痤疮样炎性疾病护理个案

痤疮样炎性疾病护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者女性，22岁，未婚，大学在读学生，因“面部反复出现红斑、丘疹、脓疱伴瘙痒疼痛1年余，加重1周”于2025年3月10日入院。患者自述1年前无明显诱因面部出现散在红色丘疹，伴轻微瘙痒，自行购买“祛痘面膜”外敷后症状无明显改善，后逐渐出现脓疱、结节，曾在当地诊所予“克林霉素凝胶”外用及“多西环素片”口服（具体剂量不详），症状时好时坏。1周前因期末考试熬夜、饮食不规律后，面部皮损明显增多，红肿加重，疼痛明显，影响日常生活及社交，遂来我院皮肤科就诊，门诊以“痤疮样炎性疾病”收入院。（二）主诉与现病史主诉：面部反复红斑、丘疹、脓疱伴瘙痒疼痛1年余，加重1周。现病史：患者1年前无明显诱因于额部出现3-5个红色小丘疹，直径约2-3mm，伴轻微瘙痒，无疼痛，未予重视。1个月后丘疹逐渐增多，蔓延至面颊部，部分丘疹顶端出现白色脓疱，瘙痒加重，偶有轻微疼痛。自行至药店购买“祛痘面膜”外敷1个月，症状无缓解，反而出现皮损周围皮肤发红、干燥。后至当地诊所就诊，诊断为“痤疮”，予“克林霉素凝胶”外用（每日2次）、“多西环素片”0.1g口服（每日2次），用药2周后症状有所减轻，脓疱干涸结痂，丘疹颜色变淡。患者自行停药后1个月，皮损再次复发，数量较前增多，下颌部出现2个直径约5mm的结节，触痛明显。此后患者反复在外院就诊，先后使用过“阿达帕林凝胶”“过氧化苯甲酰凝胶”等外用药物，及“异维A酸胶囊”（具体剂量及疗程不详），症状反复，时轻时重。1周前因期末考试连续熬夜3天，且进食较多辛辣刺激性食物后，面部皮损突然加重，红斑范围扩大，丘疹、脓疱数量明显增多，结节增大至7mm，疼痛剧烈，影响睡眠及日常学习，遂来我院就诊，门诊查血常规示白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞比例72.3%，C反应蛋白15.6mg/L，为进一步系统治疗收入院。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲尚可，睡眠差，二便正常，体重无明显变化。（三）既往史、个人史及家族史既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。个人史：生于本地，无长期外地居住史，否认烟酒嗜好。平素喜食辛辣、甜食，饮食不规律。作息不规律，经常熬夜，平均每日睡眠时间约6小时。面部日常清洁使用普通洁面产品，每日2次，偶尔使用化妆品。家族史：父母体健，否认家族中有类似皮肤病史，否认遗传性疾病史。（四）体格检查体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg，体重52kg，身高162-，BMI19.8kg/m²。发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹（除面部外），无出血点及蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（五）皮肤专科检查面部对称性分布弥漫性红斑，红斑基础上可见大量炎性丘疹、脓疱及结节。额部：红斑面积约4-×6-，可见12个炎性丘疹（直径2-4mm），8个脓疱（直径3-5mm），无结节。面颊部：左侧面颊红斑面积约5-×7-，可见15个炎性丘疹，10个脓疱，1个结节（直径6mm，触痛+）；右侧面颊红斑面积约4.5-×6.5-，可见13个炎性丘疹，9个脓疱，1个结节（直径5mm，触痛+）。