多种病因所致谵妄的护理个案

多种病因所致谵妄的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者男性，78岁，因“意识模糊伴行为异常2天，发热1天”于2025年10月15日收入我院老年医学科。患者既往有高血压病史15年，最高血压180/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mgbid）控制，血压控制尚可；2型糖尿病史10年，口服二甲双胍缓释片（0.5gbid）联合格列齐特缓释片（30mgqd），空腹血糖波动在7-8mmol/L；冠心病史8年，曾于2020年行冠脉支架植入术（LAD段），术后规律服用阿司匹林肠溶片（100mgqd）、氯吡格雷片（75mgqd）及阿托伐他汀钙片（20mgqn）。否认慢性阻塞性肺疾病、脑血管疾病史，否认药物过敏史。（二）入院病情描述患者家属诉2天前无明显诱因出现意识模糊，表现为白天嗜睡，夜间烦躁不安，胡言乱语，称“看到房间里有小动物跑”“有人要抓他”，并试图拔除身上衣物。家属多次安抚无效，1天前测体温38.5℃，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛。为求进一步诊治来院，急诊查血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比85.2%，C反应蛋白（CRP）68mg/L；随机血糖15.3mmol/L；头颅CT示：脑内多发腔隙性梗死灶，脑萎缩；胸部CT示：双肺下叶散在炎症灶。急诊以“意识障碍原因待查、肺部感染、2型糖尿病、高血压3级（很高危组）、冠心病冠脉支架植入术后”收入院。入院查体：T38.3℃，P98次/分，R22次/分，BP165/95mmHg，SpO₂93%（鼻导管吸氧3L/min）。意识模糊，谵妄状态，GCS评分11分（E3V3M5）。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及。双下肢无水肿。四肢肌力4级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查结果1.实验室检查：血常规（入院当日）：白细胞计数13.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比86.7%，淋巴细胞百分比10.3%，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10⁹/L；CRP75mg/L；降钙素原（PCT）0.8ng/mL；血糖：空腹血糖8.9mmol/L，餐后2小时血糖16.2mmol/L，糖化血红蛋白7.8%；电解质：血钾3.4mmol/L，血钠132mmol/L，血氯98mmol/L；肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶52U/L，血肌酐135μmol/L，尿素氮8.5mmol/L；心肌酶谱：肌酸激酶120U/L，肌酸激酶同工酶15U/L，肌钙蛋白I0.05ng/mL；甲状腺功能：游离T32.1pmol/L，游离T49.8pmol/L，促甲状腺激素2.5mIU/L。2.影像学检查：头颅MRI（入院第2天）示：脑内多发腔隙性梗死灶（新旧不等），脑白质疏松，脑萎缩；胸部CT（入院第2天）示：双肺下叶炎症较前x，可见斑片状模糊影，无胸腔积液；腹部超声示：肝囊肿（直径约2-），胆囊壁毛糙，胰腺、脾脏未见明显异常，双肾囊肿（直径约1.5-）。3.其他检查：心电图示：窦性心律，ST-T段轻度压低（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）；脑电图示：弥漫性慢波增多，提示轻度异常脑电图；尿培养+药敏（入院第3天）：大肠埃希菌生长，对头孢哌酮舒巴坦敏感；血培养（入院第3天）：无细菌生长。（四）护理评估1.意识与认知功能评估：采用意识模糊评估法（CAM-ICU）评估，患者存在急性起病、意识水平波动、注意力不集中、思维混乱，CAM-ICU评分阳性，确诊为谵妄。