心脏搭桥术后的护理个案

心脏搭桥术后的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，62岁，因“反复胸痛3年，加重1周”于2025年8月15日入院。患者3年前无明显诱因出现胸骨后压榨性疼痛，每次持续3-5分钟，休息后可缓解，未规律诊治。1周前胸痛发作频率增加，每日3-4次，休息后缓解时间延长至10-15分钟，伴胸闷、气短，夜间可平卧，无咳嗽、咳痰及咯血。为求进一步治疗就诊于我院，门诊以“冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛”收入心内科，完善相关检查后转入心外科行冠状动脉旁路移植术（心脏搭桥术）。（二）病史评估主诉：反复胸痛3年，加重1周。现病史：患者3年前首次出现胸骨后压榨性疼痛，多于劳累后诱发，休息3-5分钟后可自行缓解，未予重视。2年前曾在当地医院行心电图检查提示“ST-T段压低”，诊断为“冠心病”，予“阿司匹林、硝酸甘油”等药物治疗，症状控制尚可。1周前无明显诱因出现胸痛加重，发作频率增加至每日3-4次，休息状态下也可发作，疼痛程度较前加剧，伴胸闷、气短，无头晕、黑矇、恶心、呕吐。为求系统治疗来我院，门诊心电图示“窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1-0.2mV”，心肌酶谱示肌钙蛋白I0.32ng/mL（正常参考值<0.04ng/mL），遂以“不稳定型心绞痛”收入院。既往史：高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在7-8mmol/L，餐后2小时血糖10-11mmol/L；否认慢性支气管炎、胃溃疡等病史；否认手术、输血史；否认药物及食物过敏史。个人史：吸烟30年，每日20支，未戒烟；饮酒20年，每日饮白酒约100ml，入院后已戒酒。适龄结婚，配偶及子女均健康。家族史：父亲患有冠心病，于65岁时行心脏搭桥术；母亲患有高血压病。否认其他遗传病及传染病史。（三）身体评估术前评估：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高175-，体重78kg，BMI25.4kg/m²。神志清楚，精神尚可，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿，足背动脉搏动良好。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。术后返回ICU评估：患者于2025年8月18日在全麻体外循环下行“冠状动脉旁路移植术（乳内动脉-前降支，大隐静脉-回旋支、右冠状动脉）”，手术历时4小时30分钟，术中出血约300ml，输红细胞悬液2单位，血浆200ml。术后带气管插管返回ICU，神志未清醒，呼吸机辅助通气，模式为SIMV，潮气量500ml，呼吸频率12次/分，FiO₂40%，PEEP5-H₂O。体温36.8℃，脉搏88次/分，血压125/75mmHg，SpO₂98%。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿啰音。心音低钝，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。胸腔闭式引流管左侧1根，引流出淡红色血性液体，量约50ml/h；右侧1根，引流出淡红色血性液体，量约30ml/h。心包引流管1根，引流出淡红色血性液体，量约20ml/h。尿管通畅，尿色淡黄，尿量约40ml/h。胃管通畅，引流出少量咖啡色胃液。双下肢无水肿，足背动脉搏动可触及。（四）辅助检查评估术前辅助检查：心电图（2025-08-15）：窦性心律，心率76次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置。