县域心包穿刺置管引流术技术规范完整版

县域心包穿刺置管引流术技术规范完整版心包积液是临床常见疾病，急性心包压塞是临床遇到的紧急情况[1-2]。随着近30年来冠心病、心律失常、结构性心脏病等疾病介入诊疗的快速发展，医源性心包积液及心包压塞不容小觑。心包穿刺置管引流术是一项常用的技术，目前通常在超声、X线引导下进行心包穿刺置管引流术，大大提高了操作成功率，降低了操作并发症[3-5]。随着分级诊疗的落实、县域医疗机构开展介入诊疗并趋于普及，心包穿刺置管引流技术已成为县域医疗机构必备的临床诊疗常用技术。中国药师协会、海南博鳌县域医疗发展研究中心组织专家编写《县域心包穿刺置管引流术技术规范》（以下简称《规范》），以“规范性、实用性”为指导原则，充分考虑县域医疗机构临床工作的需求，力求普适性及可操作性。心包穿刺置管引流术的定义心包穿刺置管引流术是在影像学设备引导下，穿刺针经皮穿刺，将心包内异常积液或出血抽吸或通过引流管引流至体外，以解除心包压塞、挽救生命，减少心包积液量、缓解症状，获取心包积液、用于临床诊断的操作[6-8]。适应症及禁忌症2.1适应症心包穿刺置管引流术的适应症包括[3]：①紧急心包穿刺置管引流术挽救生命的情况，如急性心包压塞、医源性急性心包压塞。②原因不明的心包积液，获取心包积液进行实验室及病理学诊断。③经治疗，心包积液进行性增加或持续不缓解，以缓解症状及明确诊断。④化脓性心包炎、结核性心包炎。⑤需要心包腔内注入药物进行治疗的情况。2.2禁忌症禁忌症包括绝对禁忌症和相对禁忌症。2.2.1绝对禁忌症由于穿刺置管引流可能导致心包内出血增加和夹层扩展，适应症以外的临床情况一般不考虑心包穿刺。但在急性心包压塞危及生命时也可考虑穿刺，注意控制性引流，以缓解心包压塞[6]。绝对禁忌症包括：主动脉夹层、主动脉窦撕裂，破入心包腔导致心包积液。2.2.2相对禁忌症在通常情况下应避免进行该操作，可在相对禁忌情况解除后，充分准备和评估后考虑进行[6]。相对禁忌症包括：①患者不能配合，不能保证安全操作。②未纠正的凝血障碍、正在接受抗凝治疗、血小板计数＜50×109/L[6]。③未发生心包压塞的心包积液患者，通常为慢性心包积液或积液量少，部分患者积液位于心包后壁区域，形成纤维分割，穿刺困难。④无心胸外科后备支持，出现并发症无法得到及时处理。3、操作步骤3.1术前准备术前准备不仅是操作成功的基石，更是保障患者生命安全的关键环节。充分的术前准备能最大程度提高手术成功率、降低严重并发症风险、并优化患者的预后。（1）操作前准备：①与患者及家属沟通病情，与患者及亲属共同决策，尊重患方的知情权。向患者及亲属解释穿刺操作的目的、意义、过程、获益、潜在风险及其他替代方案。获得理解和签字同意。人文关怀，缓解患者紧张焦虑情绪。②签署心包穿刺置管引流知情同意书。③协助患者取得适宜的穿刺体位，一般取坐位或半卧位，坐位心尖部积液量少、平卧位积液较多的情况也可采用平卧位，需要在X线或超声设备引导下进行穿刺。（2）操作人员准备：由心血管专科医师1~2名，进行操作和协助；护士1名，负责协助操作、监护或抢救治疗。（3）操作场所准备：X线引导的心导管室或有超声心动图引导的冠心病监护病房（coronarycareunit，CCU）、重症监护病房（intensivecareunit，ICU）或床旁、手术室。（4）设备和器械准备：超声心动图或X线摄影仪：目前心包穿刺置管引流大多在超声下引导完成，介入术中紧急情况可在X线引导下完成。（5）耗材及药品准备：无菌手套、帽子、口罩、消毒液；麻醉药品常用2%利多卡因；5ml、10ml和50ml注射器；心包穿刺置管引流包：包括胶布、贴膜、无菌纱布、消毒碗、治疗巾、洞巾、穿刺针（18G斜面薄壁）、尖头手术刀片（11#）、标本送检的试管、培养瓶、管钳、弯钳等。