单侧眼撕脱的护理个案

单侧眼撕脱的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男，45岁，已婚，工人，因“左眼被机器皮带绞伤后疼痛、出血、视物不见2小时”于2025年5月10日14:30急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，预防接种史随当地。否认烟酒不良嗜好，家族中无类似疾病史。（二）主诉与现病史患者2小时前在工厂操作传送带机器时，未按规定佩戴防护眼镜，左眼不慎被高速运转的皮带绞缠，当即出现左眼剧烈疼痛，伴大量鲜血流出，视物瞬间消失，自觉左眼球有脱出感。同事立即停止机器运转，用干净纱布按压左眼止血，并拨打120急救电hua。急救人员到场后，给予左眼加压包扎，建立静脉通路，静脉滴注生理盐水500ml，途中密切监测生命体征，血压135/85mmHg，脉搏88次/分，呼吸20次/分，体温36.8℃，意识清楚，烦躁不安，于14:30送入我院急诊科。（三）身体评估1.全身情况：体温36.9℃，脉搏90次/分，呼吸21次/分，血压140/90mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。意识清楚，急性病容，表情痛苦，烦躁不安，问答切题。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，右侧眼睑无水肿，结膜无充血，角膜透明，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏，右眼视力5.0。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸运动平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。2.眼部专科情况：左眼敷料加压包扎，打开敷料后见左眼眼睑高度肿胀、淤血，上睑裂处可见眼球部分脱出，球结膜高度充血水肿，脱出的眼球组织表面污秽，可见少量泥沙样异物附着，角膜混浊，瞳孔无法辨认，眼压测不出。左眼周围皮肤及软组织挫裂伤，伤口长约3-，深达皮下，有活动性出血。眼眶周围压痛明显，眼球活动受限。（四）辅助检查1.血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例82%，淋巴细胞比例15%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10⁹/L。提示存在轻度感染应激反应。2.凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，各项指标均在正常范围内，排除凝血功能障碍。3.肝肾功能、电解质：谷丙转氨酶40U/L，谷草转氨酶35U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯100mmol/L，各项指标正常，肝肾功能及电解质稳定。4.眼部CT：左侧眼眶壁骨质未见明显骨折，左侧眼球结构紊乱，眼球壁不完整，玻璃体密度增高，球后脂肪间隙模糊，可见渗出性改变，视神经走行尚清晰，未见明显断裂征象。提示左眼眼球破裂、玻璃体出血、球后软组织损伤。5.视力检查：右眼视力5.0，左眼无光感。（五）诊断与治疗原则1.诊断：左眼眼球撕脱伤，左眼眼睑挫裂伤，左眼玻璃体出血，左眼视网膜脱离（考虑），左眼无光感。2.治疗原则：立即完善术前准备，急诊行左眼球摘除术+眼睑裂伤清创缝合术，术后给予抗感染、止血、止痛、营养支持等对症治疗，预防并发症发生，同时加强心理护理，促进患者身心康复。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与眼球撕脱、眼睑裂伤及手术创伤有关。2.有感染的危险：与眼球破裂、伤口污染、手术创伤及机体抵抗力下降有关。3.恐惧与焦虑：与突然丧失视力、担心手术效果及预后有关。4.体液不足的危险：与伤口出血、手术失血有关。5.自我形象紊乱：与眼球摘除后外观改变有关。6.知识缺乏：与对疾病治疗、术后护理及康复知识不了解有关。7.潜在并发症：术后出血、眶内感染、暴露性角膜炎、心理障碍等。（二）护理目标1.患者疼痛得到有效缓解，疼痛评分≤3分。2.患者术后未发生感染，伤口愈合良好，体温、血常规等感染指标正常。3.患者恐惧、焦虑情绪得到改善，能积极配合治疗与护理。4.患者体液维持平衡，血压、心率稳定，血红蛋白水平在正常范围。5.患者能逐渐接受自我形象改变，积极面对生活。6.患者及家属掌握疾病相关知识、术后护理要点及康复注意事项。7.患者未发生术后并发症，或并发症得到及时发现与处理。（三）护理计划要点1.术前护理：快速完善术前准备，密切观察病情变化，做好疼痛管理、心理护理及健康教育，确保手术顺利进行。2.术后护理：加强病情观察，做好伤口护理、用药护理、疼痛管理、感染预防，关注患者心理状态，提供营养支持，预防并发症。3.康复期护理：指导患者进行自我护理，协助患者适应外观改变，提供心理支持，指导康复训练，定期复查。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.