心脏超声（2025-08-16）：左心室舒张末期内径52mm，收缩末期内径35mm，射血分数62%；室间隔厚度10mm，左室后壁厚度9mm；各房室腔大小正常；室壁运动协调，未见节段性运动异常；各瓣膜形态、结构及活动未见明显异常；心包腔未见积液。冠状动脉造影（2025-08-17）：左主干未见明显狭窄；前降支近段狭窄90%，中段狭窄70%；回旋支近段狭窄85%；右冠状动脉近段狭窄80%，中段狭窄65%。实验室检查（2025-08-15）：血常规：白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，红细胞4.5×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板220×10⁹/L。凝血功能：PT12.5s，APTT35s，TT16s，FIB2.5g/L，D-二聚体0.3mg/L。生化检查：总蛋白65g/L，白蛋白38g/L，谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血糖7.5mmol/L，总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。心肌酶谱：肌钙蛋白I0.32ng/mL，肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L，肌酸激酶（CK）120U/L。术后辅助检查：血气分析（术后1小时，2025-08-18）：pH7.38，PaO₂95mmHg，PaCO₂38mmHg，BE-1mmol/L，HCO₃⁻23mmol/L。血常规（术后2小时，2025-08-18）：白细胞12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例85%，红细胞3.8×10¹²/L，血红蛋白110g/L，血小板180×10⁹/L。凝血功能（术后2小时，2025-08-18）：PT14.5s，APTT42s，TT17s，FIB2.0g/L，D-二聚体0.8mg/L。生化检查（术后2小时，2025-08-18）：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶50U/L，肌酐85μmol/L，尿素氮6.5mmol/L，血糖8.8mmol/L，钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L。二、护理计划与目标（一）护理问题1.疼痛：与手术切口、引流管刺激、心肌缺血等有关。2.心输出量减少：与心脏手术创伤、心肌收缩力减弱、血容量不足或过多等有关。3.气体交换受损：与全麻术后气管插管、肺不张、肺水肿等有关。4.有感染的风险：与手术创伤、侵入性操作（气管插管、引流管、尿管等）、机体抵抗力下降等有关。5.焦虑：与对手术效果担忧、术后疼痛、环境陌生等有关。6.知识缺乏：与对心脏搭桥术后康复知识、用药知识、饮食及活动指导不了解有关。7.潜在并发症：出血、心律失常、心力衰竭、急性肾损伤、脑血管意外等。（二）护理目标1.患者疼痛评分控制在3分以下，舒适感提高。2.患者心输出量维持在正常范围，生命体征平稳，无头晕、黑矇等低灌注表现。3.患者气体交换功能良好，SpO₂维持在95%以上，血气分析结果正常，顺利脱机拔管。4.患者术后无感染发生，体温正常，血常规及炎症指标在正常范围，切口愈合良好。5.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。6.患者及家属掌握心脏搭桥术后康复知识、用药知识、饮食及活动要点。7.患者术后无严重并发症发生，或并发症得到及时发现和有效处理。（三）护理措施1.疼痛护理：（1）评估疼痛：采用数字疼痛评分法（NRS）每2小时评估患者疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间及诱发因素。