多个盆腔器官损伤的护理个案

多个盆腔器官损伤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，42岁，因“车祸致下腹部疼痛、肉眼血尿3小时”于2025年5月12日14:30急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。入院时神志清楚，精神萎靡，急性病容，表情痛苦，被动体位。（二）受伤经过患者于当日11:00骑电动自行车与小型轿车发生碰撞，腹部被车把撞击，当即出现下腹部剧烈疼痛，呈持续性胀痛，伴恶心、未呕吐，随后发现肉眼血尿，尿液呈洗肉水样，无血凝块。现场由120急救人员给予吸氧、建立静脉通路（生理盐水500ml静脉滴注）后送至我院急诊。（三）入院查体体温37.2℃，脉搏108次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度96%（吸氧3L/min）。身高160-，体重55kg。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。胸廓对称，呼吸运动平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。专科查体：下腹部膨隆，可见约8-×10-皮下瘀斑，全腹压痛、反跳痛阳性，以耻骨联合上区为著，肌紧张明显，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，约1-2次/分。外阴部无明显裂伤，尿道口见血迹，棉签擦拭尿道外口时患者诉疼痛加剧。直肠指检：直肠黏膜光滑，未触及肿物，指套退出时无染血，前列腺（女性为子宫颈）无异常肿大。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例82.3%，红细胞计数3.8×10¹²/L，血红蛋白115g/L，血小板计数205×10⁹/L。尿常规：尿红细胞满视野，尿蛋白（++），尿白细胞5-8/HP。血生化：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶52U/L，血肌酐88μmol/L，尿素氮5.6mmol/L，血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血糖5.8mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.8g/L，D-二聚体0.5mg/L。2.影像学检查：腹部+盆腔CT平扫+增强：示膀胱壁连续性中断，膀胱内可见气液平，盆腔内可见大量液体密度影，考虑膀胱破裂；子宫形态饱满，肌层可见散在小出血灶，宫腔内未见明显积液；双侧luan巢显示清晰，未见明显异常；双侧输尿管下段走行区可见模糊影，考虑损伤可能；骨盆未见明显骨折征象；腹腔内可见少量游离液体密度影。3.其他检查：床旁超声：腹腔内探及游离液性暗区，最大深度约5-；盆腔内探及不规则液性暗区，范围约10-×8-。导尿试验：经尿道插入导尿管，仅引出少量血性尿液，约30ml，向膀胱内注入生理盐水200ml后，回抽仅50ml，提示膀胱破裂。（五）病情评估患者目前诊断为：1.膀胱破裂（腹膜内型）；2.子宫肌层损伤；3.双侧输尿管下段损伤？4.腹腔积液；5.失血性休克前期。存在的主要问题包括：急性疼痛、体液不足风险、感染风险、组织灌注不足、焦虑恐惧等。患者生命体征尚不稳定，脉搏偏快，血压偏低，需密切监测病情变化，及时纠正休克，做好术前准备。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛与盆腔器官损伤、腹膜刺激有关。2.体液不足风险与膀胱破裂、腹腔内出血导致体液丢失有关。3.感染风险与器官损伤、导尿操作、手术创伤有关。4.组织灌注不足与失血性休克前期导致循环血量减少有关。5.焦虑恐惧与突发外伤、担心病情及手术预后有关。6.知识缺乏与对疾病相关知识及术后康复护理不了解有关。7.有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、*局部皮肤受压有关。（二）护理目标1.患者疼痛程度减轻，视觉模拟评分（VAS）≤3分。2.患者体液平衡得到维持，生命体征稳定，尿量≥30ml/h，血容量不足症状改善。3.患者感染得到预防和控制，体温正常，血常规、C反应蛋白等感染指标在正常范围内，伤口无红肿、渗液。4.患者组织灌注良好，皮肤温暖干燥，末梢循环正常，血压维持在100/60mmHg以上，脉搏≤90次/分。5.患者焦虑恐惧情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。