单纯舒张期高血压的护理个案

单纯舒张期高血压的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某，女性，62岁，退休教师，于2025年9月10日因“反复头晕头胀2月余，加重3天”入院。患者自述近2个月无明显诱因出现头晕，呈持续性闷胀感，以午后及傍晚明显，无视物旋转、恶心呕吐，无肢体麻木无力。3天前因家庭琐事情绪激动后头晕头胀加重，自测血压150/105mmHg，休息后无明显缓解，遂来我院就诊，门诊以“单纯舒张期高血压”收入心内科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲睡眠正常，二便通畅，体重无明显变化。（二）主诉与现病史主诉：反复头晕头胀2月余，加重3天。现病史：患者2个月前无明显诱因出现头晕头胀，活动后稍缓解，休息后无改善，未引起重视，未进行系统诊治。期间偶测血压，收缩压波动在130-145mmHg，舒张压波动在95-105mmHg，均未服药。3天前因与家人争吵后情绪激动，上述症状加重，头晕明显，头胀呈紧箍样，伴轻度胸闷，无胸痛、心悸，无呼吸困难。自测血压150/105mmHg，自行服用“硝苯地平片”10mg后，血压降至135/90mmHg，症状稍减轻，但仍有头晕。为求进一步诊治，今日来我院门诊，门诊查血压140/102mmHg，血常规、尿常规未见明显异常，血生化提示甘油三酯2.3mmol/L，胆固醇5.6mmol/L，空腹血糖5.8mmol/L，门诊以“单纯舒张期高血压”收入院。（三）既往史与个人史既往史：否认冠心病、心力衰竭病史，有2型糖尿病病史5年，目前口服二甲双胍缓释片0.5gbid，血糖控制尚可，空腹血糖波动在5.5-6.5mmol/L，餐后2小时血糖波动在7.5-8.5mmol/L。否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。个人史：生于本地，无长期外地居住史，否认吸烟史，偶有饮酒史，每周饮酒1-2次，每次饮红酒约100ml，已饮酒20余年。退休前为中学教师，长期伏案工作，缺乏运动。饮食偏咸，每日食盐摄入量约8-10g。家族史：父亲患有高血压，母亲患有糖尿病，均健在。（四）身体评估入院查体：T36.5℃，P82次/分，R18次/分，BP142/103mmHg，身高158-，体重68kg，BMI27.2kg/m²。神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸运动平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.血压监测：入院后连续3天监测血压，每日测量4次（6:00、12:00、18:00、24:00），结果如下：9月10日6:00142/103mmHg，12:001x/XmmHg，18:00145/105mmHg，24:00135/98mmHg；9月11日6:00136/99mmHg，12:00132/96mmHg，18:00140/102mmHg，24:00130/95mmHg；9月12日6:00135/97mmHg，12:00130/94mmHg，18:001x/100mmHg，24:00128/92mmHg。动态血压监测：24小时平均血压132/96mmHg，白昼平均血压1x/98mmHg，夜间平均血压125/90mmHg，血压负荷值：白昼收缩压负荷15%，舒张压负荷35%；夜间收缩压负荷8%，舒张压负荷22%。2.实验室检查：血常规：WBC6.5×10⁹/L，N62%，L35%，Hb130g/L，PLT210×10⁹/L。尿常规：尿蛋白（-），尿糖（±），尿酮体（-），尿潜血（-）。血生化：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，尿酸340μmol/L，甘油三酯2.3mmol/L，总胆固醇5.6mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.8mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.2mmol/L，空腹血糖5.8mmol/L，餐后2小时血糖8.2mmol/L，糖化血红蛋白6.2%。