中石化安全事故案例课件

中石化安全事故案例分析课件第一章典型事故回顾2022年6月8日茂名分公司乙烯泄漏起火事故事故后果造成2人死亡、1人受伤,直接经济损失约926万元,是一起典型的生产安全责任事故直接原因乙烯输送泵轨道球阀阀杆防脱功能失效,在带压拆卸过程中阀杆脱落起火机制乙烯高速泄漏产生静电火花,瞬间引发爆燃,火势迅速蔓延至周边设施致命的静电火花乙烯泄漏瞬间,静电积聚引发爆燃,火光冲天,浓烟滚滚。这一幕永远警示着我们:违规操作的代价是生命!2022年4月16日齐鲁分公司渣油加氢反应器坍塌事故事故概况2022年4月16日,齐鲁分公司渣油加氢装置在进行年度检修作业期间,施工人员在反应器内部进行催化剂卸载作业时,发生了催化剂焦块突然坍塌事故。约500公斤催化剂焦块从高处坍塌,瞬间掩埋了正在反应器底部作业的工人,造成1人当场死亡。暴露问题受限空间作业安全管理存在严重漏洞风险识别和安全交底不充分现场监护和应急措施缺失施工单位安全责任落实不到位受限空间作业风险2020年7月14日贵州遵义成品油管道柴油泄漏事故290柴油泄漏量(吨)大量柴油泄漏进入赤水河流域119污染河道(公里)影响跨贵州重庆两省市水域148直接经济损失(万元)不包括环境修复长期成本2020年7月14日,贵州遵义段成品油管道因地质灾害导致管道破损,造成大量柴油泄漏。事故发生后,柴油顺地势流入赤水河,造成严重的水体污染。污染带沿河道快速扩散,导致沿岸多个乡镇饮用水源短暂受到影响,部分居民被迫采用应急供水。事故暴露出企业在地质灾害风险预警、管道安全监测、应急响应机制等方面存在的突出问题,也反映出跨区域环境污染应急联动机制的不足。环境灾难的警钟119公里的污染河道,围油栏紧急布设,清污船只日夜作业。这场环境灾难提醒我们:安全生产与环境保护密不可分!2021年5月29日上海石化烯烃部爆燃事故1事故伤亡爆燃导致1人死亡,5人重伤,8人轻伤,共造成14人伤亡2法律后果事故责任人被司法机关立案调查,多名管理人员被追究刑事责任3整改行动企业开展深刻整改,全面排查安全隐患,强化安全管理体系建设这起事故发生在上海石化烯烃部装置区域,在进行设备检维修作业过程中,因违规操作引发可燃气体爆燃。事故造成的人员伤亡和社会影响极为恶劣,暴露出企业在安全生产责任落实、作业风险管控、应急处置能力等方面存在严重缺陷。事故发生后,上海石化痛定思痛,开展了为期数月的安全大整顿。2018年5月12日上海赛科石油化工苯罐闪爆事故事故惨痛代价6名承包商作业人员全部遇难,这是中石化系统内伤亡最为惨重的事故之一。事故经过作业人员在苯储罐内进行清罐作业时,罐内残留的苯蒸气达到爆炸极限,遇到点火源后瞬间发生闪爆,随即引发猛烈火灾。由于罐内空间密闭,爆炸冲击波极强,作业人员无处躲避,全部遇难。深层问题储罐作业安全管理严重不足受限空间作业许可流于形式气体检测和通风措施不到位承包商安全培训严重缺失应急救援准备严重不足第二章事故原因深度剖析事故的发生绝非偶然,背后往往隐藏着管理缺失、制度漏洞、违规操作等多重因素。本章将对前述典型事故进行深度剖析,揭示事故发生的根本原因和关键环节,找出安全管理的薄弱点,为制定针对性的预防措施提供依据。只有深刻理解事故原因,才能真正做到"举一反三,防患未然"。茂名"6·8"事故原因分析设备改造违规阀门防脱结构被非法更换为简易螺栓紧固,未经设计审批和安全评估,埋下重大隐患违规作业操作现场人员在未泄压、未隔离的情况下带压拆卸阀门,严重违反安全操作规程管理体系失控企业安全生产主体责任落实不到位,外包单位管理混乱,现场监督形同虚设制度执行缺失作业许可制度、风险评估制度、安全交底制度全面失效,安全红线被随意突破调查发现,该阀门在2019年改造时,施工单位为了降低成本和简化工序,擅自将原设计的防脱卡环结构改为普通螺栓连接,且未向企业报告。企业在验收时也未能发现这一重大缺陷。这种"偷工减料"的做法最终酿成了悲剧。齐鲁反应器坍塌事故原因技术原因卸剂作业中,催化剂焦块长期运行形成硬结,失去下部支撑后整体坍塌催化剂板结程度超预期卸剂方案考虑不周缺少防坍塌措施管理原因风险分析未涵盖催化剂坍塌风险,安全交底不到位,作业人员缺乏风险意识风险识别不全面安全交底走形式监护措施不到位责任原因施工单位安全生产主体责任落实不到位,现场监护管理缺失,应急准备不足施工组织不合理人员配置不足应急措施缺失事故调查组认为,这是一起本可以避免的事故。如果施工前能够充分识别催化剂坍塌风险,制定针对性的防护措施,配备足够的监护人员和应急装备,悲剧完全可以避免。