定向力障碍，不能准确回答时间、地点、人物；记忆力下降，不能回忆起入院前1天的事情；注意力涣散，与家属沟通时频繁走神，不能专注于对话内容。2.精神症状评估：患者表现为躁动不安、幻觉（视幻觉为主）、妄想（被害妄想），夜间症状加重，属于兴奋性谵妄类型。夜间常试图下床走动，时有哭闹、喊叫，严重影响自身及同病房患者休息。3.生理功能评估：体温升高，存在感染征象；血压偏高，血糖控制不佳；电解质紊乱（低钾、低钠）；肾功能轻度异常；营养状况评估：体重55kg，身高165-，BMI20.2kg/m²，属于轻度营养不良；吞咽功能评估：洼田饮水试验Ⅱ级，存在轻度吞咽困难。4.安全风险评估：跌倒风险评估评分8分（高危），因患者意识模糊、躁动不安，自行下床活动时易发生跌倒；压疮风险评估（Braden评分）12分（中危），患者活动能力下降，皮肤弹性差；误吸风险评估：洼田饮水试验Ⅱ级，存在误吸风险。5.心理社会评估：患者家属对病情感到焦虑、担忧，对谵妄症状不了解，担心患者预后。家属表示愿意积极配合治疗护理，但希望得到更多关于疾病知识的指导。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性意识障碍与脑缺氧、感染、血糖电解质紊乱、脑萎缩等多种因素有关。2.体温过高与肺部感染、尿路感染有关。3.血糖过高与糖尿病病情控制不佳、感染应激有关。4.电解质紊乱（低钾、低钠）与进食减少、感染消耗有关。5.有受伤的风险（跌倒、撞伤）与谵妄所致躁动不安、定向力障碍有关。6.有压疮的风险与活动能力下降、营养不良、意识障碍有关。7.有误吸的风险与吞咽功能障碍、意识模糊有关。8.睡眠形态紊乱与谵妄所致昼夜颠倒、环境刺激有关。9.焦虑（家属）与患者病情危重、预后不确定有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1周内）：患者意识状态逐渐改善，CAM-ICU评分转为阴性，定向力、注意力基本恢复。体温降至正常范围（36.5-37.5℃），感染症状得到控制，血常规、CRP、PCT等炎症指标恢复正常。血糖控制在目标范围（空腹7-8mmol/L，餐后2小时＜10mmol/L），电解质紊乱纠正（血钾3.5-5.5mmol/L，血钠135-145mmol/L）。无跌倒、撞伤、压疮、误吸等并发症发生。患者睡眠形态改善，昼夜节律基本恢复。家属焦虑情绪减轻，掌握谵妄相关护理知识。2.长期目标（入院2-4周）：患者意识完全清醒，认知功能恢复至入院前水平。肺部感染、尿路感染治愈，各脏器功能稳定。血糖、血压控制稳定，电解质维持在正常范围。患者活动能力恢复，能够自主完成日常活动，营养状况改善。患者及家属掌握疾病自我管理知识，出院后能有效预防谵妄复发。（三）护理措施计划1.病因护理：积极配合医生治疗原发病，包括抗感染、控制血糖血压、纠正电解质紊乱、改善脑循环等。密切观察治疗效果及药物不良反应。2.意识障碍护理：建立意识状态评估表，每2小时评估1次并记录；保持环境安静、光线柔和，减少刺激；加强与患者沟通，使用简单易懂的语言，反复进行定向力训练（告知时间、地点、人物）。3.感染护理：遵医嘱给予抗感染药物（头孢哌酮舒巴坦钠3givgttq8h），严格执行无菌操作；监测体温变化，每4小时测体温1次，体温＞38.5℃时给予物理降温或药物降温；保持呼吸道通畅，鼓励患者有效咳嗽咳痰，必要时给予翻身拍背、雾化吸入；加强尿道口护理，每日用0.5%聚维酮碘消毒尿道口2次，保持尿管通畅，定期更换尿袋。4.血糖与电解质护理：遵医嘱调整降糖药物，改为胰岛素泵持续皮下注射胰岛素（基础量10U/h，餐前大剂量根据血糖调整）；监测血糖变化，空腹、三餐后2小时及睡前各测1次血糖，根据血糖结果调整胰岛素剂量；鼓励患者进食含钾、钠丰富的食物（如香蕉、橙子、咸菜等），遵医嘱静脉补充氯化钾（10%氯化钾注射液10ml加入500ml生理盐水ivgttqd）、氯化钠（0.9%氯化钠注射液500mlivgttqd），每日监测电解质1次。5.安全护理：床旁加床档，必要时使用约束带（松紧适宜，每2小时放松1次，观察*局部皮肤情况）；将床单位周围危险物品（如热水瓶、锐器等）移开；专人守护，尤其是夜间躁动明显时；告知家属安全注意事项，鼓励家属陪伴。