第一颈椎侧块骨折的护理个案

第一颈椎侧块骨折的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，45岁，因“高处坠落致颈部疼痛、活动受限6小时”于2025年10月15日急诊入院。患者系建筑工人，工作时不慎从3米高处坠落，臀部先着地，随后颈部剧烈撞击身旁钢架，当即出现颈部剧烈疼痛，呈持续性胀痛，伴颈部活动明显受限，无法自主抬头、转头，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无肢体麻木、无力，无大小便失禁。由同事紧急拨打120送入我院急诊，急诊行颈部X线检查提示“寰椎（C1）侧块可疑骨折”，为进一步诊治收入骨科病房。患者自发病以来，精神状态尚可，未进食水，睡眠受疼痛影响较差，大小便未解。既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史，吸烟史20年，每日约10支，饮酒史15年，每日饮白酒约2两。（二）主诉与现病史主诉：高处坠落致颈部疼痛、活动受限6小时。现病史：患者6小时前在建筑工地作业时，因脚手架搭建不稳从3米高处坠落，臀部着地后颈部顺势撞击右侧钢架，瞬间感颈部右侧剧烈疼痛，疼痛VAS评分8分，呈持续性胀痛，无放射痛。颈部活动明显受限，左右旋转、前屈后伸均无法完成，自行尝试轻微活动时疼痛加剧。无头晕、视物模糊，无耳鸣、听力下降，无胸闷、气促，无四肢感觉及运动障碍，无抽搐、意识障碍。急诊送至我院后，立即予颈托外固定，行颈部X线片示：C1侧块形态欠规则，右侧侧块似见透亮线，余颈椎椎体骨质未见明显异常，椎间隙未见狭窄。为明确诊断，进一步行颈椎CT平扫+三维重建检查，结果回报：C1右侧侧块骨折，骨折线累及侧块关节面，骨折块无明显移位，寰枢关节间隙对称，未见明显狭窄或增宽，C2齿状突位置正常。颈椎MRI检查示：C1右侧侧块骨折，*局部骨髓水肿，颈髓未见明显受压及异常信号，椎前软组织未见明显肿胀。急诊以“C1右侧侧块骨折”收入院。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高175-，体重70kg。神志清楚，精神尚可，急性病容，被动体位，颈托外固定在位，颈部肌肉紧张，右侧颈部肌肉压痛明显，以C1右侧侧块处为著，压痛VAS评分7分，无放射痛。颈部活动度：前屈0°，后伸0°，左右旋转各5°，左右侧屈各3°，活动时疼痛加剧。双侧颞动脉搏动对称，无减弱。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物，口唇无发绀，伸舌居中。双侧耸肩有力，对称。四肢感觉功能正常，双侧上肢肌力5级，下肢肌力5级，肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射正常，膝反射、跟腱反射正常，双侧Babinski征阴性，Hoffmann征阴性。躯干及四肢痛觉、触觉、温度觉对称存在，无感觉减退或过敏。指鼻试验、指指试验、跟膝胫试验均稳准，闭目难立征阴性。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L。电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯100mmol/L。血糖5.2mmol/L。2.影像学检查：颈椎X线片（2025-10-15）：颈椎生理曲度存在，C1右侧侧块形态欠规则，可见模糊透亮线，余颈椎椎体骨质完整，椎间隙无狭窄，椎间孔无变形。颈椎CT平扫+三维重建（2025-10-15）：C1右侧侧块可见不规则骨折线，骨折线累及侧块上、下关节面，骨折块无明显移位，寰枢关节间隙正常，C2齿状突与寰椎前弓距离正常（约2mm），颈椎其余椎体及附件未见骨折征象。