动脉囊性中层病变的护理个案

动脉囊性中层病变的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，58岁，因“反复胸背部疼痛3月余，加重伴活动后气促1周”于2025年8月15日入院。患者既往有高血压病史12年，最高血压达180/110mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制波动在140-160/90-100mmHg；有吸烟史30年，平均每日20支，未戒烟；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史及药物过敏史。（二）主诉与现病史患者3月前无明显诱因出现胸背部隐痛，呈持续性，无放射痛，休息后可稍缓解，未予重视。1周前疼痛加重，呈压榨样疼痛，伴活动后气促，行走约50米即出现胸闷、气促症状，休息3-5分钟可缓解，夜间可平卧，无夜间阵发性呼吸困难。为求进一步诊治来我院就诊，门诊行胸部CT提示“主动脉弓及降主动脉管壁增厚，*局部见囊状突起，考虑动脉囊性中层病变”，遂以“动脉囊性中层病变、高血压3级（很高危组）”收入我科。（三）体格检查T：36.8℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：155/95mmHg，身高175-，体重78kg，BMI：25.4kg/m²。神志清楚，精神尚可，急性病容，自动体位。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动对称，搏动有力。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62.5%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间35.2s，纤维蛋白原3.2g/L；生化检查：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L；心肌酶谱：肌酸激酶120U/L，肌酸激酶同工酶15U/L，肌钙蛋白I0.03ng/ml。2.影像学检查：胸部CT平扫+增强：主动脉弓及降主动脉起始段管壁增厚，*局部见多个囊状突起，最大直径约1.2-，管壁未见明显钙化，管腔未见明显狭窄或扩张，双侧肺野清晰，纵隔内未见肿大淋巴结。主动脉CTA：主动脉弓及降主动脉管壁中层见囊性低密度灶，累及范围约5-，最大囊腔直径1.3-，囊壁薄，边界清，增强扫描囊内无强化，主动脉管腔未见明显受压移位，双侧髂动脉、gu动脉未见明显异常。3.心电图：窦性心律，心率88次/分，大致正常心电图，无ST-T段异常改变。4.心脏超声：左心室舒张末期内径50mm，收缩末期内径32mm，射血分数65%，各心腔大小正常，室壁厚度正常，室壁运动协调，各瓣膜形态、结构及功能未见明显异常，主动脉根部内径32mm，升主动脉内径35mm，降主动脉起始段管壁回声稍增强，未见明显夹层及动脉瘤形成。（五）护理评估1.生理评估：患者目前存在胸背部疼痛，NRS疼痛评分4分，活动后气促；血压控制不佳，仍处于155/95mmHg；血脂异常，总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇偏高。动脉囊性中层病变存在潜在破裂风险，需密切监测病情变化。2.心理评估：患者因对疾病认知不足，担心病情x及治疗效果，出现焦虑情绪，SAS焦虑自评x评分58分，属于轻度焦虑。3.社会评估：患者已婚，配偶身体健康，子女均已成家独立生活，家庭支持系统良好。患者为退休工人，经济条件尚可，能承担治疗费用。4.健康行为评估：患者有长期吸烟史，未戒烟；饮食偏咸，每日食盐摄入量约8-10g；缺乏运动，每日活动量不足30分钟；对动脉囊性中层病变的疾病知识及自我护理知识了解甚少。二、护理计划与目标（一）护理目标1.短期目标（入院1周内）：患者胸背部疼痛缓解，NRS疼痛评分≤2分；血压控制在140/90mmHg以下；焦虑情绪减轻，SAS评分≤50分；掌握疾病相关基础知识及自我护理要点。2.长期目标（出院前）：患者无并发症发生；养成良好的生活习惯，戒烟，低盐低脂饮食，每日食盐摄入量≤5g，每日适当运动30分钟；能够正确服用药物，了解药物不良反应及注意事项；定期复查，病情稳定。（二）护理诊断与护理措施1.疼痛：与动脉囊性中层病变导致管壁牵拉有关护理措施：①密切观察患者疼痛的部位、性质、程度、持续时间及诱发因素，每4小时评估NRS疼痛评分并记录；②遵医嘱给予镇痛药物，如布洛芬缓释胶囊0.3gpobid，观察药物疗效及不良反应；③指导患者采取舒适的体位，避免剧烈活动、情绪激动等诱发疼痛的因素；④采用放松疗法，如深呼吸、听轻音乐等，缓解疼痛。