6.患者及家属掌握疾病相关知识及术后康复护理要点。7.患者皮肤保持完整，无压疮发生。（三）护理措施计划1.疼痛护理：评估疼痛程度，遵医嘱给予镇痛药物，采取舒适体位，分散患者注意力。2.体液管理：快速建立静脉通路，遵医嘱补液、输血，监测生命体征、尿量、中心静脉压，记录出入量。3.感染预防：严格执行无菌操作，保持导尿管通畅，观察尿液性状，遵医嘱使用抗生素，加强伤口护理。4.组织灌注监测与维护：密切监测生命体征、意识状态、皮肤末梢循环，及时调整补液速度和量。5.心理护理：与患者及家属沟通交流，给予心理支持，讲解病情及治疗方案，缓解焦虑恐惧情绪。6.健康教育：向患者及家属讲解疾病原因、治疗过程、术后注意事项、康复训练方法等。7.皮肤护理：定时翻身，保持皮肤清洁干燥，使用防压疮气垫床，加强营养支持。三、护理过程与干预措施（一）急救期护理（入院至手术前）患者入院后，立即将其安置于抢救室，给予心电监护、吸氧（3L/min），密切监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度及意识状态。迅速建立两条静脉通路，一条为18G静脉留置针通路，用于快速补液，另一条为20G静脉留置针通路，用于给药。遵医嘱快速输注生理盐水500ml+平衡液500ml，同时急查血型、交叉配血，准备悬浮红细胞4U。疼痛管理：患者主诉下腹部疼痛剧烈，VAS评分8分，遵医嘱给予盐酸哌替啶50mg+异丙嗪25mg肌内注射，30分钟后复查VAS评分降至4分。协助患者采取屈膝卧位，以减轻腹部张力，缓解疼痛，并通过与患者交谈、播放轻音乐等方式分散其注意力。导尿护理：严格无菌操作下插入F16双腔气囊导尿管，引出30ml血性尿液后妥善固定，持续开放引流。观察尿液颜色、性状及量，每30分钟记录一次，发现尿液颜色逐渐加深，及时报告医生。术前准备：协助患者完成心电图、胸片等术前检查，完善术前相关检验。备皮（下腹部及会阴部）、胃肠减压、留置胃管，告知患者及家属手术的必要性、手术方式及可能的风险，签署手术知情同意书。术前30分钟遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注预防感染，苯巴比妥钠0.1g肌内注射镇静。心理护理：患者因突发外伤及对手术的担忧，表现出明显的焦虑恐惧，不停询问病情。护理人员耐心倾听患者的诉说，用通俗易懂的语言向其解释目前的病情、治疗措施及手术的安全性，介绍手术医生的经验，给予心理安慰和支持，鼓励患者树立战胜疾病的信心，患者情绪逐渐稳定，能配合术前准备。（二）围手术期护理1.术中护理配合：患者于当日17:00送入手术室，行“膀胱破裂修补术+子宫肌层损伤修补术+双侧输尿管镜检查+腹腔引流术”。护理人员与手术室护士认真核对患者信息、手术名称及部位，做好交接。术中密切监测患者生命体征，保证静脉通路通畅，及时提供手术所需物品，配合医生完成手术。手术过程顺利，历时2小时30分钟，术中输注悬浮红细胞2U，血浆400ml，补液1500ml，出血约300ml。2.术后回室护理：患者于19:30返回病房，麻醉未清醒，带回气管插管、胃肠减压管、导尿管、腹腔引流管、盆腔引流管各一根，静脉留置针两条。立即给予心电监护、吸氧（5L/min），去枕平卧，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。妥善固定各引流管，标明管腔名称，保持引流管通畅，防止扭曲、受压、脱落。观察各引流液的颜色、性状及量，做好记录。3.生命体征监测：术后每15-30分钟监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度一次，平稳后改为每1小时一次。患者返回病房时体温37.0℃，脉搏95次/分，呼吸20次/分，血压105/65mmHg，血氧饱和度98%。术后2小时患者麻醉清醒，拔除气管插管，改为鼻导管吸氧（3L/min）。术后4小时体温升至37.8℃，考虑为吸收热，给予物理降温（温水擦浴），30分钟后体温降至37.3℃。4.液体管理：遵医嘱给予静脉补液，补充晶体液和胶体液，维持水、电解质及酸碱平衡。术后第一个24小时补液量为2500ml，其中生理盐水1000ml，平衡液1000ml，5%葡萄糖注射液500ml。监测尿量，保持尿量≥30ml/h，术后6小时尿量为200ml，尿液颜色呈淡红色，逐渐转清。记录24小时出入量，术后第一个24小时入量2800ml，出量2200ml（其中尿量1800ml，引流液400ml）。5.引流管护理：（1）导尿管：持续开放引流，每日用0.5%聚维酮碘溶液消毒尿道口2次，更换引流袋1次。观察尿液颜色、性状，术后第一天尿液清亮，尿量约2000ml。