电解质：K⁺3.8mmol/L，Na⁺1xmmol/L，Cl⁻102mmol/L，Ca²⁺2.3mmol/L。3.影像学检查：心电图：窦性心律，心率82次/分，大致正常心电图，无ST-T段改变。心脏彩超：左心室舒张功能减退（E/A比值0.8），左心房内径36mm，左心室内径48mm，射血分数62%，各瓣膜形态及活动未见异常。颈动脉彩超：双侧颈动脉内中膜增厚，右侧颈动脉可见一大小约2.5×1.2mm的软斑，血流速度正常。头颅CT：脑实质未见明显异常，脑沟、脑回稍增宽，提示脑动脉硬化。腹部B超：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。（六）诊断与护理评估1.诊断：根据患者症状、体征及辅助检查，诊断为：（1）单纯舒张期高血压（2级，很高危组）；（2）2型糖尿病；（3）血脂异常（高甘油三酯血症、高胆固醇血症）；（4）颈动脉粥样硬化伴软斑形成；（5）肥胖症（BMI27.2kg/m²）。2.护理评估：（1）生理方面：患者存在头晕头胀症状，血压持续升高，以舒张压升高为主，伴有血脂异常、血糖偏高、肥胖等危险因素，左心室舒张功能减退，颈动脉有粥样硬化斑块，存在心脑血管疾病的风险。（2）心理方面：患者因头晕症状及对疾病的不了解，出现焦虑情绪，担心疾病x及预后，情绪易激动，不利于血压控制。（3）社会方面：患者退休后社交圈子缩小，与家人沟通偶有矛盾，缺乏疾病相关的知识支持，饮食和生活习惯不健康，缺乏运动。二、护理计划与目标（一）护理目标1.短期目标（入院1周内）：患者头晕头胀症状明显缓解，血压控制在130/85mmHg以下，掌握正确的血压测量方法，了解单纯舒张期高血压的基本知识及饮食、运动注意事项，焦虑情绪有所减轻。2.中期目标（入院2周内）：患者血压稳定在130/85mmHg以下，无头晕头胀等不适症状，能够自觉遵守饮食和运动计划，血糖、血脂水平有所改善，掌握降压药物的正确服用方法及不良反应观察要点。3.长期目标（出院后3个月内）：患者血压持续稳定在目标范围内，形成健康的饮食和生活习惯，体重有所下降，BMI控制在24kg/m²以下，血糖、血脂水平恢复正常，无并发症发生，能够定期复查，自我管理能力提高。（二）护理诊断与护理措施计划1.急性疼痛：与血压升高导致脑血管扩张有关。目标：患者头晕头胀症状在入院3天内明显缓解。措施：（1）监测血压变化，每4小时测量一次，记录血压波动情况；（2）指导患者卧床休息，避免剧烈活动和情绪激动，保持环境安静舒适；（3）遵医嘱给予降压药物，如缬沙坦氨氯地平片（缬沙坦80mg/氨氯地平5mg）qd口服，观察药物疗效及不良反应；（4）给予头部按摩，促进头部血液循环，缓解头胀症状。2.有受伤的风险：与头晕症状导致跌倒有关。目标：患者住院期间无跌倒等意外事件发生。措施：（1）评估患者跌倒风险，标记为跌倒高风险患者，床头放置跌倒警示标识；（2）保持病房地面干燥清洁，无障碍物，走廊及卫生间安装扶手；（3）指导患者改变体位时动作缓慢，遵循“三部曲”（先坐起30秒，再站立30秒，再行走）；（4）患者活动时需有家属或护理人员陪同，避免单独活动；（5）将常用物品放置在患者易取处，减少患者起身次数。3.焦虑：与对疾病认识不足、担心预后有关。目标：患者入院1周内焦虑情绪有所减轻，能够主动与医护人员沟通。措施：（1）与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的诉说，给予心理支持；（2）向患者讲解单纯舒张期高血压的病因、发病机制、治疗方法及预后，发放健康宣教资料；（3）介绍成功治疗的案例，增强患者战胜疾病的信心；（4）指导患者进行放松训练，如深呼吸、冥想等，缓解焦虑情绪。4.知识缺乏：与缺乏单纯舒张期高血压的疾病知识、饮食及运动知识、药物知识有关。目标：患者入院1周内掌握单纯舒张期高血压的基本知识、饮食和运动注意事项，入院2周内掌握降压药物的服用方法及不良反应观察。措施：（1）采用一对一讲解、小组讨论、多媒体教学等方式进行健康宣教；（2）讲解血压监测的重要性及正确测量方法，指导患者及家属学会家庭血压监测；（3）制定个性化的饮食计划，讲解低盐、低脂、低糖饮食的重要性及具体要求；（4）指导患者进行适当的运动，如散步、太极拳等，讲解运动的强度、时间和频率；（5）详细介绍降压药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，指导患者按时服药，不可自行增减剂量或停药。