护理学重症病例分析试题参考

护理学重症病例分析试题参考重症护理病例分析是检验护理人员临床决策、应急处理及多学科协作能力的核心载体。通过真实场景的病例还原与问题设计，可系统提升护士对重症患者病理生理演变、护理风险评估及干预措施实施的综合能力。本文围绕呼吸系统、循环系统、神经系统及多器官功能障碍四大类重症场景，结合临床典型病例设计试题并解析，为护理教学、考核及临床实践提供参考。一、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）病例分析（一）病例背景患者男性，45岁，因“重症肺炎”入院，既往体健。入院24小时内突发进行性呼吸困难、烦躁，血氧饱和度（SpO₂）降至88%（FiO₂50%）。血气分析示PaO₂/FiO₂=180mmHg，胸部CT提示双肺弥漫性渗出影。血常规示白细胞（WBC）18×10⁹/L，C反应蛋白（CRP）120mg/L，降钙素原（PCT）5ng/ml，肝肾功能未见明显异常。（二）分析要点1.病理生理：重症肺炎触发全身炎症反应，肺泡-毛细血管膜损伤致肺顺应性下降、通气血流比例失调，最终发展为低氧性呼吸衰竭。2.护理问题：气体交换受损（与肺弥散功能障碍有关）；焦虑（与呼吸困难、机械通气依赖有关）；潜在并发症（呼吸机相关性肺炎、气压伤）。3.护理措施：机械通气管理：根据柏林定义调整PEEP（呼气末正压）及潮气量，维持肺开放与氧合平衡；体位干预：评估俯卧位通气适应症（无颅内高压、不稳定骨折等禁忌），每12小时更换体位，保护骨隆突处；感染控制：严格手卫生，定期行气道分泌物培养，优化抗生素使用；心理支持：使用沟通板或手势安抚，解释治疗目的，缓解患者焦虑。4.病情观察：呼吸频率、SpO₂、气道峰压、血气分析（尤其PaO₂/FiO₂变化）、尿量及皮肤灌注（评估器官氧供）。（三）试题设计1.选择题：符合ARDS诊断的氧合指数（PaO₂/FiO₂）标准是（）A.≤200mmHgB.≤250mmHgC.≤300mmHgD.≤350mmHg2.案例分析题：该患者行俯卧位通气时，护理要点有哪些？（四）参考答案及解析1.答案：C。解析：根据《柏林ARDS诊断标准》，氧合指数（PaO₂/FiO₂）≤300mmHg（无论PEEP水平）即可诊断ARDS，其中≤200mmHg为中度，≤100mmHg为重度。2.护理要点：禁忌症评估：排除颅内高压、不稳定骨折、严重心律失常等；体位摆放：面部、胸腹部无受压，肢体呈功能位，骨隆突处衬垫保护；监测重点：SpO₂、心率、血压、气道压力，及时处理管路扭曲/脱出；皮肤管理：每2小时协助翻身（俯卧位持续时间≤12小时），预防压疮；心理干预：使用非语言沟通工具（如写字板），告知治疗必要性。二、心源性休克病例分析（一）病例背景患者女性，68岁，“急性心肌梗死”溶栓后2小时，突发血压下降（BP80/50mmHg）、心率120次/分，四肢湿冷，尿量<30ml/h。中心静脉压（CVP）6cmH₂O，肺毛细血管楔压（PCWP）12mmHg，超声心动图示左室射血分数（LVEF）35%，心肌酶（cTnI）显著升高。（二）分析要点1.病理生理：心肌梗死致心肌收缩力骤降，心输出量不足引发组织低灌注，激活交感神经-肾素-血管紧张素系统，进一步加重循环障碍。2.护理问题：心输出量减少（与心肌收缩力下降有关）；体液不足（相对性，与血管收缩、外周循环淤血有关）；恐惧（与濒死感、治疗创伤有关）。