此外还需备齐监护和抢救设备以保障患者安全，常用设备有心电监测除颤仪、血压监测设备、心电图机、复苏设备和抢救药品。（6）引流物品：J型导丝、扩张管、穿刺鞘（5F、6F）、引流管（中心静脉导管或猪尾引流导管）、缝合针线、持针器、三通连接管、延长管、引流袋、回形针。3.2操作方法3.2.1紧急心包穿刺置管引流如患者在病房出现急性心包压塞，血流动力学不稳定，应尽快进行床旁超声，明确诊断及穿刺点定位，实施心包穿刺置管引流，挽救生命。如在导管室可选择胸骨剑突与左肋缘夹角处的肋缘下1~1.5cm处为穿刺点。充分局部麻醉后选择18G薄壁穿刺针，与皮肤呈30°~40°角，在X线指引下进针，方向指向左肩，穿刺针尾端接注射器，略带负压进针。穿刺成功进入心包腔时注射器负压消失，积液可顺利抽出，停止进针，缓慢抽取积液，缓解心包压塞。置管操作时经穿刺针尾端引入J型导丝，置入中心静脉导管或穿刺鞘，使用穿刺鞘的患者可置入猪尾引流管进行心包积液引流。因单腔中心静脉导管管壁软、管腔小，不利于抽取积液和判断病情，若选用该导管进行治疗应尽量选用多腔导管[9-10]。穿刺置管引流成功后，必要时应穿刺颈内静脉或锁骨下静脉置入肺动脉漂浮导管（Swan-Gans导管），给予血流动力学监测，可快速准确判断病情变化[10]。3.2.2医源性心包压塞的识别和救治随着近年来各种介入操作量的增加，心血管介入操作导致的医源性心包压塞已成为心包压塞的主要原因[10-11]，且情况紧急、病情危重，早期识别和心包穿刺置管引流可挽救患者生命。该操作通常在X线引导下进行，故应熟悉心包积液的X线特征：①透视下心脏外轮廓影正常或增大，心影搏动减弱。②心脏外轮廓影内可见一半环形透亮带，距心脏外轮廓影边缘1~2cm，常分布在心尖部、前壁和下壁心尖段。透亮影内侧即为搏动的心脏影，后者与不动的心脏外轮廓对比明显，容易识别[10]。穿刺常使用剑突下途径，X线透视下正位或斜位皮肤进针后保持负压，进针有落空感并抽出液体表示针头已进入心包腔，应停止进针，固定针体。如回抽液体不明确，可经穿刺针注入少量对比剂；如观察到心影下部缓慢的对比剂流动，提示穿刺针进入心包腔内。穿刺成功后经穿刺针尾端置入导丝，X线透视确认在心包内后，置入穿刺鞘及猪尾导管引流。3.2.3择期心包穿刺置管引流穿刺部位选择一般在超声引导下进行，确定进针方向有较大量心包积液，无胸膜及肺组织覆盖。常用穿刺路径：①心尖路径：胸骨左缘第五肋间，心浊音界内，避开肋骨下缘，以免损伤肋间动脉，针尖指向后内侧柱方向。②剑突下途径：胸骨剑突下与左肋缘夹角处，肋缘下1~1.5cm，穿刺针与皮肤呈30°~40°角，进针方向指向左肩。其他穿刺途径有：右第四肋间处、心脏浊音界内侧约1cm处；背部左第七或第八肋、肩胛骨中线处，患者左臂上举；剑突与右肋缘形成角度处；剑突的正下方处；左第四肋间处，仅在疑为左侧包裹性心包积液时应用；右第五肋间、心脏浊音界内1~2cm处。特殊途径均需超声引导，心包积液量大或常规途径不能达到时根据临床情况选择[6-8,10]。3.3操作步骤①操作者戴口罩、帽子，洗手并使用手消毒剂消毒。②超声或X线定位穿刺点，选择穿刺路径，在皮肤上进行标记。③严密监测患者心电、血压。④使用5~10ml注射器抽取2%利多卡因，于穿刺点皮下注射成皮丘，然后沿预定穿刺途径负压进针，逐层浸润麻醉至心包壁层。⑤于穿刺点做一个2mm小切口，钝性分离皮下组织。使用5ml注射器接18G薄壁短斜面穿刺针沿预定途径和方向缓慢负压进针。如进针时有落空感并抽出液体，表示穿刺针进入心包腔，应停止进针，固定穿刺针。