2.有受伤的风险：与血压过高导致动脉囊性病变破裂有关护理措施：①密切监测血压变化，每2小时测量一次血压，必要时每30分钟-1小时测量一次，记录血压变化趋势；②遵医嘱调整降压药物，如将硝苯地平缓释片调整为硝苯地平控释片30mgpoqd，观察血压控制情况；③告知患者避免用力排便、剧烈咳嗽、情绪激动等增加腹压或血压骤升的因素；④备好急救物品及药品，如降压药、止血药、急救器械等，一旦发生动脉破裂，立即配合医生进行抢救。3.焦虑：与对疾病认知不足、担心病情x有关护理措施：①主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉，了解患者的焦虑原因；②向患者及家属详细讲解动脉囊性中层病变的疾病知识、治疗方案及预后，发放健康宣教手册；③介绍成功治疗的案例，增强患者治疗信心；④鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持；⑤必要时请心理医生会诊，给予心理干预。4.知识缺乏：与对动脉囊性中层病变的疾病知识、治疗及自我护理知识不了解有关护理措施：①制定个性化的健康宣教计划，采用口头讲解、图文并茂、视频演示等多种方式进行宣教；②向患者讲解疾病的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则及潜在并发症；③指导患者正确服用药物，告知药物的用法、用量、不良反应及注意事项；④讲解饮食、运动、戒烟等生活方式调整的重要性及具体方法；⑤定期评估患者知识掌握情况，及时调整宣教内容。5.营养失调：与饮食结构不合理有关护理措施：①评估患者的饮食情况，制定低盐低脂饮食计划，每日食盐摄入量≤5g，减少动物内脏、油炸食品等高脂肪、高胆固醇食物的摄入；②增加新鲜蔬菜、水果、粗粮等富含维生素、膳食纤维食物的摄入；③指导患者规律饮食，少食多餐，避免暴饮暴食；④定期监测患者的体重、血脂等指标，根据情况调整饮食计划。6.潜在并发症：出血、动脉夹层、心力衰竭等护理措施：①密切观察患者的生命体征、意识状态、皮肤黏膜颜色、尿量等变化，一旦出现血压骤降、意识障碍、皮肤湿冷、尿量减少等出血或休克表现，立即报告医生并配合抢救；②观察患者有无胸背部剧烈疼痛、呼吸困难、血压不对称等动脉夹层的症状，定期复查主动脉CTA；③监测患者的心率、心律、呼吸、肺部啰音等情况，避免心力衰竭的发生；④遵医嘱定期复查血常规、凝血功能、生化指标等，及时发现异常并处理。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（入院第1-3天）患者入院后，立即安置于心内科监护病房，给予吸氧（2L/min），心电监护，监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度等生命体征。入院时血压155/95mmHg，NRS疼痛评分4分，SAS评分58分。遵医嘱给予硝苯地平控释片30mgpoqd控制血压，布洛芬缓释胶囊0.3gpobid缓解疼痛。护理人员主动与患者及家属沟通，介绍病房环境、主管医生、责任护士及医院规章制度，减轻患者的陌生感。向患者详细讲解动脉囊性中层病变的相关知识，发放健康宣教手册，解答患者及家属的疑问。针对患者的焦虑情绪，耐心倾听其主诉，介绍成功治疗案例，鼓励家属给予情感支持，患者焦虑情绪逐渐缓解，入院第3天SAS评分降至52分。密切观察患者疼痛变化，每4小时评估NRS疼痛评分，入院第2天患者疼痛评分降至3分，第3天降至2分。监测血压变化，每2小时测量一次，入院第1天下午血压降至145/90mmHg，第2天上午降至140/88mmHg，血压控制逐渐平稳。指导患者卧床休息，避免剧烈活动，给予低盐低脂饮食，协助患者完成各项检查。（二）住院中期护理（入院第4-7天）患者生命体征平稳，血压维持在135-140/85-90mmHg，NRS疼痛评分稳定在1-2分，无明显疼痛不适。遵医嘱继续服用降压药及镇痛药物，逐渐减少镇痛药物用量，入院第6天停用布洛芬缓释胶囊。加强健康宣教，向患者详细讲解药物的用法、用量、不良反应及注意事项，指导患者正确服用药物，告知患者不可自行增减药量或停药。讲解戒烟的重要性，与患者共同制定戒烟计划，患者表示愿意配合，从入院第4天开始逐渐减少吸烟量，每日吸烟由20支减至10支。指导患者进行适当的活动，从床上翻身、坐起开始，逐渐过渡到床边站立、缓慢行走，每日活动时间由10分钟逐渐增加至20分钟，患者无活动后气促等不适。