颈椎MRI（2025-10-15）：C1右侧侧块骨髓信号异常，T1WI呈低信号，T2WI及压脂像呈高信号，提示骨髓水肿；颈髓形态、信号未见明显异常，无受压表现；椎前软组织及双侧椎旁肌肉未见明显肿胀；各颈椎椎间盘信号正常，无突出或膨出。（五）心理社会评估患者为家庭主要劳动力，育有一子一女，均在读中学，妻子为全职家庭主妇。患者对病情了解较少，入院后因颈部疼痛及活动受限，担心骨折愈合不良影响后续工作和家庭生活，出现焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分65分，属于中度焦虑。患者家属对其病情较为担忧，积极配合治疗，但对骨折护理知识掌握不足，如颈托佩戴、体位护理等方面存在疑问。患者平时社交范围较窄，主要为同事和家人，住院期间希望得到家人的陪伴和医护人员的详细解释。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与C1右侧侧块骨折及颈部肌肉紧张有关。2.有受伤的风险：与颈部活动受限、体位不当导致骨折移位有关。3.焦虑：与担心病情预后及影响家庭生活有关。4.知识缺乏：与对C1侧块骨折的治疗、护理及康复知识不了解有关。5.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、*局部皮肤受压有关。6.有深静脉血栓形成的风险：与长期卧床、活动减少导致下肢静脉血流缓慢有关。7.有肺部感染的风险：与长期卧床、排痰不畅有关。（二）护理目标1.患者颈部疼痛得到有效缓解，VAS评分降至3分以下。2.住院期间患者未发生骨折移位、坠床等意外伤害。3.患者焦虑情绪得到改善，SAS评分降至50分以下。4.患者及家属掌握C1侧块骨折的治疗、护理及康复知识，能够正确佩戴颈托、配合体位护理。5.住院期间患者皮肤完整，无压疮发生。6.住院期间患者未发生深静脉血栓形成。7.住院期间患者未发生肺部感染。（三）护理计划要点1.病情观察：密切监测患者生命体征、意识状态、颈部疼痛情况及四肢感觉运动功能，观察有无头晕、头痛、恶心、呕吐等症状，及时发现骨折移位或颈髓损伤的迹象。2.体位与制动护理：严格卧床休息，保持颈部中立位，避免颈部前屈、后伸及旋转；正确佩戴颈托，确保颈托固定牢固、舒适，定期检查颈托佩戴情况及颈部皮肤状况。3.疼痛管理：根据疼痛评估结果，采取药物镇痛与非药物镇痛相结合的方法，缓解患者疼痛。4.心理护理：加强与患者的沟通交流，了解其心理状态，给予心理疏导和支持，减轻焦虑情绪。5.健康宣教：向患者及家属讲解C1侧块骨折的相关知识、治疗方案、护理要点及康复计划，指导其正确配合治疗和护理。6.并发症预防护理：加强皮肤护理、下肢功能锻炼、呼吸道护理等，预防压疮、深静脉血栓形成、肺部感染等并发症。7.营养支持：指导患者合理饮食，增加蛋白质、维生素及钙的摄入，促进骨折愈合。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与监测患者入院后安置于单人病房，床头抬高15°-30°，保持病房安静、整洁，温湿度适宜。给予心电监护，监测生命体征每2小时1次，平稳后改为每4小时1次。密切观察患者意识状态，每班次进行GCS评分，均为15分。重点观察颈部疼痛变化，采用VAS评分法每4小时评估1次，并记录疼痛部位、性质、程度及缓解情况。入院时患者VAS评分8分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，2小时后复查VAS评分降至6分；夜间患者因疼痛影响睡眠，于22:00遵医嘱给予盐酸曲马多缓释片100mg口服，次日晨6:00VAS评分降至4分。同时密切观察患者四肢感觉运动功能，每4小时检查1次，患者双侧上肢肌力5级，下肢肌力5级，感觉正常，无麻木、无力等异常表现。