缓慢抽取心包积液时流出不畅，可能因针头斜面未完全进入心包腔，在严密观察心律下缓慢进针1~2mm，如完全进入可顺利抽出积液，停止进针并固定穿刺针，经穿刺针送入J型导丝15~20cm，超声探头无菌化处理后确认导丝进入心包腔，扩张管充分扩张皮下后经导丝引入引流导管，抽取心包积液送检，接引流袋。管钳控制流速不宜过快，回形针固定引流袋。如负压进针过程中穿刺深度达到操作前超声预测的深度而无落空感或未抽到液体时，应将针头退出，冲洗穿刺针后重复操作。⑥操作过程中应严密观察患者状况和心电图、血压变化，严防患者肢体活动、大幅度呼吸动作，注意平稳进针，避免横向摆动，穿刺成功后及时固定针头。3.4术后处理①穿刺置管引流后应妥善固定引流导管及引流袋，观察记录引流速度及引流量，注意导管置入深度，向患者及家属告知注意事项，避免导管移位及脱出。②继续心电、血压监测，观察患者心包压塞症状缓解情况，观察生命体征、意识状态、颈静脉怒张和心肺体征、末梢循环。③注意穿刺点渗液，渗出较多时应更换无菌纱布。记录心包积液引流量。术后常规行超声心动图检查是非常重要的，观察导管位置、心包积液量的变化、心功能等指标。如超声心动图提供的信息量有限，也可行X线胸片或胸部计算机断层扫描术（computertomography，CT）检查进一步获取积液、引流导管的情况[11-12]。④留置导管时应予抗菌药物预防感染。注意导管打折、断裂等情况发生，可通过引流液的流速、流量判断，如发现疑似导管断裂，可拍摄X线胸片判断，进行早期处理。⑤穿刺置管引流成功后还需要查找及治疗引起心包积液/压塞的病因，如冠状动脉穿孔或破裂，需要在导管室进行冠状动脉造影，明确有无出血，必要时实施带膜支架/明胶颗粒封堵破裂口或穿孔。心律失常及结构性心脏病操作引起的心房损伤创伤面较大，需使用鱼精蛋白中和肝素，观察引流量流速的变化，如心包引流积液超过350ml超声判断积液量仍未减少，血流动力学仍不稳定或积血块导致引流不畅，且患者症状无改善或加重，需紧急联系心外科手术修补破损部位并引流[13-14]。3.5拔管指征及操作①心包积液得到充分引流，无明显增加，每日不超过10ml，且心包积液原因得到明确诊断且对因治疗[6]。②超声心动图检查证明前纵隔及心包腔内没有明显积液征，引流量逐渐减少。③无肝大、静脉压增高等征象。4、注意事项及系统管理4.1标本的送检穿刺置管引流所取得的心包积液标本应常规送检穿刺液和生化检查，以明确积液性质，帮助或印证临床诊断。穿刺液常规检查应送检至少100ml，穿刺液生化检查送检5~10ml即可。近年来，随着检测手段的多元化，也可行穿刺液肿瘤标志物等检测，作为诊断信息的参考[12-15]，但特异性、敏感性有限，临床价值有待进一步论证。穿刺液病理学检查通常为脱落细胞检查，阳性率较低，需要对心包积液进行浓集以提高阳性率。而随着近几年肿瘤相关靶向基因检测技术的应用，也有心包积液内检测出肿瘤相关靶向基因的报道[6,13]。4.2心包穿刺并发症及防治近来心包穿刺置管引流术在心电监测和超声引导下进行，并发症已明显减少[6-8,11]，但仍应警惕并尽量避免以下并发症：①刺破心腔或导致冠状动脉撕裂，引起心包积液或压塞加重。穿刺时穿刺针进入心包腔后应立即停止进针，置入J型导丝，防止针尖损伤冠状动脉。②血管迷走反射。穿刺前充分与患者沟通，消除其紧张情绪；穿刺时应充分麻醉，避免疼痛引起血管迷走反射；同时应建立静脉通道，严密监测血压、心率，穿刺时备好阿托品、多巴胺等药物，及早发现早期处理。③心律失常。主要为穿刺针损伤心肌或导丝接触心肌引起，穿刺时应轻柔，影像学引导、确认。④损伤邻近脏器或组织导致气胸或血气胸、腹腔脏器损伤。穿刺时应超声引导，注意避开肺组织、肝脏。一旦发生该并发症，应仔细甄别病情，必要时行胸膜腔穿刺抽液或闭式引流水封瓶排气，严重时需外科手术治疗。⑤急性肺水肿。与心包减压过快、静脉回流和右室充盈迅速增加有关，积液过多、过快排出后可引起复