电解质紊乱低钠血症的护理个案

电解质紊乱低钠血症的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者女性，78岁，因“反复胸闷、气促5年，加重伴乏力、食欲差3天”于2025年10月15日入院。患者神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。入院时体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg，体重62kg，身高155-，BMI25.9kg/m²。（二）主诉与现病史患者5年前因“胸闷、气促”确诊为“慢性心力衰竭（NYHA心功能Ⅲ级）”，长期规律服用“螺内酯20mgqd、呋塞米20mgqd、缬沙坦80mgqd、美托洛尔缓释片47.5mgqd”治疗。3天前患者无明显诱因出现胸闷、气促加重，活动后明显，休息后稍缓解，伴乏力、食欲差，每日进食量约为平时的1/2，饮水量约800ml/天，无恶心、呕吐、腹泻，无头晕、头痛。家属为求进一步诊治，遂送至我院急诊，急诊查电解质示：血钠125mmol/L，血钾3.8mmol/L，血氯92mmol/L，急诊以“慢性心力衰竭急性加重、电解质紊乱（低钠血症）”收入我科。（三）既往史既往有“高血压病”病史10年，最高血压160/95mmHg，长期服用缬沙坦控制血压，血压控制尚可；有“2型糖尿病”病史8年，口服二甲双胍缓释片0.5gbid，血糖控制在空腹6.5-7.5mmol/L，餐后2小时8.0-9.5mmol/L；否认冠心病、脑血管疾病病史；否认肝炎、结核等传染病病史；否认手术、输血史；否认药物及食物过敏史。（四）身体评估1.神经系统：神志清楚，精神萎靡，言语清晰，定向力准确，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，无眼震，四肢肌力4级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出，无感觉障碍。2.循环系统：胸闷、气促，活动后加重，心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界向左下扩大，心率88次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢轻度凹陷性水肿，皮温正常，足背动脉搏动可触及。3.呼吸系统：呼吸平稳，胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，双肺底可闻及少量湿性啰音，无干性啰音及胸膜摩擦音，咳少量白色泡沫痰。4.消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分，肛门指检未查。5.其他：皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性稍差，巩膜无黄染，球结膜轻度水肿。（五）辅助检查1.实验室检查：入院急查血常规：白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比30%，血红蛋白120g/L，血小板230×10⁹/L；电解质：血钠125mmol/L（正常参考值135-145mmol/L），血钾3.8mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血氯92mmol/L（正常参考值96-108mmol/L），血钙2.2mmol/L（正常参考值2.0-2.75mmol/L），血镁0.8mmol/L（正常参考值0.75-1.02mmol/L）；肾功能：血肌酐85μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），尿素氮6.5mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L），估算肾小球滤过率78ml/min·1.73m²；肝功能：谷丙转氨酶35U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶30U/L（正常参考值0-40U/L），总胆红素15μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L）；血糖：空腹血糖6.8mmol/L；糖化血红蛋白6.5%；BNP850pg/ml（正常参考值<100pg/ml）；渗透压：血浆渗透压265mOsm/kg·H₂O（正常参考值280-310mOsm/kg·H₂O）；尿钠：35mmol/24h（正常参考值40-220mmol/24h）。2.影像学检查：胸部X线片示：心影增大，呈“靴型心”，双肺纹理增粗、紊乱，双肺底可见片絮状模糊影，提示慢性心力衰竭急性加重伴肺淤血；心脏彩超示：左心室舒张末期内径55mm，左心室射血分数45%，室壁运动不协调，左心房增大，二尖瓣轻度反流，三尖瓣轻度反流。