门（急）诊病历格式

门（急）诊病历格式演讲人：医学生文献学习（医学心理学）参考文献：胡大新。病历书写实用手册[M].河北科学技术出版社，2023.门（急）诊病历核心价值与规范意义01一、核心价值诊疗依据：记录患者病情演变、检查结果、治疗方案，为后续诊疗提供连续参考法律凭证：明确医患双方权利义务，是处理医疗纠纷、鉴定医疗责任的关键依据质量管控：反映医师诊疗思路与操作规范性，助力医疗质量提升与学术追溯二、规范意义避免因记录模糊导致的诊疗遗漏（如既往过敏史、关键阳性体征）确保医患沟通内容可追溯（如病情告知、知情同意事项）符合医疗行业法规要求（如《病历书写基本规范》）初诊病历记录02一、时间与主诉时间记录要求格式：严格按24小时制，精确到“分钟”示例：2024年5月10日09时30分（而非“5.10上午9点半”）意义：明确就诊节点，尤其急诊场景中可辅助判断病情紧急程度一、时间与主诉主诉记录要求定义：扼要概括患者就诊的“主要症状+持续时间”，不超过20字核心原则：突出“主要症状”：避免罗列无关症状（如“咳嗽、咽痛3天”而非“咳嗽、咽痛、偶尔头痛3天”）明确“持续时间”：用“小时、天、周、月”等量化表述（如“胸痛2小时”“关节肿痛1周”）错误示例：“身体不舒服很久了”（无具体症状与时间）正确示例：“发热伴咳嗽、咳痰5天”“间断腹痛1月，加重2天”二、现病史定义确切记录患者“此次就诊的核心病史”，是初诊病历的核心部分，需体现“时间线+病情演变”禁忌避免流水账式记录（不遗漏关键信息，但不堆砌无关细节）不使用模糊表述（如“好像有点痛”“大概吃了药”）二、现病史必含要素（按逻辑排序）起病日期：明确症状首次出现的时间（如“2024年5月5日晨起无明显诱因出现……”）主要症状特点：性质（如疼痛为“刺痛/胀痛/隐痛”，发热为“低热/高热/间歇热”）部位（如“右上腹疼痛”“左侧胸痛”）诱发/缓解因素（如“进食油腻后加重”“休息后缓解”）加重/减轻情况（如“夜间疼痛加剧”“服用布洛芬后体温下降”）二、现病史必含要素（按逻辑排序）他院诊治情况：若患者此前就诊，需记录“就诊医院、诊断结果、治疗方案（药物/检查）、疗效”（如“曾于XX医院查血常规示WBC12×10⁹/L，予头孢类药物口服3天，症状无缓解”）伴随症状：记录与主要症状相关的其他表现（如“发热伴寒战、肌肉酸痛”“腹痛伴恶心、呕吐”）三、

既往史定义简要叙述“与本次疾病相关的既往健康状况”，非“所有既往病史”，聚焦“关联性”记录范围（按优先级排序）与本次疾病直接相关的病史：例：本次因“胸闷、气短”就诊，需记录“既往是否有高血压、冠心病、心衰病史”例：本次因“腹泻”就诊，需记录“既往是否有慢性肠炎、肠易激综合征病史”三、

既往史记录范围（按优先级排序）关键基础疾病：即使与本次疾病间接相关，但若可能影响治疗方案（如用药禁忌），也需记录（如“既往糖尿病史5年，目前口服二甲双胍控制，血糖波动在7-8mmol/L”）过敏史：明确“药物过敏”“食物过敏”（如“否认药物过敏史”“对青霉素过敏”）传染病接触史：根据病情需要记录（如“否认肝炎、结核等传染病接触史”“近期有流感患者接触史”）三、

既往史示例本次就诊：“尿少、浮肿10天”（结合心慌气短病史）既往史记录：“无高血压、气管炎等病史。否认药物过敏史，否认肝炎、结核等传染病接触史”四、体格检查核心原则“一般情况+重点阳性体征+鉴别诊断相关阴性体征”，避免“全而无重点”注意事项体征描述需“量化+客观”（如“扁桃体