3.护理措施：血流动力学监测：持续有创血压、CVP、PCWP及心输出量（CO）监测，指导液体复苏与血管活性药物使用；液体管理：根据PCWP调整补液速度（PCWP<15mmHg时可谨慎补液，避免肺水肿）；血管活性药物：去甲肾上腺素/多巴胺经中心静脉输注，微量泵控制速度，每15分钟评估血压；氧疗支持：面罩吸氧（FiO₂60%），维持SpO₂≥94%，必要时气管插管。4.病情观察：生命体征（尤其血压、心率波动）、尿量（反映肾灌注）、肢端温度/色泽（外周循环）、乳酸水平（组织缺氧程度）。（三）试题设计1.选择题：心源性休克患者补液的核心参考指标是（）A.CVPB.PCWPC.尿量D.血压2.案例分析题：该患者使用去甲肾上腺素时，护理注意事项有哪些？（四）参考答案及解析1.答案：B。解析：PCWP（肺毛细血管楔压）直接反映左室前负荷，心源性休克患者左心功能受损，需通过PCWP调整补液量，避免左室充盈压过高引发肺水肿（PCWP>18mmHg提示容量过负荷）。2.护理注意事项：通路选择：经中心静脉输注，避免外周静脉外渗（外渗时用酚妥拉明局部封闭）；剂量调控：微量泵精确给药，初始剂量0.05~0.1μg/（kg·min），根据血压每5~10分钟调整；监测重点：血压（维持收缩压90~110mmHg）、心率、心律（警惕心律失常）、肢端灌注；药物管理：现配现用，避光保存（去甲肾上腺素遇光易分解），交接班时核对剂量与通路。三、脑出血合并脑疝病例分析（一）病例背景患者男性，55岁，高血压病史10年，突发头痛、呕吐、右侧肢体偏瘫。入院时GCS评分10分（睁眼3，语言3，运动4），头颅CT示左侧基底节区出血（量约40ml）。入院6小时后意识障碍加重，GCS7分（睁眼2，语言2，运动3），双侧瞳孔不等大（左3mm，右4mm），对光反射迟钝，呼吸深慢。（二）分析要点1.病理生理：脑出血致颅内压（ICP）骤升，脑组织经小脑幕切迹疝出，压迫动眼神经及脑干，引发瞳孔改变、生命体征紊乱（库欣反应：血压升高、脉搏减慢、呼吸深慢）。2.护理问题：颅内压增高（与脑出血、脑水肿有关）；意识障碍（与脑疝压迫脑干有关）；有受伤的危险（与意识障碍、肢体偏瘫有关）。3.护理措施：体位管理：床头抬高15°~30°，促进静脉回流，降低ICP；脱水治疗：20%甘露醇125ml快速静滴（30分钟内滴完），每6小时1次，监测尿量及电解质；气道管理：头偏向一侧，及时吸痰（负压<150mmHg），预防误吸，必要时气管插管；瞳孔观察：每15分钟评估瞳孔大小、对光反射，记录GCS评分变化。4.病情观察：生命体征（库欣反应预警脑疝进展）、瞳孔对称性、肢体活动（肌力变化提示血肿扩大）、引流液性状（若行脑室外引流）。（三）试题设计1.选择题：脑疝形成时，最早出现的瞳孔改变是（）A.双侧缩小B.双侧散大C.单侧缩小D.单侧散大2.案例分析题：该患者甘露醇使用的护理要点有哪些？（四）参考答案及解析1.答案：D。解析：脑疝早期，疝入脑组织压迫患侧动眼神经，先出现患侧瞳孔缩小（动眼神经受刺激），随后进展为单侧散大（动眼神经麻痹）。临床观察中，单侧瞳孔散大是脑疝的核心预警信号。2.甘露醇护理要点：输注速度：30分钟内快速滴完，确保高渗脱水效果；尿量监测：记录每小时尿量，评估脱水效果（尿量<30ml/h提示肾灌注不足）；并发症预防：观察药液外渗（局部冷敷+硫酸镁湿敷），监测肾功能（肌酐、尿素氮）及电解质（低钾血症风险）；效果评估：观察意识、瞳孔、ICP变化（如GCS评分提高、瞳孔缩小提示脱水有效）。