（2）疼痛干预：对于NRS评分≥4分的患者，及时遵医嘱给予镇痛药物，如静脉注射吗啡2-4mg或芬太尼0.05-0.1mg，用药后30分钟再次评估疼痛评分，观察镇痛效果及不良反应。（3）非药物镇痛：保持病室安静、舒适，减少外界刺激；协助患者采取舒适体位，避免压迫手术切口；指导患者进行深呼吸、放松训练，转移注意力，缓解疼痛。2.心输出量维护护理：（1）生命体征监测：持续监测心率、血压、脉搏、SpO₂，每15-30分钟记录一次，待生命体征平稳后改为每1小时记录一次。严格控制血压在120-140/70-80mmHg，避免血压过高增加心脏负荷，或血压过低影响移植血管血流。（2）血容量管理：准确记录24小时出入量，包括尿量、引流液量、呕吐量及补液量。根据中心静脉压（CVP）调整补液速度和量，CVP维持在8-12-H₂O。密切观察患者皮肤弹性、黏膜湿润度、尿量等，评估血容量情况，避免血容量不足或过多。（3）心肌收缩力维护：遵医嘱应用正性肌力药物，如多巴胺、多巴酚丁胺，严格控制药物剂量和输注速度，观察药物疗效及不良反应，如心律失常、血压变化等。3.气体交换功能护理：（1）呼吸机管理：妥善固定气管插管，防止脱出或移位。每班测量气管插管深度并记录，保持呼吸道通畅，及时吸痰，吸痰前后给予纯氧2分钟，每次吸痰时间不超过15秒。根据血气分析结果调整呼吸机参数，逐渐降低FiO₂和PEEP，为脱机拔管做准备。（2）呼吸功能锻炼：待患者神志清醒、生命体征平稳后，指导患者进行深呼吸、有效咳嗽咳痰，定时翻身拍背，促进痰液排出，预防肺不张和肺部感染。（3）拔管护理：当患者自主呼吸功能良好，FiO₂≤40%、PEEP≤5-H₂O时，PaO₂≥80mmHg，PaCO₂≤45mmHg，神志清楚，能配合咳嗽咳痰，可遵医嘱脱机拔管。拔管后给予面罩吸氧，密切观察患者呼吸频率、节律、深度及SpO₂变化，防止出现呼吸困难。4.感染预防护理：（1）无菌操作：严格执行无菌技术操作，吸痰、更换引流管、导尿等操作时戴手套，避免交叉感染。（2）切口护理：观察手术切口有无红肿、渗血、渗液，每日更换切口敷料，保持切口清洁干燥。如发现切口异常，及时报告医生处理。（3）引流管护理：妥善固定胸腔闭式引流管、心包引流管、尿管等，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、脱落。每日更换引流袋，严格遵守无菌操作原则。观察引流液的颜色、性质、量，如引流液量突然增多或颜色异常，及时报告医生。（4）体温监测：每4小时测量体温一次，如体温超过38.5℃，及时遵医嘱给予物理降温或药物降温，并查找发热原因，必要时进行血常规、血培养等检查。5.焦虑护理：（1）心理评估：与患者及家属沟通交流，了解患者的心理状态，评估焦虑程度。（2）心理支持：向患者及家属介绍心脏搭桥手术的成功案例，讲解术后康复过程和注意事项，增强患者的信心。鼓励患者表达自己的感受，耐心倾听其诉求，给予心理安慰和支持。（3）环境改善：保持病室整洁、安静、舒适，温度适宜，光线柔和，为患者创造良好的休养环境。允许家属适当探视，给予患者情感支持。6.健康教育护理：（1）康复知识指导：向患者及家属讲解术后早期活动的重要性和方法，如术后第一天在床上进行四肢活动，第二天坐起，第三天在床边站立、行走等，逐渐增加活动量。（2）用药知识指导：告知患者术后需长期服用的药物，如抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷）、降压药、降糖药、调脂药等，讲解药物的作用、用法、剂量及不良反应，指导患者按时按量服药，不可自行增减药量或停药。（3）饮食指导：给予低盐、低脂、低糖饮食，少食多餐，避免暴饮暴食。多吃新鲜蔬菜水果、优质蛋白质，如瘦肉、鱼类、豆制品等，保持大便通畅，避免便秘时用力排便增加心脏负荷。（4）生活方式指导：指导患者戒烟戒酒，保持规律作息，避免劳累和情绪激动。7.并发症预防与护理：（1）出血：密切观察切口渗血、引流液量及颜色，监测血常规、凝血功能变化。