3.心电图：窦性心律，心率88次/分，ST-T段轻度压低，提示心肌缺血。（六）病情评估与诊断根据患者的病史、症状、体征及辅助检查结果，目前主要诊断为：1.慢性心力衰竭急性加重（NYHA心功能Ⅳ级）；2.电解质紊乱（低钠血症、低氯血症）；3.高血压病2级（很高危组）；4.2型糖尿病。其中低钠血症属于中度低钠血症（血钠120-129mmol/L），结合血浆渗透压降低（265mOsm/kg·H₂O），尿钠降低（35mmol/24h），考虑为稀释性低钠血症，与慢性心力衰竭导致的水钠潴留、长期使用利尿剂（螺内酯、呋塞米）、进食量减少及饮水量不足有关。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体液过多与慢性心力衰竭导致的水钠潴留有关。2.有受伤的风险与低钠血症引起的乏力、精神萎靡有关。3.营养失调：低于机体需要量与食欲差、进食量减少有关。4.气体交换受损与慢性心力衰竭急性加重导致的肺淤血有关。5.焦虑与病情反复、担心预后有关。6.知识缺乏与对低钠血症的病因、危害及饮食注意事项不了解有关。（二）护理目标1.患者体液平衡恢复正常，双下肢水肿减轻或消失，体重稳定在合理范围，24小时出入量基本平衡。2.患者住院期间无跌倒、坠床等意外伤害发生。3.患者食欲改善，进食量增加，营养状况得到改善，体重逐渐恢复至病前水平。4.患者胸闷、气促症状缓解，呼吸平稳，双肺湿性啰音减少或消失，血氧饱和度维持在95%以上。5.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。6.患者及家属能了解低钠血症的病因、危害及饮食注意事项，掌握自我护理要点。三、护理过程与干预措施（一）病情监测1.生命体征监测：给予患者持续心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，每1小时记录1次，病情稳定后改为每4小时记录1次。密切观察患者心率、心律变化，警惕心律失常的发生；观察血氧饱和度变化，若血氧饱和度低于93%，及时给予鼻导管吸氧，调整氧流量为2-3L/min，必要时改为面罩吸氧。2.电解质及实验室指标监测：入院后第1天每6小时复查1次电解质，第2-3天每12小时复查1次，病情稳定后每天复查1次，直至血钠恢复正常。同时监测肾功能、血糖、BNP等指标，及时了解患者心功能、肾功能及血糖变化情况。记录24小时出入量，严格控制饮水量，每日饮水量限制在1000ml以内，根据出入量调整利尿剂的用量。3.症状监测：密切观察患者胸闷、气促症状的变化，观察咳嗽、咳痰的性质、量及颜色；观察患者精神状态、意识情况，警惕低钠血症加重导致意识障碍；观察双下肢水肿的程度，每日测量体重，固定测量时间（晨起空腹、穿同一件衣服、使用同一台秤），记录体重变化，若体重每日增加超过0.5kg，提示水钠潴留加重，及时报告医生调整治疗方案。（二）补液与电解质纠正护理1.补液方案实施：根据患者的血钠水平及病情，医生制定了补液方案。给予0.9%氯化钠注射液500ml+10%氯化钠注射液10ml静脉滴注，滴速控制在30滴/分，每日1次。补液过程中密切观察患者的生命体征及有无不适反应，如胸闷、气促加重、头痛、恶心等，避免补液速度过快导致心力衰竭加重或高钠血症的发生。2.利尿剂调整：患者长期服用呋塞米，考虑低钠血症与利尿剂使用有关，医生暂时将呋塞米剂量调整为10mgqd，螺内酯剂量不变。护理人员严格遵医嘱给药，观察利尿剂的疗效及不良反应，如尿量变化、有无电解质紊乱加重等。记录每小时尿量，若尿量过多（每小时超过200ml），及时报告医生，调整利尿剂用量。3.口服补钠护理：鼓励患者增加钠盐摄入，指导患者进食含盐丰富的食物，如咸菜、腌制品、酱油等，但需注意患者有高血压病，需在医生指导下合理控制钠盐摄入量，避免血压升高。给予患者口服盐胶囊（每粒含氯化钠0.5g），每次1粒，每日3次，饭后服用，减轻胃肠道刺激。（三）体位与活动护理1.体位护理：患者胸闷、气促明显时，给予半卧位或端坐位，双下肢下垂，以减少回心血量，减轻心脏负担。协助患者定时翻身，每2小时翻身1次，防止压疮发生。翻身时动作轻柔，避免过度用力导致患者不适。2.活动指导：根据患者的心功能分级及体力状况，制定个性化的活动计划。急性期（入院后前3天）嘱患者绝对卧床休息，在床上进行四肢被动活动，如踝泵运动、屈伸膝关节等，防止下肢深静脉血栓形成。病情稳定后（血钠逐渐升高，胸闷、气促缓解），指导患者在床上坐起、床边站立、室内缓慢行走等，活动量逐渐增加，以患者不感到疲劳为宜。活动过程中密切观察患者的心率、呼吸、面色变化，若出现胸闷、气促加重、心率加快等情况，立即停止活动，卧床休息。（四）饮食护理1.