病情观察与生命体征监测：患者入科后立即安置于急诊观察室，取平卧位，头偏向左侧，避免压迫伤眼。给予持续心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度，每15-30分钟记录一次。密切观察患者意识状态、精神状况及伤口出血情况，发现伤口出血增多、血压下降、心率增快等异常及时报告医生处理。本例患者入院时血压140/90mmHg，脉搏90次/分，呼吸21次/分，经过止血处理后伤口出血逐渐减少，生命体征趋于稳定。2.伤口护理：保持左眼敷料清洁干燥，避免敷料移位或脱落。严格执行无菌操作，打开敷料检查伤口时，动作轻柔，避免用力挤压眼球，防止脱出组织进一步损伤。用生理盐水轻柔擦拭伤口周围血迹，去除可见的泥沙样异物，遵医嘱用碘伏对伤口周围皮肤进行消毒，更换无菌敷料后重新加压包扎。告知患者不要用手揉搓伤眼，避免剧烈活动，防止伤口出血加重。3.疼痛管理：评估患者疼痛程度，采用数字疼痛评分法（NRS），患者入院时疼痛评分为8分，属于重度疼痛。遵医嘱肌内注射哌替啶50mg+异丙嗪25mg，30分钟后再次评估疼痛评分降至4分。同时给予心理安慰，分散患者注意力，如与患者交谈其感兴趣的话题、播放舒缓音乐等，缓解疼痛带来的不适。4.术前准备：协助患者完成血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、心电图、胸部X线等术前检查，快速采集血标本送检。通知手术室做好手术准备，备齐手术所需器械及物品。为患者更换手术衣，去除身上饰品、义齿等，留置静脉留置针，遵医嘱术前静脉滴注头孢曲松钠2.0g预防感染。向患者及家属详细解释手术的目的、方法、注意事项及术后可能出现的情况，签署手术知情同意书。5.心理护理：患者因突然遭受眼部严重创伤，视力瞬间丧失，表现出极度恐惧和焦虑，情绪烦躁不安，反复询问“我的眼睛还能保住吗？”“以后看不见了怎么办？”。护理人员主动与患者沟通，用温和、亲切的语言给予安慰和支持，向患者说明目前的病情及急诊手术的必要性，告知手术医生经验丰富，让患者树立手术信心。同时与家属沟通，鼓励家属陪伴在患者身边，给予情感支持，缓解患者的恐惧情绪。经过耐心沟通，患者情绪逐渐稳定，同意配合手术治疗。（二）术后护理干预1.病情观察：患者于17:00在全麻下行左眼球摘除术+眼睑裂伤清创缝合术，19:30返回病房，麻醉未醒，给予去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。持续心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度，每30分钟记录一次，直至患者麻醉清醒、生命体征稳定后改为每1小时记录一次。密切观察患者意识状态、面色、皮肤温度及伤口敷料渗血情况，发现异常及时报告医生。患者麻醉清醒后生命体征平稳，血压130/80mmHg，脉搏85次/分，呼吸19次/分，体温37.0℃，伤口敷料少量渗血，给予更换敷料后加压包扎。2.伤口护理：术后保持左眼伤口敷料清洁干燥，每日更换敷料一次，严格执行无菌操作。观察伤口愈合情况，注意有无红肿、渗液、异味等感染迹象，观察眼睑肿胀程度及消退情况。指导患者避免剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等增加颅内压的动作，防止伤口出血或裂开。术后第1天，患者左眼眼睑肿胀明显，伤口敷料无明显渗血，给予冷敷减轻肿胀；术后第3天，眼睑肿胀逐渐消退，伤口无红肿、渗液，愈合良好。3.用药护理：遵医嘱给予静脉滴注头孢曲松钠2.0g，每日一次，共5天，预防感染；静脉滴注止血芳酸0.4g+维生素K110mg，每日一次，共3天，止血治疗；口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时一次，缓解术后疼痛。严格按照医嘱时间、剂量给药，观察药物疗效及不良反应。用药期间监测患者体温、血常规等指标，观察有无皮疹、恶心、呕吐等药物过敏反应。本例患者用药期间未出现不良反应，体温维持在36.5-37.2℃之间，血常规白细胞计数及中性粒细胞比例逐渐恢复正常。4.疼痛管理：术后评估患者疼痛程度，患者麻醉清醒后疼痛评分为5分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊口服后，30分钟疼痛评分降至2分。告知患者疼痛是术后正常反应，随着伤口愈合会逐渐减轻，避免患者因过度关注疼痛而加重焦虑情绪。指导患者采用深呼吸、放松疗法等非药物方法缓解疼痛，如出现疼痛加剧及时告知医护人员。5.饮食护理：术后6小时禁食禁水，待患者胃肠功能恢复、肛门排气后，给予流质饮食，如米汤、菜汤等，逐渐过渡到半流质饮食、软食，最后到普通饮食。指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等，以促进伤口愈合。避免进食辛辣、刺激性食物，如辣椒、生姜、大蒜等，避免烟酒，防止刺激伤口，影响愈合。鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在1500-2000ml，预防便秘。6.