5.营养失调：高于机体需要量，与饮食摄入过多、缺乏运动有关。目标：患者入院2周内体重下降1-2kg，出院时BMI降至26kg/m²以下。措施：（1）评估患者饮食情况，制定低盐、低脂、低糖的饮食计划，每日食盐摄入量控制在5g以下，减少动物脂肪和胆固醇的摄入，增加蔬菜、水果和膳食纤维的摄入；（2）控制总热量摄入，根据患者体重和活动量计算每日所需热量，合理分配三餐；（3）指导患者规律饮食，避免暴饮暴食，戒烟限酒，避免饮用浓茶、咖啡；（4）鼓励患者适当运动，增加能量消耗。6.潜在并发症：心脑血管意外、肾功能损害、眼底病变等。目标：患者住院期间及出院后无并发症发生。措施：（1）密切监测患者血压、心率、血糖、血脂等指标变化，定期复查心电图、心脏彩超、肾功能、眼底等检查；（2）遵医嘱给予降压、降糖、调脂药物治疗，观察药物疗效及不良反应；（3）指导患者避免诱发因素，如情绪激动、劳累、寒冷刺激等；（4）告知患者并发症的早期症状，如胸痛、心悸、视物模糊、肢体麻木等，一旦出现及时就医。三、护理过程与干预措施（一）入院当日护理干预患者入院后，责任护士热情接待，协助办理入院手续，介绍病房环境、规章制度、主管医生和护士。为患者测量生命体征，BP142/103mmHg，P82次/分，R18次/分，T36.5℃，体重68kg，BMI27.2kg/m²。评估患者跌倒风险，评分为7分，属于高风险，床头放置跌倒警示标识，向患者及家属讲解跌倒预防措施。协助患者卧床休息，保持病房安静，避免强光刺激。遵医嘱给予缬沙坦氨氯地平片（缬沙坦80mg/氨氯地平5mg）口服，告知患者药物的作用及可能出现的不良反应，如头晕、面部潮红等。为患者进行心电图检查，结果回报大致正常。采集血标本、尿标本送检，告知患者检查目的及注意事项。与患者进行沟通，了解其心理状态，患者表示对疾病感到担心，害怕影响以后的生活。护士耐心倾听患者的诉说，向其简单介绍单纯舒张期高血压的相关知识，告知只要积极治疗和控制，预后良好，缓解患者的焦虑情绪。（二）入院第2-3天护理干预入院第2天，患者自述头晕头胀症状略有缓解，自测血压1x/XmmHg。责任护士每日测量血压4次，记录血压变化。协助患者完成颈动脉彩超、头颅CT、腹部B超等检查，检查结果回报后及时告知患者及家属，解释检查结果的意义。针对患者的饮食情况进行评估，患者表示平时饮食偏咸，喜欢吃油炸食品。护士向患者详细讲解低盐、低脂饮食的重要性，制定具体的饮食计划，如每日食盐摄入量控制在5g以下，用控盐勺计量；减少猪肉、牛肉等红肉的摄入，增加鱼类、禽类等白肉的摄入；多吃新鲜蔬菜，如芹菜、菠菜、西兰花等，每日不少于500g；水果选择苹果、香蕉、橙子等，每日200-350g。指导患者家属准备符合要求的饮食，为患者提供饮食示范。入院第3天，患者头晕头胀症状明显缓解，血压降至135/98mmHg。责任护士指导患者及家属正确测量血压的方法，包括测量前安静休息5-10分钟，袖带缠绕松紧度以能插入一指为宜，测量时取坐位，手臂与心脏处于同一水平。让患者及家属进行操作练习，护士在旁指导纠正。向患者讲解降压药物缬沙坦氨氯地平片的服用方法，每日晨起空腹服用，不可漏服或自行停药。告知患者药物可能出现的不良反应，如脚踝水肿、面部潮红等，如出现不适及时告知医护人员。指导患者进行简单的床上活动，如翻身、四肢伸展等，避免长时间卧床导致血栓形成。（三）入院第4-7天护理干预入院第4天，患者血压稳定在132/96mmHg左右，无头晕头胀症状。责任护士为患者进行健康宣教，内容包括单纯舒张期高血压的病因、发病机制、治疗原则及预防措施。采用多媒体课件的形式，结合患者的具体病情进行讲解，让患者更容易理解。发放健康宣教资料，供患者及家属课后阅读。组织同病房的患者进行小组讨论，分享各自的疾病经历和治疗心得，增强患者的治疗信心。入院第5天，患者血糖、血脂检查结果回报，甘油三酯2.3mmol/L，总胆固醇5.6mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.8mmol/L，空腹血糖5.8mmol/L。