观察有无头晕、头痛、恶心、呕吐等症状，患者入院后未出现上述症状。每日查看颈椎X线片或CT结果，了解骨折愈合情况，入院第3天复查颈椎CT示：C1右侧侧块骨折位置无明显变化，骨折线清晰，未见移位征象。（二）体位与制动护理1.卧床与体位护理：患者入院后严格卧床休息，告知患者及家属卧床的重要性，避免自行坐起或站立。卧床期间保持颈部中立位，头部下方垫薄枕，高度以保持颈椎生理曲度为宜，避免颈部前屈、后伸或旋转。翻身时采取轴线翻身法，由两名护士协作完成，一名护士固定患者头部和颈部，另一名护士协助翻身，确保头、颈、躯干成一直线，避免扭曲。翻身频率为每2小时1次，翻身后及时整理床单位，保持舒适体位。2.颈托护理：患者入院后即给予费城颈托外固定，佩戴前检查颈托尺寸是否合适，调整颈托前后片的松紧度，以能伸入1-2指为宜，避免过紧影响呼吸或过松失去固定作用。告知患者及家属颈托需24小时佩戴，不可自行取下，如需清洁颈部皮肤或更换衣物，需在两名护士协助下，保持颈部中立位的前提下快速进行。每日检查颈托接触部位的皮肤情况，观察有无发红、破损、压疮等迹象，发现颈部皮肤轻微发红时，及时给予皮肤保护剂涂抹，并调整颈托内衬，增加舒适度。入院第5天，患者颈部皮肤完整，无异常情况。（三）疼痛管理1.药物镇痛：根据患者疼痛评估结果，遵医嘱给予镇痛药物。入院当天给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次；夜间疼痛明显时，临时给予盐酸曲马多缓释片100mg口服。用药后密切观察药物疗效及不良反应，患者服用布洛芬后出现轻微胃部不适，遵医嘱给予奥美拉唑肠溶胶囊20mg口服，每日1次，胃部不适症状缓解。用药期间未出现头晕、嗜睡、呼吸抑制等不良反应。2.非药物镇痛：采用冷敷、放松训练等方法辅助缓解疼痛。入院前3天，患者颈部疼痛明显，给予颈部冷敷，每次15-20分钟，每日3次，冷敷时用毛巾包裹冰袋，避免直接接触皮肤，防止冻伤。指导患者进行深呼吸放松训练，取舒适卧位，闭上眼睛，缓慢深呼吸，吸气4秒，屏气2秒，呼气6秒，重复进行，每次10-15分钟，每日2次。通过上述措施，患者疼痛逐渐缓解，入院第7天VAS评分降至2分。（四）心理护理1.建立良好的护患关系：护士主动与患者沟通交流，每日至少与患者交谈30分钟，了解其心理需求和担忧。耐心倾听患者的诉说，给予理解和同情，让患者感受到关心和支持。2.心理疏导：向患者详细讲解C1侧块骨折的治疗方案和预后情况，告知患者目前骨折无明显移位，通过保守治疗和精心护理，骨折愈合良好，一般不会留下明显后遗症，减轻其对病情预后的担忧。向患者介绍成功治愈的案例，增强其治疗信心。3.家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持和安慰。指导家属与患者共同参与护理过程，如协助翻身、调整体位等，让患者感受到家庭的温暖。入院第10天，患者焦虑情绪明显改善，SAS评分降至45分。（五）健康宣教1.疾病知识宣教：采用通俗易懂的语言向患者及家属讲解C1侧块骨折的病因、临床表现、诊断方法及治疗原则，发放疾病知识手册，让其随时查阅。2.护理要点宣教：详细讲解体位护理、颈托佩戴、翻身方法等护理要点，现场示范轴线翻身的操作方法，让患者及家属掌握并能正确配合。告知患者及家属避免颈部剧烈活动、避免突然转头、避免负重等注意事项。3.康复训练宣教：根据患者病情恢复情况，指导患者进行适当的康复训练。卧床期间指导患者进行四肢肌肉等长收缩训练，如握拳、伸指、踝关节背伸跖屈等，每次10-15分钟，每日3次。告知患者骨折愈合后逐渐进行颈部功能锻炼的方法和注意事项，避免过早剧烈活动。4.用药宣教：向患者及家属讲解所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，告知患者按时服药，不可自行增减药量或停药。