遵义柴油泄漏事故原因12020年7月13日连续暴雨导致管道途经区域发生山体滑坡,但企业未及时发现异常27月14日凌晨滑坡体持续挤压管道,管道变形破损,柴油开始泄漏,但监测系统未报警37月14日上午当地村民发现河道油污后报警,企业才启动应急响应,但已错失最佳处置时机根本原因分析:风险研判不足:企业对管道沿线地质灾害风险评估不充分,未建立雨季重点监测机制监测预警缺失:管道压力监测、泄漏检测等技术手段不完善,未能及时发现异常应急响应迟缓:发现泄漏后未立即停输排险,贻误了事故处置的最佳时机联动机制不畅:企业与地方政府、环保部门信息沟通不及时,应急协调不顺畅上海石化"5·29"爆燃事故原因管理体系执行不到位虽然企业建立了完善的HSE管理体系,但在实际执行中大打折扣,各项制度流于形式,安全检查走过场,隐患整改不闭环。员工安全意识淡薄部分员工存在侥幸心理和麻痹思想,认为"干了这么多年都没事",违规操作成为常态,对风险警示视而不见。设备维护存在漏洞设备维护保养不到位,老旧设备带病运行,隐患排查不细致,设备缺陷未及时消除,为事故埋下伏笔。风险管控措施失效危险作业审批把关不严,安全措施落实不到位,现场监护流于形式,关键环节风险管控失效。典型违规操作案例汇总带压拆卸作业未进行泄压、吹扫、隔离确认,直接拆卸带压设备,导致介质喷出引发事故动火作业违规无动火作业许可证,未进行可燃气体检测,未配备消防器材,违规实施动火作业受限空间无防护进入受限空间前未进行气体检测和通风,未配备呼吸防护装备,无专人监护设备改造未审批擅自变更设备结构和安全装置,未履行变更管理程序,未进行安全评估安全评价失实安全评价机构弄虚作假,评价报告内容与实际不符,未能真实反映安全风险施工方案造假施工方案与实际作业脱节,安全措施纸上谈兵,施工过程管理流于形式警示:这些违规操作看似"省时省力",实则是在"刀尖上跳舞"。每一次违规都可能是生命的最后一次冒险!安全隐患无处不在违规操作的现场触目惊心:无证动火、带压拆卸、违章指挥、冒险作业...每一个细节都可能成为压垮安全防线的最后一根稻草。第三章责任追究与整改提升事故发生后,依法依规严肃追究相关责任人的责任,是对遇难者的告慰,更是对安全生产的敬畏。同时,深刻汲取教训,全面开展整改提升,堵塞管理漏洞,完善制度机制,才能真正实现"亡羊补牢"的目的。本章将详细介绍各起事故的责任追究情况和整改提升措施,为全系统安全管理提供借鉴。茂名事故责任追究01司法立案调查5名直接责任人被司法机关立案调查,涉嫌重大责任事故罪,依法追究刑事责任02企业高管处理16名企业高管因履职不力被行政处罚,包括分公司总经理、安全总监等关键岗位人员03公职人员处分37名地方公职人员因监管不力被党纪政纪处理,包括诫勉谈话、警告、记过等处分04关联单位处罚施工单位、设计单位、安全评价机构等多家关联单位被处以高额罚款并责令停业整顿事故调查报告认定,茂名"6·8"事故是一起生产安全责任事故。企业安全生产主体责任严重缺失,地方政府安全监管不到位,相关单位和人员必须承担相应责任。截至目前,5名主要责任人已被追究刑事责任,其中2人被判处有期徒刑,3人被取保候审。企业累计被罚款2100万元,并被责令停产整顿3个月。齐鲁反应器坍塌事故善后善后处理事故发生后,企业第一时间成立善后工作组,全力做好遇难者家属安抚和经济补偿工作。遇难者家属得到及时抚慰和合理赔偿企业承担全部医疗和丧葬费用依法依规妥善处理善后事宜主动接受社会监督和舆论监督责任追究施工单位主要负责人被行政拘留项目经理和安全员被吊销执业资格齐鲁分公司相关负责人受到处分监理单位被列入行业黑名单整改措施施工管理整改:施工单位全面修订安全管理制度,强化现场安全管理和监护措施风险识别强化:建立受限空间作业风险识别清单,完善作业前风险评估机制培训教育深化:开展受限空间作业专项培训,提高作业人员风险意识和应急能力装备配置完善:为受限空间作业配备专业防护装备和应急救援设施遵义柴油泄漏事故应急教训地质灾害预警加强管道沿线地质灾害风险排查和动态监测,建立雨季重点巡查机制,及时发现和处置地质灾害隐患,防止类似事故再次发生。管道安全监测完善管道压力、流量、泄漏等在线监测系统,提高异常情况识别和预警能力,实现管道运行状态的实时监控和智能分析。应急联动机制建立健全跨省市应急联动机制,明确信息通报、资源调配、协同处置等工作流程,提高应急响应效率和处置效果。政府应急能力加强地方政府环境应急管理能力建设,开展应急演练和培训,完善应急预案,提升突发环境事件应对水平。