饮食指导：根据患者的病情及营养状况，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，鼓励患者少量多餐，每日5-6餐，避免暴饮暴食。增加富含钠的食物摄入，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、豆制品、咸菜等，但需控制总量，避免血压升高。同时注意补充钾元素，多吃新鲜蔬菜和水果，如香蕉、橙子、菠菜、芹菜等，防止低钾血症的发生。2.血糖控制：患者有2型糖尿病，饮食中需控制碳水化合物的摄入量，避免食用高糖食物，如糖果、甜点、含糖饮料等。指导患者合理搭配食物，主食以粗粮为主，如燕麦、糙米等，增加膳食纤维的摄入，延缓血糖升高。监测餐后2小时血糖，根据血糖变化调整饮食结构。3.饮水管理：严格控制患者的饮水量，每日饮水量限制在1000ml以内，指导患者分多次少量饮用，避免一次性大量饮水。告知患者及家属控制饮水的重要性，防止水钠潴留加重。（五）安全护理1.跌倒风险评估：患者因低钠血症出现乏力、精神萎靡，存在跌倒风险，入院后给予跌倒风险评估，评分为8分，属于高危跌倒人群。在患者床头悬挂“防跌倒”警示标识，告知患者及家属跌倒的风险及预防措施。2.安全防护措施：保持病房地面干燥、整洁，无障碍物；病房光线充足，夜间开启地灯；将患者常用物品（如水杯、呼叫器、手机等）放在患者伸手可及的地方；协助患者下床活动时，给予搀扶，使用助行器；指导患者穿防滑鞋，避免穿拖鞋或高跟鞋。3.密切观察：加强巡视，每30分钟巡视1次，观察患者的精神状态及活动情况，及时发现并处理安全隐患。（六）心理护理1.心理评估：患者因病情反复、住院时间长，出现焦虑情绪，表现为情绪低落、烦躁不安、睡眠差。与患者进行沟通交流，了解其焦虑的原因，给予心理支持。2.心理干预：向患者及家属详细讲解病情及治疗方案，告知患者低钠血症是可以纠正的，减轻患者的心理负担；鼓励患者表达自己的感受，耐心倾听患者的诉说，给予安慰和鼓励；介绍治疗成功的案例，增强患者的信心；指导患者进行放松训练，如深呼吸、听轻音乐等，缓解焦虑情绪。3.家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者关心和照顾，让患者感受到家庭的温暖，增强患者配合治疗的积极性。（七）健康教育1.疾病知识教育：向患者及家属讲解慢性心力衰竭、低钠血症的病因、症状、危害及治疗方法，让患者及家属了解疾病的相关知识，提高自我保健意识。2.用药指导：告知患者及家属所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，指导患者严格遵医嘱服药，不可自行增减药物剂量或停药。特别是利尿剂和降压药，需按时按量服用，定期监测血压、电解质。3.饮食指导：指导患者出院后继续保持低盐、低脂、低糖饮食，合理搭配食物，增加富含钠、钾的食物摄入，控制饮水量。告知患者避免食用辛辣、刺激性食物，戒烟限酒。4.活动指导：指导患者出院后根据自身情况制定合理的活动计划，循序渐进，避免过度劳累。活动时注意观察自身症状，如有不适及时停止活动并就医。5.定期复查：告知患者出院后定期复查电解质、肾功能、血糖、BNP、心脏彩超等指标，一般每1-2个月复查1次，如有病情变化，及时就医。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情监测全面细致：入院后及时对患者进行全面的病情评估，密切监测生命体征、电解质、实验室指标及症状变化，为医生制定治疗方案提供了准确的依据。通过严格记录24小时出入量和每日测量体重，及时发现水钠潴留情况，调整治疗方案，有效控制了病情x。2.补液护理精准到位：在补液过程中，严格控制补液速度和补液量，密切观察患者的反应，避免了补液过快导致心力衰竭加重或高钠血症的发生。同时，结合口服补钠，提高了补钠效果，促进了血钠水平的恢复。3.安全护理措施得力：对患者进行跌倒风险评估后，采取了有效的安全防护措施，如悬挂警示标识、保持病房环境安全、协助患者活动等，患者住院期间未发生跌倒、坠床等意外伤害，保障了患者的安全。4.心理护理与健康教育相结合：在护理过程中，不仅关注患者的生理健康，还重视患者的心理健康，通过心理干预缓解了患者的焦虑情绪。同时，加强健康教育，提高了患者及家属对疾病的认识和自我护理能力，为患者出院后的康复奠定了基础。（二）护理不足1.饮食指导的个性化有待加强：虽然对患者进行了饮食指导，但在指导过程中，对患者的个体差异考虑不够充分。例如，患者有高血压病和2型糖尿病，在增加钠盐摄入的同时，如何更好地控制血压和血糖，缺乏更具体的个性化饮食方案。2.患者及家属的健康教育效果评估不够：在健康教育过程中，主要以讲解为主，对患者及家属的掌握情况缺乏及时的评估和反馈。部分患者及家属对疾病知识和自我护理要点的理解不够透彻，可能影响出院后的康复。3.对低钠血症的预防意识有待提高：在患者入院前，长期服用利尿剂，但未及时监测电解质，导致低钠血症的发生。在护理过