主管医生根据检查结果，为患者加用阿托伐他汀钙片20mgqn口服调脂治疗，二甲双胍缓释片剂量不变。责任护士向患者介绍阿托伐他汀钙片的作用及不良反应，如肝功能异常、肌肉疼痛等，告知患者定期复查肝功能和肌酸激酶。指导患者监测血糖，每日空腹及餐后2小时测量血糖，记录血糖变化情况。入院第6天，患者开始进行适当的户外活动，责任护士指导患者进行散步运动，从每日15分钟开始，逐渐增加到30分钟，每周5-6次，运动强度以心率不超过100次/分为宜。告知患者运动时的注意事项，如避免在饱餐或饥饿时运动，运动过程中如出现头晕、胸痛等不适及时停止运动并休息。患者表示愿意配合运动计划。入院第7天，患者血压控制在130/85mmHg以下，头晕头胀症状完全消失，焦虑情绪明显减轻，能够主动与医护人员沟通。责任护士对患者进行阶段性护理评估，认为短期护理目标基本达成。鼓励患者继续坚持饮食和运动计划，按时服药，定期监测血压、血糖、血脂。（四）入院第8-14天护理干预入院第8-10天，患者血压持续稳定在128-132/82-86mmHg之间，体重下降1kg，降至67kg，BMI26.8kg/m²。责任护士根据患者的饮食情况，调整饮食计划，适当增加蛋白质的摄入，如鸡蛋、牛奶、豆制品等，保证营养均衡。指导患者进行太极拳运动，邀请医院的康复师进行现场指导，患者学习积极性较高。入院第11-12天，患者复查肝功能和肌酸激酶，结果均在正常范围内。血糖监测结果显示，空腹血糖波动在5.5-5.8mmol/L，餐后2小时血糖波动在7.2-8.0mmol/L。责任护士鼓励患者继续保持良好的饮食和运动习惯，告知患者血糖控制良好对高血压的治疗也有积极作用。入院第13-14天，患者体重降至66kg，BMI26.4kg/m²，血压稳定在125-130/80-85mmHg之间，无任何不适症状。责任护士对患者进行中期护理评估，中期护理目标达成。为患者进行出院前的健康指导，内容包括：（1）饮食指导：继续坚持低盐、低脂、低糖饮食，控制总热量摄入，戒烟限酒，避免食用辛辣刺激性食物；（2）运动指导：坚持每日散步或太极拳运动30分钟，每周5-6次，避免剧烈运动；（3）药物指导：按时服用缬沙坦氨氯地平片、二甲双胍缓释片、阿托伐他汀钙片，不可自行增减剂量或停药，告知药物的服用时间和不良反应；（4）血压监测：每日测量血压2次，早晚各一次，记录血压变化，如有异常及时就医；（5）定期复查：出院后1个月、3个月、6个月到医院复查血压、血糖、血脂、肝功能、肾功能等指标；（6）心理调节：保持心情舒畅，避免情绪激动和精神紧张，学会放松自己。（五）出院当日护理干预出院当日，责任护士协助患者办理出院手续，整理出院带药，核对药物名称、剂量、用法。再次向患者及家属强调出院后的注意事项，特别是药物服用方法和定期复查的重要性。为患者留下科室的咨询电hua，方便患者有疑问时及时联系。患者及家属对护理工作表示满意，感谢护士的精心照顾。四、护理反思与改进（一）护理成功经验1.个性化护理计划的制定：针对患者的具体病情、身体状况、心理状态和生活习惯，制定了个性化的护理计划，使护理措施更具针对性和有效性。例如，根据患者的饮食偏好制定了低盐、低脂、低糖的饮食计划，根据患者的运动能力指导其进行散步、太极拳等运动，提高了患者的依从性。2.多元化的健康宣教方式：采用一对一讲解、小组讨论、多媒体教学、发放健康宣教资料等多种方式进行健康宣教，使患者更容易理解和接受疾病知识。同时，结合患者的实际情况进行讲解，避免了枯燥的理论灌输，提高了健康宣教的效果。3.密切的病情观察和并发症预防：在护理过程中，密切监测患者的血压、血糖、血脂等指标变化，定期复查相关检查，及时发现潜在的并发症风险，并采取有效的预防措施，确保患者住院期间无并发症发生。4.良好的护患沟通：与患者建立了良好的护患关系，耐心倾听患者的诉说，给予心理支持和安慰，缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗信心和依从性。（二）护理中存在的问题1.健康宣教的深度和广度不够：虽然对患者进行了健康宣教，但在内容的深度和广度上还存在不足。例如，对于单纯舒张期高血压的发病机制讲解不够深入，对患者出院后的长期自我管理指导不够详细，如如何应对血压波动、如何调整饮食和运动计划等。2.患者饮食依从性有待提高：虽然为患者制定了饮食计划，但在实际执行过程中，患者仍存在偶