饮食方面，患者能够遵守低盐低脂饮食原则，每日食盐摄入量控制在5g左右，增加了新鲜蔬菜、水果的摄入。密切观察患者有无并发症迹象，每日复查心电图，未见明显异常；复查血常规、凝血功能、生化指标，各项指标基本正常。入院第7天复查主动脉CTA，提示动脉囊性病变无明显变化，管腔未见受压移位。（三）住院后期护理（入院第8-14天）患者病情稳定，血压控制在130-135/80-85mmHg，无胸背部疼痛及活动后气促症状，SAS评分降至45分，焦虑情绪明显缓解。遵医嘱调整降压药物剂量，硝苯地平控释片维持30mgpoqd，加用阿托伐他汀钙片20mgpoqn调脂治疗。进一步加强生活方式指导，患者已成功戒烟，每日坚持适当活动30分钟，如散步、太极拳等，活动后无不适。饮食结构合理，能够自觉遵守低盐低脂饮食原则。护理人员定期评估患者知识掌握情况，患者能够正确说出疾病的相关知识、药物的用法及注意事项，掌握了自我护理要点。做好出院前准备工作，向患者及家属详细讲解出院后的注意事项，包括饮食、运动、用药、复查等方面。告知患者出院后每月复查一次血压、血脂，每3个月复查一次主动脉CTA，如有胸背部疼痛加重、血压骤升或其他不适，立即就诊。为患者建立出院随访当案，便于后续随访管理。（四）用药护理细节1.硝苯地平控释片：口服，30mgqd，应整片吞服，不可掰开、咀嚼或压碎，以免破坏控释结构，导致药物迅速释放，引起血压骤降。服药时间固定在每日早晨7点，服药后密切观察血压变化，避免体位性低血压的发生，告知患者服药后改变体位时动作缓慢。2.阿托伐他汀钙片：口服，20mgqn，睡前服用。服药期间定期监测肝功能及肌酸激酶，告知患者如出现肌肉酸痛、乏力、尿色加深等症状，立即告知医护人员。3.布洛芬缓释胶囊：口服，0.3gbid，早晚各一次，饭后服用，以减少胃肠道刺激。服药期间观察患者有无胃肠道不适，如恶心、呕吐、胃痛等，如有异常及时处理。患者疼痛缓解后逐渐减量至停用。（五）疼痛护理强化除遵医嘱给予镇痛药物外，采用多种非药物镇痛方法缓解患者疼痛。指导患者进行深呼吸训练，取舒适体位，用鼻缓慢吸气，使腹部隆起，然后用口缓慢呼气，重复进行，每次10-15分钟，每日3次。为患者播放舒缓的轻音乐，转移患者注意力，每次20-30分钟，每日2次。护理人员经常与患者沟通，给予心理安慰，减轻患者对疼痛的敏感度。通过综合护理措施，患者疼痛得到有效缓解。（六）心理护理深化定期与患者进行一对一的心理沟通，每周2次，每次30分钟，了解患者的心理状态变化。鼓励患者表达自己的感受，对患者的担忧给予及时的回应和解释。邀请同病房病情恢复良好的患者与该患者交流经验，分享治疗心得，增强患者的治疗信心。患者家属积极参与患者的护理过程，给予患者充分的关心和支持，患者的焦虑情绪逐渐消除，能够以积极的心态配合治疗和护理。四、护理反思与改进（一）护理成效总结通过为期14天的精心护理，患者取得了较好的护理效果。患者胸背部疼痛完全缓解，NRS疼痛评分维持在0分；血压控制稳定，出院时血压130/80mmHg；焦虑情绪明显改善，SAS评分降至45分；掌握了动脉囊性中层病变的相关知识、药物的用法及注意事项，能够正确进行自我护理；养成了良好的生活习惯，成功戒烟，实现低盐低脂饮食，每日坚持适当活动30分钟；住院期间无出血、动脉夹层、心力衰竭等并发症发生，病情稳定出院。（二）护理过程中存在的问题1.疼痛评估的精准度有待提高：在入院初期，对患者疼痛的评估主要依赖NRS评分x，但患者可能存在对疼痛描述不准确的情况，导致评估结果与实际疼痛程度存在一定偏差。2.患者依从性管理存在不足：在戒烟过程中，患者初期出现戒断反应，如烦躁、失眠等，曾有复吸的念头，虽然在护理人员及家属的干预下得以坚持，但反映出对患者依从性的管理措施还不够完善。3.多学科协作不够紧密：动脉囊性中层病变的治疗和护理涉及心内科、血管外科、影像科等多个科室，但在本次护理过程中，与其他科室的沟通协作不够及时紧密，未能充分发挥多学科协作的优势。4.健康宣教的个性化程度有待加强：虽然制定了健康宣教计划，但在实施过程中，对患者的个体差异考虑不够充分，宣教内容和方式未能完全满足患者的个性化需求。（三）护理改进措施1.优化疼痛评估方法：采用多种疼痛评估工具相结合的方式，如NRS评分x、面部表情疼痛x等，同时结合患者的生理指标（如心率、血压、呼吸）及行为表现（如表情、肢体活动）进行综合评估，提高疼痛评估的精准度。加强护理人员疼痛评估知识的培训，提高护理人员对疼痛评估的重视程度和评估能力。2.加强患者依从性管理：针对患者在戒烟过程中出现的戒断反应，提前