四、多器官功能障碍综合征（MODS）病例分析（一）病例背景患者男性，70岁，“重症胰腺炎”入院第5天，突发高热（T39.5℃）、呼吸急促（R35次/分）、SpO₂88%（FiO₂50%），心率130次/分，BP90/60mmHg，尿量20ml/h。实验室检查：WBC25×10⁹/L，血小板50×10⁹/L，血肌酐200μmol/L，胆红素35μmol/L，乳酸4.5mmol/L。（二）分析要点1.病理生理：重症胰腺炎触发全身炎症反应综合征（SIRS），炎症因子级联放大导致肺、肾、肝、循环等多器官功能序贯受损，形成MODS。2.护理问题：体温过高（与感染性休克有关）；气体交换受损（与急性肺损伤有关）；体液不足（与毛细血管渗漏、液体丢失有关）；营养失调（低于机体需要量，与高代谢状态有关）。3.护理措施：感染控制：严格无菌操作，每8小时口腔护理，定期行血培养+药敏，优化抗生素方案；呼吸支持：气管插管+机械通气，PEEP8~12cmH₂O，维持PaO₂/FiO₂>200mmHg；循环管理：晶体液复苏（30ml/kg），去甲肾上腺素维持血压（MAP≥65mmHg），监测乳酸清除率；肾脏替代治疗（CRRT）：连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH），设置超滤率20~30ml/（kg·h），维持容量平衡；营养支持：入院24~48小时启动肠内营养（经鼻空肠管），初始速度20ml/h，逐步增至目标量（25~30kcal/kg·d）。4.病情观察：SOFA评分（序贯器官衰竭评分）、各器官功能指标（氧合指数、肌酐、胆红素、血小板、乳酸）、出入量平衡、意识状态。（三）试题设计1.选择题：评估MODS器官功能障碍的核心评分工具是（）A.APACHEⅡB.SOFAC.GlasgowD.MEWS2.案例分析题：该患者行CRRT治疗时，护理重点有哪些？（四）参考答案及解析1.答案：B。解析：SOFA评分（序贯器官衰竭评分）通过呼吸、凝血、肝、循环、肾5个维度评估器官功能障碍，是MODS诊断与病情监测的金标准。APACHEⅡ为病情严重程度评分，Glasgow为昏迷评分，MEWS为早期预警评分。2.CRRT护理重点：通路维护：妥善固定血管导管，避免打折/脱出，观察穿刺点渗血（必要时局部加压）；抗凝管理：根据医嘱使用枸橼酸抗凝，每4小时监测ACT（活化凝血时间），维持在180~220秒；容量平衡：精确记录超滤量、置换液量，每小时评估患者血流动力学（BP、CVP），调整脱水量；体温管理：CRRT机器循环致体温降低，予保暖毯维持体温36~37℃；感染预防：更换滤器/管路时严格无菌操作，监测体温、血常规（警惕导管相关性感染）；参数记录：每班交接超滤率、置换液成分、脱水量，确保治疗连续性。五、总结与实践建议重症病例分析试题的设计需紧扣“病理生理-护理评估-干预措施-病情观察”的临床逻辑链，结合《2023年重症护理实践指南》《ARDS柏林定义》等最新循证依据，注重以下要点：1.场景真实性：病例背景需包含诱因、病程演变、辅助检查（如血气、影像学、实验室指标），还原临床决策场景；2.能力分层：试题覆盖基础（选择题）、进阶（案例分析）、高阶（多学科协作情境）三个层级，培养护士批判性思维；3.动态评估：病情观察需体现“时间维度”（如每15分