如引流液量每小时超过100ml，或切口渗血较多，及时报告医生，遵医嘱应用止血药物或输血治疗。（2）心律失常：持续心电监护，密切观察心率、心律变化，如出现心律失常，及时报告医生，遵医嘱给予抗心律失常药物治疗，并观察药物疗效。（3）心力衰竭：观察患者有无呼吸困难、胸闷、气促、下肢水肿等症状，监测心率、血压、CVP、尿量等指标。如出现心力衰竭表现，及时遵医嘱给予利尿剂、血管扩张剂等药物治疗，减轻心脏负荷。（4）急性肾损伤：监测尿量、肾功能变化，保持尿量在30ml/h以上。如尿量减少，及时查找原因，遵医嘱调整补液量和速度，必要时应用利尿剂。（5）脑血管意外：观察患者神志、意识、瞳孔及肢体活动情况，如出现神志改变、肢体麻木无力、言语不清等症状，及时报告医生，进行头颅CT等检查，明确诊断并给予相应治疗。三、护理过程与干预措施（一）术后6小时内护理患者术后带气管插管返回ICU，神志未清醒，立即连接呼吸机辅助通气，设置参数为SIMV模式，潮气量500ml，呼吸频率12次/分，FiO₂40%，PEEP5-H₂O。持续心电监护，监测心率、血压、脉搏、SpO₂，每15分钟记录一次。此时患者心率88次/分，血压125/75mmHg，SpO₂98%，CVP10-H₂O。妥善固定气管插管、胸腔闭式引流管、心包引流管、尿管及胃管，标记各引流管深度，防止扭曲、受压、脱落。观察引流液情况：左侧胸腔引流管引流出淡红色血性液体50ml/h，右侧30ml/h，心包引流管20ml/h，均在正常范围内。尿管通畅，尿色淡黄，尿量40ml/h，符合要求。遵医嘱给予生理盐水500ml+多巴胺200mg以5μg/（kg·min）静脉泵入，维持心肌收缩力；给予头孢曲松钠2g静脉滴注预防感染；给予奥美拉唑40mg静脉推注保护胃黏膜。每小时测量血糖一次，血糖维持在8-9mmol/L，遵医嘱给予胰岛素静脉泵入控制血糖。患者出现躁动，NRS疼痛评分5分，遵医嘱给予吗啡3mg静脉注射，30分钟后再次评估疼痛评分降至2分，躁动缓解。保持病室安静，光线柔和，减少外界刺激。术后2小时复查血气分析：pH7.38，PaO₂95mmHg，PaCO₂38mmHg，BE-1mmol/L，HCO₃⁻23mmol/L，结果正常。血常规示白细胞12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例85%，考虑为术后应激反应，暂不予特殊处理，继续观察。凝血功能示PT14.5s，APTT42s，较术前略有延长，遵医嘱密切观察引流液量及切口渗血情况。（二）术后6小时-24小时护理术后8小时，患者神志逐渐清醒，呼之能应，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。遵医嘱调整呼吸机参数为FiO₂35%，PEEP5-H₂O，患者自主呼吸逐渐增强。每30分钟评估一次呼吸功能，监测血气分析，结果均在正常范围。生命体征平稳，心率维持在80-90次/分，血压120-130/70-80mmHg，SpO₂97%-99%，CVP8-10-H₂O。严格控制补液速度，根据尿量和CVP调整，尿量维持在30-50ml/h。引流液量逐渐减少，左侧胸腔引流管引流量降至30ml/h，右侧20ml/h，心包引流管10ml/h，颜色均为淡红色。切口敷料干燥，无渗血渗液。患者疼痛评分维持在2-3分，未再给予镇痛药物，指导患者进行深呼吸放松训练，缓解疼痛。协助患者翻身，每2小时一次，防止压疮发生。术后12小时，遵医嘱停用多巴胺，患者心率、血压无明显变化，心功能稳定。术后18小时，患者自主呼吸功能良好，FiO₂30%、PEEP5-H₂O时，PaO₂85mmHg，PaCO₂42mmHg，遵医嘱脱机拔管，给予面罩吸氧，氧流量5L/min，SpO₂维持在96%-98%。拔管后患者无呼吸困难，呼吸频率18-20次/分，节律平稳。术后20小时，患者可自行咳嗽咳痰，痰液为白色黏痰，量不多，给予翻身拍背，促进痰液排出。