疗，必须最大程度的TURBT,辅助联合化疗的放射治疗.CR：61–87%

化疗：卡铂、顺铂、5-Fu、多西他赛等放疗：全膀胱及盆腔淋巴结：45-54Gy

膀胱加量：55.8–59.4Gy

常规分割或是超分割治疗模式

6-8周后膀胱镜评价疗效，决定是否行膀胱根治手术TheRadiationTherapyOncologyGroup(RTOG)SeveralinvestigativeprotocolsofRTOGRTOG85-12：inductionradiotherapywithcisplatin(day1and22).RTOG88-02：evaluatedthetoxicityofaddingneoadjuvantCMVtothecombinedtreatment.RTOG89-03：arandomizedPhaseIIItrialtoassesstheefficacyofneoadjuvantCMV.RTOG95-06：evaluatedtheaccelerated,hypofractionatedscheme.RTOG97-06：hypofractionatedradiotherapybutataslightlylowerdailydoseRTOG99-06：paclitaxel，cisplatinandgemcitabineintheadjuvantsetting（leadingtoanexcellentCRrateof87%）.TheOS：39~63%Preservationofthebladder：36~43%Therateofrecurrence：28–60%Salvagecystectomy：24–45%放射治疗与化疗、TURBT的联合CRrates：50~75%.5‑yearOS：39~58%,4–5yearsurvivalratewithnativebladderpreservation：36~41%.放射治疗与化疗、TURBT的联合不足挽救性的膀胱切除术：25~50%急性放射性膀胱炎和直肠炎：膀胱挛缩(grade4)：0~2%

膀胱容积减少(grade3):9%NCCN2011BladderCancerGuidelineNCCN2011BladderCancerGuidelineNCCN2011BladderCancerGuideline膀胱癌的放射治疗要不要放疗？如何放疗？二维时代膀胱癌放射治疗照射野的选择：（1）三野照射：单一前野+双侧野单一前野+后双斜野（2）四野“盒式”照射：前后左右具体射野界如下：上界L5下缘下界闭孔下缘两侧界真骨盆外1-2cm使用两侧野时，前界耻骨联合前1cm后界后界--男性为直肠前1/3女性为阴道后壁可摄定位片，以股骨为标志剂量：盆腔大野45Gy/4.5w，然后缩野至肿瘤区域总TD65Gy/6.5w放射治疗膀胱癌适形放疗的挑战

膀胱是一个移动、形状会改变的器官

膀胱内储存的尿量不同

周围正常组织和器官的活动内在靶体积（internaltargetvolume,ITV）

补偿器官/靶区运动，包括放疗分次间运动和放疗分次内运动：放疗分次间运动包括每日器官/靶区充盈，例如直肠或膀胱、体重丢失或增加、放疗剂量诱导的器官/靶区运动如肿瘤生长或缩小、肺膨胀不全后的再膨胀、放疗剂量引起的器官充盈以及因患者意识状态和配合程度引起器官/靶区形状和位置变化。ITV概念的出现膀胱的变化情况Turner等：60%：1.5cm。最大移动距离为2.7厘米Pos等：65%PTV的外侧。Pinkawa等：前壁、头侧：15mm和21mmFokdal等：平均容量为140ml（54~264ml）膀胱的变化情况Meijer等利用CT和EPID测量了膀胱运动的不确定性。膀胱容量平均为130ml（71~252ml）。膀胱动度主要出现在膀胱的上壁和后壁，其平均变化在2.0和1.4cm。为了减少各个方向的不准确，外扩1cm的安全边界是必须的。CTV—ITV—PTVCTV向外扩1.5~2cm做为PTV不均匀外扩勾画ITV：

Inferior：10mm，Superior：20mm，

Left：11mm，Right：8mm，

Anterior：20mm，Posterior：14mmCTV外扩：治疗期的膀胱的漏照，并存在较大范围的正常组织的照射体积。CTV不均匀外扩：膀胱的覆盖较好，也存在较大范围的正常组织的照射体积。个体化确认膀胱的ITV剂量和分割1分段放疗：

De.Nev.W总结147例T2-3期膀胱移行细胞癌的治疗结果：治疗方法病例数疗程3年局控率连续放疗9215-4480%

分段放疗5545-7454%

＞7536%认为仅适合于年龄大,或急性反应大