下颌部：红斑面积约3-×5-，可见8个炎性丘疹，6个脓疱，2个结节（直径分别为7mm、6mm，触痛++）。皮损表面无明显渗出、结痂，部分脓疱顶端可见白色脓点。面部皮肤干燥，皮温稍高。毛囊口无明显角化，无黑头、白头粉刺。（六）辅助检查1.血常规（2025-03-10，门诊）：白细胞计数11.2×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例72.3%（参考值50%-70%），淋巴细胞比例22.5%（参考值20%-40%），单核细胞比例4.8%（参考值3%-8%），嗜酸性粒细胞比例0.3%（参考值0.5%-5%），嗜碱性粒细胞比例0.1%（参考值0%-1%），红细胞计数4.5×10¹²/L（参考值3.8-5.1×10¹²/L），血红蛋白135g/L（参考值115-150g/L），血小板计数230×10⁹/L（参考值125-350×10⁹/L）。2.C反应蛋白（2025-03-10，门诊）：15.6mg/L（参考值0-10mg/L）。3.性激素六项（2025-03-11，住院）：雌二醇320pmol/L（参考值243-1029pmol/L，luan泡期），孕酮1.2nmol/L（参考值0.2-1.5nmol/L，luan泡期），睾酮1.3nmol/L（参考值0.2-1.6nmol/L，女性），促黄体生成素5.8IU/L（参考值2.4-12.6IU/L，luan泡期），促luan泡生成素6.2IU/L（参考值3.5-12.5IU/L，luan泡期），泌乳素18ng/mL（参考值5.18-26.53ng/mL）。4.肝肾功能（2025-03-11，住院）：谷丙转氨酶25U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶22U/L（参考值0-40U/L），总胆红素12.5μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素3.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素9.3μmol/L（参考值1.7-13.7μmol/L），白蛋白42g/L（参考值35-50g/L），球蛋白28g/L（参考值20-35g/L），肌酐65μmol/L（参考值44-106μmol/L），尿素氮4.5mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L）。5.血糖（2025-03-11，住院）：5.2mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L）。6.皮损细菌培养+药敏（2025-03-11，住院）：金黄色葡萄球菌生长，对克林霉素、阿奇霉素敏感，对青霉素耐药。（七）护理评估1.生理功能评估：患者面部皮损疼痛明显，尤其是下颌部结节触痛剧烈，影响睡眠质量；面部皮肤干燥，存在瘙痒感，易出现搔抓行为；体温、脉搏、血压等生命体征平稳，肝肾功能正常，无明显全身症状。2.心理状态评估：患者为年轻女性，面部皮损明显影响外观，导致其出现焦虑、自卑情绪，不愿与人面对面交流，社交活动减少；因病情反复，对治疗缺乏信心，精神状态欠佳。采用焦虑自评x（SAS）评分65分，提示中度焦虑。3.社会支持评估：患者为大学生，家庭经济条件一般，父母对其病情较为关心，但因不在身边，无法提供日常照顾；同学关系良好，但患者因面部皮损不愿主动与同学交往，社会支持系统有待加强。