通过健康宣教，患者及家属对C1侧块骨折的相关知识有了全面了解，能够正确配合体位护理和颈托佩戴，掌握了四肢功能锻炼的方法。（六）并发症预防护理1.压疮预防：保持床单位平整、干燥、清洁，无碎屑。每2小时轴线翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。使用气垫床，减轻*局部皮肤压力。每日温水擦浴2次，保持皮肤清洁干燥。观察皮肤情况，尤其是骨隆突部位，如枕骨粗隆、肩胛部、骶尾部、足跟等，每班次检查1次，发现皮肤发红及时处理。入院期间患者皮肤完整，无压疮发生。2.深静脉血栓预防：指导患者进行下肢功能锻炼，如踝关节背伸跖屈、膝关节屈伸、gu四头肌收缩等，每次15-20分钟，每日3次。给予下肢气压治疗，每日2次，每次30分钟，促进下肢静脉血流。观察下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高及浅静脉扩张等症状，每日测量双下肢腿围（髌骨上缘15-及下缘10-处），并记录对比。患者双下肢腿围对称，无肿胀、疼痛等异常情况，未发生深静脉血栓。3.肺部感染预防：指导患者进行有效咳嗽、咳痰，每2小时协助患者翻身、拍背1次，拍背时由下向上、由外向内轻轻拍打，促进痰液排出。鼓励患者多饮水，每日饮水量1500-2000ml，保持呼吸道湿润。每日开窗通风2-3次，每次30分钟，保持病房空气新鲜。患者入院期间无咳嗽、咳痰、发热等症状，血常规及胸片检查均正常，未发生肺部感染。（七）营养支持评估患者营养状况，患者体重70kg，BMI22.86kg/m²，营养状况良好。指导患者合理饮食，给予高蛋白、高维生素、高钙、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼虾、新鲜蔬菜和水果等。每日保证蛋白质摄入量1.5-2.0g/kg，钙摄入量1000-1200mg。避免辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟戒酒。护士每日询问患者饮食情况，根据患者口味调整饮食方案。患者食欲良好，能够遵医嘱合理饮食，营养摄入充足，为骨折愈合提供了良好的营养基础。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：入院后密切监测患者生命体征、意识状态、颈部疼痛及四肢感觉运动功能，及时发现患者服用布洛芬后出现的胃部不适，并给予相应处理，避免了不良反应的加重。通过定期复查影像学检查，及时掌握骨折愈合情况，为治疗方案的调整提供了依据。2.体位护理规范：严格执行轴线翻身法，确保患者颈部中立位，避免骨折移位。颈托护理到位，定期检查颈托佩戴情况及颈部皮肤状况，及时处理皮肤轻微发红问题，保证了颈托固定的有效性和舒适性。3.疼痛管理有效：采用药物镇痛与非药物镇痛相结合的方法，根据患者疼痛变化及时调整镇痛方案，患者疼痛得到明显缓解，VAS评分从8分降至2分，提高了患者的舒适度和睡眠质量。4.心理护理到位：通过与患者及家属的充分沟通，了解其心理需求，给予针对性的心理疏导和家庭支持，患者焦虑情绪明显改善，SAS评分从65分降至45分，积极配合治疗和护理。（二）护理不足1.健康宣教的深度和广度有待加强：虽然向患者及家属进行了健康宣教，但在康复训练的具体细节和个体化指导方面还不够深入。例如，在四肢功能锻炼时，未能根据患者的体力状况制定更具针对性的锻炼计划，部分患者锻炼时存在动作不规范的情况。2.疼痛评估的精准度有待提高：采用VAS评分法进行疼痛评估，虽然简单易行，但对于疼痛性质的描述不够详细，如疼痛是刺痛、胀痛还是酸痛等，未能全面反映患者的疼痛感受，可能影响镇痛方案的精准调整。3.与患者的沟通频率和方式有待优化：虽然每日