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度肿大”而非“扁桃体肿大”，“双下肢凹陷性水肿”而非“腿肿”）生命体征按“T、P、R、BP”固定顺序记录，单位规范（如T37.4℃，P86次/分）四、体格检查记录结构一般情况：生命体征（T体温、P脉搏、R呼吸、BP血压）+整体状态（如“神志清楚，精神萎靡，呼吸急促，口唇轻度发绀”）重点阳性体征：与主诉、现病史相关的体征，按“系统”记录（呼吸、循环、消化、神经等）：例：呼吸系统（“双肺底有少量细小水泡音”）例：循环系统（“心界向左扩大，心率140次/分，心律绝对不齐，心尖部有4/6级收缩期杂音”）例：消化系统（“肝于右肋下2cm处可及，质韧、光滑、缘钝，无触痛”）鉴别诊断相关阴性体征：排除其他疾病的关键体征（如“脾未触及”“无杵状指（趾）”，可辅助排除脾肿大、慢性缺氧性疾病）五、诊断/初步诊断定义医师根据“主诉、现病史、体格检查”得出的疾病判断，分“明确诊断”和“初步诊断”记录要求明确诊断：证据充分（如症状、体征、辅助检查支持），直接记录疾病名称（如“高血压2级（很高危）”）初步诊断：证据不足、暂不能确诊时，在疾病名称后标注“？”（如“肺炎？”“胃溃疡？”）多诊断排序：按“主要疾病→次要疾病→并发症/合并症”排序（如“风湿性心瓣膜病；二尖瓣狭窄并关闭不全；心律失常；快速心房颤动；心功能

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级”）规范术语：使用国际/国内统一的疾病名称（如“快速心房颤动”而非“心跳不齐很快”，“心功能

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级”而非“心脏不好挺严重”）五、诊断/初步诊断示例完整初步诊断：风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄并关闭不全心律失常快速心房颤动心功能Ⅲ级六、

检查建议目的：明确检查的“针对性”（为确诊、评估病情严重程度、排除其他疾病）分类记录：按“影像学检查、实验室检查、功能检查”等分类，避免混乱：影像学/功能检查：如“心电图、胸片、心脏彩超”（评估心脏结构与功能）实验室检查：如“血WBC+DC（血常规+分类）、ESR（血沉）、肝功、肾功、血生化、BNP（脑钠肽）、TNT（肌钙蛋白T）、Mb（肌红蛋白）”（评估感染、肝肾功能、心功能损伤）六、检查建议示例：“进一步检查：①影像学：心电图、胸片、心脏彩超②实验室：血WBC+DC、ESR、肝功、肾功、血生化、BNP、TNT、Mb”七、用药与医疗证明“所用药品”记录要求（核心：全要素+无遗漏）必含信息：药品名称（通用名，非商品名）+剂量+用法（给药途径、频次、时间）+备注（如皮试、给药速度）示例：“毛花苷丙0.4mg+10%葡萄糖20ml，静脉缓慢注射（推15分钟），立即”“青霉素G80万单位×12，80万单位肌注，6小时1次（青霉素皮试阴性后注射）”“地高辛0.25mg×3，0.25mg口服，1次/日”禁忌：不使用“常用量”“适量”等模糊表述；不写商品名（如“对乙酰氨基酚”而非“泰诺”）七、用药与医疗证明“医疗证明情况”记录要求明确证明类型（诊断证明书、病假证明）+具体内容（如“开病假证明3天”“出具诊断证明书，诊断为‘腰椎间盘突出症’”）记录需与出具的证明原件内容一致，避免后续争议八、知情同意与随访“知情同意相关记录”（法律关键环节）适用场景：患者需手术、特殊检查（如增强CT、有创操作）、特殊治疗（如化疗），或病情严重需住院但患者拒绝时记录要求：明确“告知内容”（如“已向患者及家属说明病情严重性，建议住院治疗，告知拒绝住院可能的风险（如病情加重、猝死等）”）明确“患者/家属意见”（如“患者拒绝住院”“家属同意行胃镜检查”）明确“签名确认”（如“患者签字：XXX”“家属签字：XXX，与患者关系：配偶”）示例：“住院（患者拒绝，已向其家属说明病情并请患者签字），病情重，再次建议患者转急诊留观”八、知情同意与随访“随访与注意事项”记录要求生活饮食注意点：如“低盐低脂饮食，避免劳累”“多饮水，避免辛辣刺激食物”休息方式与期限：如“卧床休息1周”“避免剧烈运动2周”用药方法及疗程：如“口服氢氯噻嗪25mg，1次/日，共3天；服药期间注意监测尿量”预约下次门诊日期：如“3日后复诊”“1周后门诊复查血常规”随访要求：如“若出现胸痛加重、呼吸困难，立即急诊就诊”“每周电话随访1次，记录血压变化”九、医师签名签名要求及时性：诊疗结束后立即签名，不得事后补签或代签规范性：签“全名”（与医师执业证书一致），不得签简称、代号（如“张XX”而非“张医”“小张”）可识别性：签名需清晰可辨，若字迹潦草，可在签名旁标注打印名（如“医师：张三（张三）”）意义明确诊疗责任人：医师对本次诊疗记录的真实性、准确性负责法律有效性：无医师签名的病历记录，不具备法律效力，无法作为诊疗或纠纷处理依据复诊病历记录