4.疾病认知评估：患者对痤疮样炎性疾病的病因、诱发因素、治疗方法及护理要点了解甚少，存在自行停药、不规律饮食作息等不良行为，导致病情反复。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.皮肤完整性受损：与面部炎性丘疹、脓疱、结节形成有关。2.疼痛：与面部皮损炎症反应有关。3.睡眠形态紊乱：与面部皮损疼痛、瘙痒有关。4.焦虑：与面部外观改变、病情反复有关。5.知识缺乏：与对痤疮样炎性疾病的病因、治疗及护理知识不了解有关。6.有感染加重的风险：与皮肤屏障受损、细菌定植有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1周内）：患者面部皮损炎症减轻，红斑颜色变淡，丘疹、脓疱数量减少1/3，结节体积缩小，疼痛评分由目前的6分（数字评分法）降至3分以下。患者面部皮肤干燥、瘙痒症状缓解，无搔抓导致的皮肤破损加重。患者睡眠质量改善，每日睡眠时间达到7-8小时，睡眠评分由目前的4分（匹兹堡睡眠质量x）提升至6分以上。患者焦虑情绪减轻，SAS评分降至50分以下。患者掌握痤疮样炎性疾病的基本病因、诱发因素及日常护理要点。2.长期目标（入院2-4周）：患者面部皮损基本消退，仅遗留少量色素沉着，无新发炎性丘疹、脓疱及结节。患者面部皮肤屏障功能逐渐恢复，皮肤湿润度正常，无瘙痒、疼痛症状。患者睡眠形态恢复正常，睡眠质量良好。患者焦虑情绪消失，自信心恢复，能正常进行社交活动。患者能自觉遵守医嘱用药，养成良好的饮食、作息习惯，掌握预防病情复发的方法。（三）护理措施计划1.皮肤护理：指导患者正确清洁面部，使用温和无刺激的洁面产品，每日2次，水温控制在32-37℃，避免过度清洁及揉搓皮损部位。根据皮损情况给予*局部冷湿敷，每日2次，每次15-20分钟，使用生理盐水浸湿无菌纱布，温度控制在4-8℃，以减轻红斑、肿胀及疼痛。遵医嘱外用药物，指导患者正确涂抹方法，避免药物刺激正常皮肤，注意观察用药后反应。保持面部皮肤湿润，选择医用保湿乳液，每日涂抹2-3次，避免使用油性护肤品及化妆品。告知患者避免搔抓、挤压皮损，防止感染加重及瘢痕形成。2.疼痛护理：采用数字评分法（NRS）每日评估患者疼痛程度，记录疼痛变化情况。指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听轻音乐等，转移注意力，减轻疼痛感受。遵医嘱给予口服止痛药，如布洛芬缓释胶囊，注意观察药物疗效及不良反应。避免面部受到摩擦、挤压等刺激，减少疼痛诱发因素。3.睡眠护理：创造良好的睡眠环境，保持病室安静、光线柔和、温度适宜（22-24℃）。指导患者养成规律作息习惯，每日固定时间上床睡觉及起床，避免睡前熬夜、使用电子产品。睡前协助患者进行面部清洁，涂抹保湿乳液，给予温水泡脚，促进睡眠。若患者因疼痛、焦虑影响睡眠，及时给予相应护理干预，如遵医嘱使用助眠药物。4.心理护理：主动与患者沟通交流，倾听其内心感受，给予心理支持与安慰，建立良好的护患关系。向患者讲解疾病的治疗过程及预后，展示成功治愈的案例，增强其治疗信心。鼓励患者参与社交活动，与同学、朋友保持联系，避免因外观改变而自我封闭。必要时请心理医生会诊，给予专业的心理疏导。5.用药护理：遵医嘱给予口服抗生素（如克林霉素）、抗炎药物（如异维A酸胶囊）等，向患者讲解药物的作用、用法、剂量及注意事项。观察药物不良反应，如口服克林霉素可能出现胃肠道反应，异维A酸胶囊可能出现口干、皮肤干燥、肝功能异常等，定期复查肝肾功能。