鼓励患者床上活动四肢，进行踝泵运动、屈伸膝关节等，预防深静脉血栓形成。（三）术后24小时-72小时护理术后24小时，患者生命体征平稳，体温36.7℃，心率82次/分，血压125/75mmHg，呼吸19次/分，SpO₂97%。复查血常规：白细胞10.5×10⁹/L，中性粒细胞比例75%，较前下降；凝血功能：PT13.5s，APTT38s，逐渐恢复正常；生化检查：肌酐80μmol/L，尿素氮6.0mmol/L，血糖7.8mmol/L，均在正常范围。胸腔闭式引流管引流量进一步减少，左侧15ml/h，右侧10ml/h，心包引流管5ml/h。遵医嘱夹闭心包引流管，观察2小时后无不适，予以拔除。患者已能坐起，在护士协助下床边站立5分钟，无头晕、乏力等不适。指导患者进行缓慢行走，逐渐增加活动量，每次行走10-15分钟，每日3-4次。饮食方面，给予流质饮食，如米汤、稀粥等，患者无腹胀、腹痛等不适。指导患者少量多餐，逐渐过渡到半流质饮食。术后48小时，左侧胸腔引流管引流量降至5ml/h，右侧3ml/h，遵医嘱予以拔除双侧胸腔闭式引流管，拔除后观察切口无渗血渗液。术后72小时，患者活动量增加，可在病房内自主行走，每次20分钟，无明显不适。复查心脏超声：左心室射血分数60%，各房室腔大小正常，移植血管血流通畅。（四）术后4天-7天护理术后4天，患者转入普通病房，生命体征平稳。切口愈合良好，无红肿、渗液，给予更换切口敷料。患者已过渡到普通饮食，低盐、低脂、低糖，进食良好，大便通畅。遵医嘱给予阿司匹林100mg口服qd，氯吡格雷75mg口服qd，硝苯地平缓释片20mg口服bid，二甲双胍缓释片0.5g口服bid，阿托伐他汀20mg口服qn。向患者及家属详细讲解各药物的作用、用法、剂量及不良反应，指导患者按时服药。患者情绪良好，焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。鼓励患者进行适当活动，如在病房走廊行走，每次30分钟，每日3次。术后5天，患者无明显不适，复查血常规、生化检查均正常。指导患者进行生活自理能力训练，如穿衣、洗漱、进食等，逐渐恢复自主生活能力。术后6天，患者活动量进一步增加，可上下一层楼梯，无呼吸困难、胸闷等不适。向患者及家属进行出院前健康教育，包括饮食、活动、用药、复查等注意事项。告知患者出院后1个月、3个月、6个月来院复查，如有不适及时就诊。术后7天，患者切口拆线，愈合良好，无并发症发生，办理出院手续。（五）护理效果评价1.疼痛控制：患者术后疼痛评分均控制在3分以下，舒适感良好。2.心输出量维护：患者生命体征平稳，心率、血压维持在正常范围，无低灌注表现，心功能良好。3.气体交换功能：患者顺利脱机拔管，SpO₂维持在95%以上，血气分析结果正常，无肺部感染、肺不张等并发症。4.感染预防：患者术后体温正常，血常规及炎症指标在正常范围，手术切口愈合良好，无感染发生。5.焦虑缓解：患者情绪稳定，能积极配合治疗和护理，焦虑情绪明显缓解。6.知识掌握：患者及家属掌握了心脏搭桥术后康复知识、用药知识、饮食及活动要点，能正确执行。7.并发症预防：患者术后无出血、心律失常、心力衰竭、急性肾损伤、脑血管意外等严重并发症发生。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：采用数字疼痛评分法每2小时评估患者疼痛程度，对于疼痛评分≥4分的患者及时给予镇痛药物，同时结合非药物镇痛措施，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。2.呼吸功能管理规范：严格执行呼吸机管理流程，及时吸痰，根据血气分析结果调整呼吸机参数，促进患者自主呼吸功能恢复，患者术后18小时顺利脱机拔管，无呼吸相关并发症发生。3.早期活动指导到位：术后根据患者病情恢复情况，循序渐进地指导患者进行早期活动，从床上四肢活动到坐起、站立、行走，促进了患者肢体功能恢复，预防了深静脉血栓形成等并发症。4.健康教育个