03一、主诉、病史与体格检查“主诉及简要病史”记录要求同专业组、诊断明确的复诊：主诉位置可简化为“病史同前”现病史重点：聚焦“上次就诊后的变化”，避免重复初诊病史：病情变化：如“经上述治疗后，自觉症状减轻，尿量增多，下肢水肿减轻，仍不能平卧”药物使用与疗效：如“服用地高辛3天后，心率较前减慢”药物不良反应：如“口服青霉素后出现皮疹，已停药”新症状出现：如“新增头晕、乏力，无恶心呕吐”一、主诉、病史与体格检查“体格检查”记录要求重点1：上次发现的阳性体征变化（如“上次双肺底湿啰音，本次湿啰音较前减少”“上次肝右肋下2cm，本次肝右肋下1cm”）重点2：新发现的体征（如“本次查体发现双下肢皮肤瘀点”）简化原则：一般情况（如神志、生命体征）无变化时可简要记录（如“一般情况同前”），无需重复初诊所有体征二、辅助检查与诊断“辅助检查结果”记录要求记录范围：上次就诊后完成的所有辅助检查（包括本院、外院检查）记录方式：标注“检查类型+结果+单位”（如“血常规：WBC11×10⁹/L，N78%，ESR40mm/h”）标注“检查时间”（如“2024年5月13日查心电图示：心房颤动，V3u＞T，提示低钾”）外院检查需标注“检查医院”（如“XX医院2024年5月12日心脏彩超示：二尖瓣中度狭窄”）核心：突出“与诊断、治疗相关的关键结果”（如“ESR40mm/h，提示仍有炎症活动”“心电图提示低钾，需调整补钾方案”）二、辅助检查与诊断“诊断”记录要求诊断无变化：可写“同上”或省略不写（但需确保与初诊诊断一致，不产生歧义）诊断有变化：需完整记录“新诊断”，并简要说明变化原因（如“初诊为‘肺炎？’，本次查胸部CT示‘肺结核’，修正诊断为：肺结核”）三、治疗处理与签名“治疗处理意见”要求（与初诊核心一致，侧重“调整”）检查调整：根据病情变化增减检查（如“上次查心电图提示低钾，本次加查血钾”“上次心脏彩超已明确诊断，本次无需重复检查”）用药调整：根据疗效、不良反应调整（如“上次口服青霉素过敏，本次换用阿奇霉素”“症状减轻，地高辛剂量从0.25mg/日减至0.125mg/日”）知情同意与随访：同初诊要求（如“建议继续住院治疗，患者仍拒绝，已再次告知风险并签字”“1周后复诊，复查血钾、心电图”）三、治疗处理与签名“医师签名”要求（与初诊完全一致）签全名、清晰可辨、及时签名，明确诊疗责任人示例：“医师：XXX”初诊与复诊病历核心差异对比表04初诊与复诊病历核心差异对比表对比维度初诊病历记录复诊病历记录主诉与病史完整记录“主要症状+持续时间+