术后第七天遵医嘱夹闭导尿管，定时开放，训练膀胱功能，每2小时开放一次，患者无明显不适，术后第十天拔除导尿管，患者能自行排尿，无尿潴留、尿频、尿急、尿痛等症状。（2）腹腔引流管：术后第一天引流液为暗红色血性液体，量约200ml；术后第二天引流液颜色变浅，量约100ml；术后第三天引流液为淡黄色清亮液体，量约50ml；术后第五天引流液量少于10ml，遵医嘱拔除腹腔引流管，拔除后观察伤口无渗液、红肿。（3）盆腔引流管：术后第一天引流液为暗红色血性液体，量约150ml；术后第二天量约80ml；术后第三天量约30ml；术后第四天引流液量少于10ml，遵医嘱拔除盆腔引流管。（4）胃肠减压管：术后持续胃肠减压，保持胃管通畅，观察胃液颜色、性状及量。术后第一天胃液为墨绿色，量约300ml；术后第三天肠蠕动恢复，肛门排气，遵医嘱拔除胃肠减压管，开始进流质饮食，如米汤、稀藕粉等，无腹胀、腹痛等不适，逐渐过渡到半流质饮食、软食。6.伤口护理：术后伤口用无菌敷料覆盖，每日更换敷料一次，观察伤口有无红肿、渗液、渗血。术后第三天伤口敷料干燥，无红肿，患者诉伤口轻微疼痛，VAS评分2分，无需特殊处理。术后第七天伤口拆线，愈合良好，甲级愈合。7.疼痛护理：术后患者诉伤口疼痛，VAS评分4-5分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时一次，疼痛缓解后改为必要时服用。指导患者深呼吸、有效咳嗽时用手按压伤口，减轻伤口张力，缓解疼痛。术后第三天患者疼痛明显减轻，VAS评分降至2分。8.感染预防：遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日一次，共使用7天。监测体温、血常规、C反应蛋白等感染指标，术后第三天复查血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65.2%；C反应蛋白15mg/L，均在正常范围内。保持病室环境清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，定期进行空气消毒。（三）康复期护理1.活动指导：术后第一天协助患者床上翻身，每2小时一次；术后第二天协助患者坐起，床边站立；术后第三天在护理人员陪同下在病房内行走；术后一周逐渐增加活动量，避免剧烈运动及重体力劳动。指导患者进行盆底肌功能锻炼，如缩肛运动，每次收缩3-5秒，放松3-5秒，每次10-15分钟，每日3次，以促进盆底肌功能恢复。2.饮食护理：拔除胃肠减压管后，给予流质饮食，逐渐过渡到半流质饮食、软食，最后到普通饮食。饮食宜清淡、易消化、富含营养，多吃新鲜蔬菜、水果，保持大便通畅，避免辛辣、刺激性食物。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以增加尿量，冲洗尿道，预防泌尿系统感染。3.心理护理：术后患者担心伤口愈合及生育功能，情绪仍有波动。护理人员及时与患者沟通，告知伤口愈合情况，解释子宫肌层损伤修补术后一般不影响生育功能，消除患者的顾虑。鼓励患者家属多关心、支持患者，给予患者情感上的安慰，患者情绪逐渐开朗，积极配合康复治疗。4.健康教育：向患者及家属讲解术后注意事项，如休息、活动、饮食、伤口护理等；告知患者术后一个月内避免性生活及盆浴，防止感染；指导患者观察尿液颜色、性状，如有异常及时就医；告知患者术后定期复查的时间及项目，术后一个月复查尿常规、腹部超声，术后三个月复查盆腔CT。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.急救反应迅速：患者入院后，护理人员立即启动急救流程，快速建立静脉通路，密切监测生命体征，及时给予补液、镇痛等治疗措施，为手术赢得了时间，有效预防了休克的进一步发展。2.引流管护理规范：对患者身上的多条引流管进行妥善固定、明确标识，严格遵守无菌操作原则，密切观察引流液的颜色、性状及量，及时发现异常并报告医生，确保了引流管的通畅和安全，促进了患者的康复。3.多学科协作配合良好：在患者的治疗过程中，护理人员与医生、手术室护士、麻醉师等密切配合，形成了高效的协作团队，确保了手术的顺利进行和术后护理的质量。4.个性化心理护理到位：针对患者不同阶段的心理状态，护理人员采取了不同的心理护理措施，及时缓解了患者的焦虑恐惧情绪，增强了患者战胜疾病的信心，提高了患者的治疗依从性。（二）存在的不足1.疼痛评估的精准度有待提高：在患者术后疼痛护理中，主要采用VAS评分法，但对于一些无法准确表达疼痛的患者（如麻醉未清醒或意识模糊患者），评估方法较为单一，可能导致疼痛评估不准确。2.康复训练指导的深度不够：在患者康复期，虽然给予了活动指导和盆底肌功能锻炼指导，但缺乏对患者康复训练效果的动态评估和