心理护理：术后患者清醒后发现左眼已摘除，情绪低落，沉默寡言，不愿与人交流，担心外观改变影响生活和工作。护理人员主动关心患者，耐心倾听患者的感受，给予心理支持和安慰，向患者解释眼球摘除后可以安装义眼，外观上可以得到较好的改善，不会对日常生活造成太大影响。向患者介绍成功安装义眼的案例，让患者树立信心。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，帮助患者逐渐接受自我形象的改变。同时，为患者提供安静、舒适的休养环境，避免患者受到外界不良刺激。经过一段时间的心理护理，患者情绪逐渐好转，开始主动与医护人员沟通，配合治疗和护理。7.并发症预防与护理：（1）术后出血：密切观察伤口敷料渗血情况及患者血压、心率变化，如发现伤口渗血增多、血压下降、心率增快，及时报告医生，遵医嘱给予止血药物或重新加压包扎。指导患者避免剧烈活动、用力咳嗽、打喷嚏等，防止腹压增高引起伤口出血。（2）眶内感染：保持伤口清洁干燥，严格执行无菌操作，遵医嘱按时使用抗生素。观察患者体温、血常规及伤口情况，如出现体温升高、伤口红肿、渗液、异味等感染迹象，及时报告医生，给予抗感染治疗。（3）暴露性角膜炎：术后患者左眼眼睑闭合可能不全，容易导致角膜暴露，引起暴露性角膜炎。指导患者注意保护右眼，避免右眼过度疲劳，遵医嘱给予右眼滴人工泪液，保持角膜湿润。观察右眼角膜情况，如出现角膜干燥、混浊等异常及时处理。（三）康复期护理干预1.自我护理指导：术后一周，患者伤口愈合良好，准予出院。出院前详细指导患者自我护理方法，包括：保持眼部清洁，避免污水进入眼内；避免用手揉搓眼部，防止伤口裂开；遵医嘱按时服药，不可自行停药或增减剂量；注意休息，避免过度劳累，保证充足睡眠；避免剧烈运动，如跑步、跳跃等，防止眼部受到外伤。2.义眼安装指导：告知患者术后3个月左右可以到眼科专科医院安装义眼，详细介绍义眼安装的流程、注意事项及费用等。指导患者在安装义眼前保持左眼眶内清洁，避免感染，可遵医嘱滴用抗生素眼药水。安装义眼后，指导患者如何护理义眼，如每日取下义眼用生理盐水清洗，定期更换义眼片等。3.心理康复指导：出院时患者仍对外观改变存在一定的心理压力，护理人员再次给予心理支持，鼓励患者积极面对生活，告知患者外观上的改变可以通过安装义眼得到改善，同时要注重内在品质的提升，保持积极乐观的心态。建议患者多与家人、朋友沟通交流，参加一些社交活动，转移注意力，逐渐适应生活中的变化。如出现持续的情绪低落、焦虑等心理问题，及时寻求心理医生的帮助。4.康复训练指导：指导患者进行右眼视力保护训练，避免右眼过度用眼，注意用眼卫生，如避免长时间看手机、电脑等电子产品，每用眼1小时休息10-15分钟，远眺放松眼睛。指导患者进行平衡功能训练，由于单侧视力丧失可能会影响患者的平衡能力，可通过练习行走、转身等动作，逐渐提高平衡能力，防止跌倒。5.定期复查指导：告知患者出院后1周、2周、1个月、3个月到医院复查，复查项目包括眼部伤口愈合情况、眼眶情况、右眼视力及眼底情况等。如出现眼部疼痛、红肿、渗液、右眼视力下降等异常情况，及时到医院就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.术前急救护理及时到位：患者入院后，护理人员迅速采取有效的止血措施，密切监测生命体征，快速完善术前准备，为急诊手术争取了宝贵时间。在伤口护理过程中，严格执行无菌操作，避免了伤口进一步污染，为术后伤口愈合奠定了良好基础。2.疼痛管理效果显著：采用药物与非药物相结合的疼痛管理方法，及时评估患者疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物，同时通过心理安慰、分散注意力等非药物方法缓解疼痛，有效减轻了患者的痛苦，提高了患者的舒适度。3.心理护理贯穿全程：从患者入院到出院，护理人员始终关注患者的心理状态，针对患者不同阶段的心理问题，采取相应的心理护理措施，如术前缓解患者的恐惧焦虑情绪，术后帮助患者接受自我形象改变，康复期鼓励患者积极面对生活等，促进了患者的心理康复。4.并发症预防措施得力：术后密切观察患者病情变化，加强伤口护理、用药护理，指导患者避免诱发并发症的因素，及时发现并处理潜在的并发症风险，本例患者术后未发生感染、出血等并发症，伤口愈合良好。（二）护理不足1.健康教育的深度和广度不够：在患者康复期，虽然对患者进行了自我护理、义眼安装、康复训练等方面的指导，但指导内容不够详细具体，如义眼护理的具体操作步骤、平衡功能训练的具体方法等讲解不够透彻，患者及家属可能存在理解不清晰的情况。2.对患者心理状态的评估不够全面：虽然对患者进行了心理护理，但采用的评估方法较为简单，主要依靠主观观察和交谈，缺乏专业的心理评估工具，可能无法准确把握患者的心理状态变化，影响心理护理的效果。3.多学科协作不够紧密：在患者的护理过程中，主要由眼科护理人员负责，与心理科、康复科等其他科室的协作不够紧密，未能充分利用多学科的专业优势为患者提供更全面的护理服务，如心理科医生的专业心理干预、康复科医生的专业康复训练指导等。（三）改进措施1.加强健康教育的针对性和实用性：制定详细的健康教育计划，根据患者的病情和需求，分阶段、分内容进行健康教育。采用图文并茂、现场演示等多种教学方法，如制作义眼护理操