指导患者按时按量服药，不可自行增减剂量或停药，确保治疗效果。外用药物时，指导患者先清洁面部，待皮肤干燥后取适量药物均匀涂抹于皮损处，避开眼周、口周等黏膜部位。6.饮食护理：给予清淡、易消化、富含维生素的饮食，如新鲜蔬菜、水果、粗粮等。避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、花椒、生姜、大蒜等；避免食用油腻、甜食，如油炸食品、巧克力、蛋糕等；避免饮用咖啡、浓茶、酒精等刺激性饮品。指导患者规律饮食，少食多餐，避免暴饮暴食。鼓励患者多饮水，每日饮水量达到1500-2000mL，促进新陈代谢。7.健康指导：向患者讲解痤疮样炎性疾病的病因，如雄激素水平升高、皮脂分泌增加、毛囊口角化、细菌感染、炎症反应及饮食、作息、情绪等诱发因素。指导患者养成良好的生活习惯，保持规律作息，避免熬夜，每日保证7-8小时睡眠。指导患者正确护理皮肤，选择适合自己肤质的护肤品，避免使用劣质化妆品，注意防晒。告知患者病情复发的迹象，如面部出现少量丘疹、瘙痒等，及时就医。指导患者定期复查，出院后1周、1个月、3个月复查，以便及时调整治疗方案。三、护理过程与干预措施（一）入院第1天护理1.入院接待：热情接待患者，介绍病房环境、主管医生、责任护士及病房规章制度，协助患者办理入院手续，安置床位。测量生命体征，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg，记录于护理单。2.病情评估：详细询问患者病史，进行体格检查及皮肤专科检查，记录皮损情况。查看门诊检查结果，开具住院期间所需检查单（性激素六项、肝肾功能、血糖、皮损细菌培养+药敏等）。采用SASx评估患者焦虑程度，评分65分，中度焦虑；采用NRS评分评估疼痛程度，评分6分，中度疼痛；采用匹兹堡睡眠质量x评估睡眠质量，评分4分，睡眠质量差。3.皮肤护理：指导患者使用温和的洁面产品（医用氨基酸洁面乳）清洁面部，水温35℃左右，轻柔按摩1-2分钟后用清水洗净，用无菌纱布轻轻吸干面部水分。给予生理盐水冷湿敷面部，温度6℃，用无菌纱布浸湿后拧至半干，敷于面部皮损处，每次15分钟，每日2次。湿敷结束后，指导患者涂抹医用保湿乳液，轻轻按摩至吸收。告知患者避免搔抓、挤压皮损，修剪指甲，保持手部清洁。4.疼痛护理：向患者解释疼痛的原因，指导其采用深呼吸放松法，即缓慢吸气3秒，屏气2秒，缓慢呼气4秒，重复进行5-10分钟，缓解疼痛。遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，告知患者药物可能出现的胃肠道反应，如恶心、胃痛等，如有不适及时告知。30分钟后评估疼痛程度，NRS评分降至4分。5.睡眠护理：创造安静的睡眠环境，调整病房光线为柔和的夜灯，温度调至23℃。指导患者睡前避免使用手机、电脑等电子产品，可听舒缓的轻音乐。协助患者温水泡脚15分钟，涂抹保湿乳液后上床休息。6.心理护理：主动与患者沟通，倾听其对病情的担忧及焦虑情绪，向患者介绍疾病的治疗方案及成功案例，告知其通过系统治疗后病情可明显改善，增强其治疗信心。鼓励患者表达内心感受，给予安慰与支持，患者情绪略有缓解。7.用药护理：遵医嘱给予克林霉素胶囊0.3g口服，每日3次；异维A酸胶囊10mg口服，每日2次。向患者讲解药物的作用、用法、剂量及注意事项，告知克林霉素可能出现胃肠道反应，异维A酸可能出现口干、皮肤干燥等不良反应，嘱患者多饮水，注意观察用药后反应。外用克林霉素凝胶，指导患者清洁面部后取适量凝胶均匀涂抹于皮损处，每日2次，避开眼周、口周。8.