遵义事故后,中石化在全国范围内开展了成品油管道地质灾害风险专项排查,对途经地质灾害易发区的管道进行了重点监测和防护加固,投入资金超过8000万元。上海石化"5·29"事故整改措施思想整顿深化安全意识教育,开展安全生产大讨论,树牢安全发展理念,强化全员安全责任意识体系完善完善HSE管理体系,落实闭环管理要求,确保各项制度真正落地见效技术升级推行电子作业票系统,实现作业许可全流程在线管理和实时监控盲板管理强化盲板管理,建立盲板台账,实施挂牌上锁制度,确保隔离措施到位风险管控完善风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制,提升本质安全水平上海石化痛定思痛,将"5·29"事故作为深刻教训,开展了长达6个月的安全生产大整顿。企业主要负责人每周召开安全专题会议,亲自部署推进整改工作。累计投入整改资金1.2亿元,排查整改各类隐患3800余项。典型整改措施亮点1安全风险辨识与管控机制建立全员参与、全过程覆盖的安全风险辨识机制,编制风险清单,绘制风险分布图,实施分级管控,动态更新风险信息2外包单位安全管理建立外包单位安全管理标准化体系,实施准入评估、过程监督、绩效考核全流程管理,强化现场监督和违规处罚3事故案例警示教育建立事故案例库,定期组织警示教育,开展事故模拟演练,让员工从事故中汲取教训,增强风险意识4安全文化建设推动安全文化深入人心,开展安全文化评估,树立安全标杆,营造"人人讲安全、事事讲安全"的浓厚氛围从事故中学习,筑牢安全防线培训现场,员工们认真学习事故案例,深刻反思安全隐患。每一次培训都是一次灵魂洗礼,每一个案例都是一面警示镜。安全管理体系建设关键点明确安全责任建立健全安全生产责任制,明确各级各岗位安全职责,落实"党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责"要求,层层压实安全生产主体责任,确保安全责任到人、到岗、到位。强化风险评估建立风险评估长效机制,定期开展安全风险评估,识别重大风险源,制定管控措施。完善作业许可和审批流程,严格执行危险作业审批制度,确保风险可控。隐患排查治理建立隐患排查治理长效机制,开展常态化隐患排查,实施隐患分级管理,做到"发现一处、整改一处、销号一处",形成隐患排查治理闭环管理。教育培训提升加强安全教育培训,提高全员安全意识和技能。建立分层分类培训体系,开展岗前培训、在岗培训、专项培训,确保人人懂安全、会安全。应急能力建设完善应急预案体系,配备应急装备和物资,组建专业应急队伍,定期开展应急演练,提高应急响应和处置能力,最大限度减少事故损失。受限空间作业安全提升受限空间识别反应器、塔器、储罐、管道、地下室、污水池等空间有限、出入受限、通风不良的场所严格作业许可制度建立受限空间作业许可制度,明确审批权限和流程。作业前必须办理作业许可证,经安全负责人审批后方可作业。强化气体检测作业前必须进行氧含量、可燃气体、有毒气体检测氧含量应在19.5%-23.5%之间可燃气体浓度不得超过爆炸下限的10%有毒气体浓度不得超过职业接触限值作业过程中持续监测,发现异常立即撤离配备专业防护装备根据风险评估结果,为作业人员配备呼吸防护、防护服、安全带、通讯设备等专业装备,并确保装备完好有效。加强现场监护受限空间作业必须配备监护人员,监护人员应坚守岗位,与作业人员保持联系,发现异常及时报警并采取救援措施。严禁监护人员擅离职守。动火及带压作业安全规范1严禁带压拆卸任何设备拆卸前必须彻底泄压、吹扫、置换,并进行盲板隔离。严禁在设备带压、带料状态下进行拆卸作业。拆卸前必须确认压力为零,并挂牌上锁。2严格动火审批动火作业实行分级审批制度。特级动火由企业主要负责人审批,一级动火由分管负责人审批,二级动火由车间负责人审批。审批人员必须到现场确认安全措施后方可签字。3风险控制措施动火前必须进行可燃气体检测,浓度不超过爆炸下限的10%。清理动火点周围可燃物,配备消防器材,设置警戒区域,安排专人监护,制定应急预案。4现场安全监督动火作业过程中,安全监督人员必须在现场全程监督,监测气体浓度,检查安全措施落实情况,发现违规操作立即制止,确保作业安全。5应急预案演练定期组织动火作业应急演练,提高作业人员应急处置能力。演练内容包括火灾扑救、人员疏散、伤员救护等,确保遇到紧急情况能够快速有效处置。事故预防与应急响应建议风险预警系统建立完善的安全风险预警系统,实时监测关键参数,及时发现异常情况应急演练定期开展应急演练,检验预案可行性,提升快速响应和协同