饮食指导：向患者及家属讲解饮食对疾病的影响，给予清淡饮食建议，如粥、面条、清蒸鱼、新鲜蔬菜等，避免辛辣、油腻、甜食。患者表示理解并愿意配合。（二）入院第2-3天护理1.病情观察：患者生命体征平稳，面部皮损无明显变化，红斑颜色仍较鲜红，丘疹、脓疱数量无明显减少，下颌部结节触痛仍较明显，NRS评分4分。患者诉口干、皮肤干燥，无胃肠道不适。复查血常规示白细胞计数9.8×10⁹/L，中性粒细胞比例68.5%，较入院时有所下降；C反应蛋白12.3mg/L，仍高于正常。2.皮肤护理：继续给予生理盐水冷湿敷面部，每日2次，每次15分钟。湿敷后涂抹医用保湿乳液，每日3次，缓解皮肤干燥。指导患者增加饮水量至2000mL/日，缓解口干症状。观察患者面部皮肤情况，无搔抓导致的破损加重。3.疼痛护理：继续指导患者采用深呼吸、听轻音乐等放松技巧，疼痛程度较前无明显变化，NRS评分4分，未再给予止痛药。4.睡眠护理：患者睡眠质量略有改善，每日睡眠时间约6.5小时，匹兹堡睡眠质量x评分5分。指导患者继续保持规律作息，睡前避免情绪激动。5.心理护理：与患者沟通时发现其仍有焦虑情绪，担心病情恢复缓慢。向患者解释疾病治疗需要过程，目前各项指标已有好转迹象，鼓励患者耐心配合治疗。邀请同病房病情好转的患者与其实行交流，分享治疗经验，患者焦虑情绪有所减轻，SAS评分降至58分。6.用药护理：患者按时按量服药，无药物不良反应加重。外用药物涂抹方法正确，皮损处无药物刺激反应。7.饮食护理：患者能遵守饮食指导，食用清淡易消化食物，未食用辛辣、油腻、甜食。家属送来水果，如苹果、香蕉等，指导患者适量食用。（三）入院第4-7天护理1.病情观察：患者生命体征平稳，面部红斑颜色较前变淡，由鲜红色转为淡红色；炎性丘疹数量较入院时减少1/3，额部丘疹减少至8个，面颊部左侧减少至10个、右侧减少至9个，下颌部减少至5个；脓疱数量明显减少，额部减少至4个，面颊部左侧减少至6个、右侧减少至5个，下颌部减少至3个；下颌部结节体积缩小，直径分别为5mm、4mm，触痛减轻，NRS评分降至2分。患者口干、皮肤干燥症状有所缓解，无其他不适。皮损细菌培养+药敏结果回报为金黄色葡萄球菌生长，对克林霉素敏感，目前用药方案无需调整。性激素六项、肝肾功能、血糖结果均正常。2.皮肤护理：调整冷湿敷频率为每日1次，每次15分钟，继续使用生理盐水。保湿乳液每日涂抹2次，面部皮肤干燥情况明显改善。指导患者进行简单的面部按摩，促进皮肤血液循环，增强皮肤屏障功能。3.疼痛护理：患者疼痛症状明显缓解，NRS评分2分，无需再采取疼痛干预措施。4.睡眠护理：患者睡眠质量明显改善，每日睡眠时间达到7-7.5小时，匹兹堡睡眠质量x评分6.5分，睡眠形态基本恢复正常。5.心理护理：患者面部皮损明显好转，自信心有所恢复，主动与护士、同病房患者交流。SAS评分降至45分，焦虑情绪基本消失。鼓励患者适当进行户外活动，如散步等，放松心情。6.用药护理：患者继续遵医嘱服药，无药物不良反应出现。外用药物调整为克林霉素凝胶与过氧化苯甲酰凝胶交替使用，每日各1次，指导患者正确涂抹，观察用药后反应，无明显刺激症状。7.健康指导：向患者讲解皮肤屏障功能的重要性，指导患者出院后如何正确护理皮肤，选择合适的护肤品，避免使用刺激性强的洁面产品及化妆品。告知患者避免熬夜、过度劳累，保持良好的情绪状态，预防病情复发。（四）入院第8-14天护理1.病情观察：患者面部皮损持续好转，红斑基本消退，仅遗留轻微淡红色印记；炎性丘疹、脓疱基本消失，偶有1-2个新发小丘疹，很快消退；下颌部结节完全消退，无触痛。面部皮肤湿润度正常，无瘙痒、疼痛症状。复查血常规、C反应蛋白均恢复正常。2.皮肤护理：停止冷湿敷，继续使用医用保湿乳液，每日2次。指导患者注意防晒，外出时涂抹医用防晒霜（SPF30+，PA+++），戴帽子、打遮阳伞，避免紫外线照射导致色素沉着。3.心理护理：患者面部皮损基本消退，自信心完全恢复，能正常与同学、朋友视频通话，计划出院后返回学校继续学习。情绪开朗，积极配合护理工作。4.用药护理：遵医嘱调整异维A酸胶囊剂量为10mg口服，每日1次，继续服用克林霉素胶囊0.3g口服，每日2次。外用药物改为仅使用保湿乳液，停止使用抗生素凝胶。告知患者药物减量的原因，嘱其继续按时服药。5.出院指导：详细向患者讲解出院后的注意事项，包括用药方法、饮食禁忌、作息规律、皮肤护理、防晒措施及复查时间。告知患者异维A酸胶囊需继续服用1-2个月，不可自行停药，定期复查肝肾功能；出院后1周、1个月、3个月来院复查。患者表示已掌握所有注意事项，并签署出院告知书。（五）出院当天护理1.病情评估：患者面部皮损基本消退，仅遗留少量色素沉着，无新发皮损。生命体征平稳，各项检查指标正常。患者精神状态良好，睡眠、饮食正常，无不适症状。2.出院手续办理：协助患者办理出院手续，整理病历资料，给予出院带药（克林霉素胶囊、异维A酸胶囊、医用保湿乳液、防晒霜），核对药物名称、剂量、用法。3.健康宣教：再次强调出院后的护理要点及复查时间，叮嘱患者如有不适及时就医。鼓励患者保持良好的生活习惯，预防病情复发。患者对护理工作表示满意，感谢医护人员的照顾。四、护理反思与改进（一）护理成功经验1.个性化护理方案的制定：针对患者的具体病情、心理状态及生活习惯，制定了个性化的护理方案。在皮肤护理方面，根据皮损变化调整冷湿敷频率及保湿措施；在心理护理方面，采用沟通交流、案例分享、同伴支持等多种方法，有效缓解了患者的焦虑情绪；在用药护理方面，详细讲解药物知识，密切观察不良反应，确保用药安全有效。2.多维度护理干预的实施：本次护理不仅关注患者的皮肤症状改善，还重视其疼痛、睡眠、心理及社会功能的恢复。通过疼痛护理减轻患者痛苦，通过睡眠护理改善睡眠质量，通过心理护理增强治疗信心，通过健康指导提高患者自我护理能力，实现了生理、心理、社会多维度的护理目标。3.密切的病情观察与及时的护理调整：在护理过程中，密切观察患者的病情变化、皮损恢复情况及药物不良反应，根据观察结果及时调整护理措施。如根据血常规、C反应蛋白等指标变化判断炎症控制情况，根据患者疼痛评分调整疼痛干预措施，根据药物不良反应调整护理重点，确保护理工作的针对性和有效性。4.良好护患关系的建立：护理人员主动与患者沟通交流，倾听其内心感受，给予关心与支持，建立了良好的护患关系。患者能够积极配合护理工作，按时服药、遵守饮食及作息指导，为护理目标的实现奠定了坚实基础。（二）护理不足之处1.皮肤护理细节有待加强：在入院初期，患者面部皮肤干燥症状较为明显，虽然给予了保湿乳液涂抹，但未根据皮肤干燥程度及时调整保湿产品的种类及使用频率，导致患者口干、皮肤干燥症状缓解较慢。此外，在指导患者面部按摩时，按摩手法及力度的指导不够详细，患者掌握程度有待提高。2.心理护理的深度不够：虽然患者的焦虑情绪在护理过程中有所缓解，但在护理初期，对患者焦虑情绪的根源挖掘不够深入，仅采用了一般性的安慰与支持，缺乏针对性的心理干预措施。如未充分考虑患者作为大学生的社交需求及外观改变对其学业、人际关系的影响，心理护理的深度和广度有待进一步拓展。3.健康指导的形式较为单一：本次健康指导主要采用口头讲解的形式，虽然患者表示理解，但缺乏直观的教学材料，如图片、视频等，导致患者对皮肤护理方法、药物使用技巧等内容的