6.压疮预防护理：每2小时翻身1次，记录翻身时间及体位；保持皮肤清洁干燥，及时更换汗湿、污染的衣物及床单；使用气垫床，改善*局部受压情况；加强营养支持，给予高蛋白、高维生素饮食。7.误吸预防护理：给予糊状饮食或半流质饮食，避免进食干硬、油腻食物；进食时采取坐位或半坐卧位，进食速度缓慢，少量多餐；进食后协助患者漱口，避免立即平卧，观察有无呛咳、呼吸困难等误吸征象。8.睡眠护理：创造良好的睡眠环境，保持病房安静、光线暗淡，温度适宜（22-24℃）；减少夜间护理操作，避免不必要的干扰；白天适当增加患者活动量，减少午睡时间；必要时遵医嘱给予镇静催眠药物（如右佐匹克隆片1mgpoqn）。9.心理护理（家属）：主动与家属沟通，告知患者病情变化及治疗护理x；向家属讲解谵妄的病因、临床表现、治疗及预后，减轻家属焦虑；指导家属如何与患者沟通、配合护理工作，给予家属心理支持。三、护理过程与干预措施（一）入院第1-3天：病情稳定与对症干预入院第1天，患者仍处于谵妄状态，T38.6℃，P102次/分，R23次/分，BP170/98mmHg，SpO₂92%（鼻导管吸氧3L/min）。遵医嘱给予头孢哌酮舒巴坦钠3givgttq8h抗感染，布洛芬混悬液10mlpo降温，胰岛素泵持续皮下注射胰岛素（基础量10U/h，餐前大剂量4U）控制血糖，同时静脉补充氯化钾、氯化钠纠正电解质紊乱。护理上，床旁加床档，使用约束带（双上肢），专人守护；每2小时评估意识状态、生命体征，记录CAM-ICU评分（阳性）；每4小时测体温1次，体温降至38.0℃以下后改为每6小时测1次；监测血糖4次/日，空腹血糖9.2mmol/L，餐后2小时血糖15.8mmol/L，遵医嘱将餐前大剂量调整为5U；协助患者翻身拍背q2h，给予生理盐水20ml+氨溴索30mg雾化吸入bid；尿道口护理bid，留置尿管通畅，尿色清。家属因患者躁动不安，情绪焦虑，护士向家属详细讲解谵妄相关知识及护理措施，家属表示理解并愿意配合。入院第2天，患者体温降至37.8℃，P95次/分，R21次/分，BP160/90mmHg，SpO₂94%（鼻导管吸氧3L/min）。意识状态略有改善，能简单回答问题，但仍有视幻觉，夜间躁动较前减轻。血常规示：白细胞计数12.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.5%，CRP65mg/L；电解质：血钾3.5mmol/L，血钠133mmol/L；血糖：空腹血糖8.5mmol/L，餐后2小时血糖13.6mmol/L。遵医嘱减少胰岛素餐前大剂量至4U，继续静脉补充电解质。护理上，放松约束带，改为单侧上肢约束；加强定向力训练，每小时与患者沟通，告知当前时间、地点及家属情况；协助患者进食糊状饮食（小米粥、鸡蛋羹），进食时取半坐卧位，无呛咳；白天协助患者在床上进行简单活动（如肢体屈伸），减少午睡时间；夜间保持病房安静，给予右佐匹克隆片1mgpoqn，患者睡眠时长约5小时。入院第3天，患者体温降至37.2℃，生命体征平稳（P88次/分，R20次/分，BP155/85mmHg，SpO₂95%）。意识状态明显改善，CAM-ICU评分转为可疑阳性，定向力基本准确，幻觉、妄想症状消失。尿培养结果示大肠埃希菌生长，对头孢哌酮舒巴坦敏感，继续原抗感染方案。血常规：白细胞计数11.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比78.3%，CRP50mg/L；电解质：血钾3.6mmol/L，血钠135mmol/L；血糖：空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖11.2mmol/L。护理上，解除约束带，床档保持升起；协助患者下床在床边活动10分钟，无不适；进食半流质饮食（面条、蔬菜泥），进食顺利；继续监测意识状态、生命体征、血糖、电解质；加强皮肤护理，患者皮肤完整，无压疮迹象；家属焦虑情绪明显减轻，主动询问患者康复情况。（二）入院第4-7天：病情改善与功能恢复入院第4天，患者体温正常（37.0℃），生命体征稳定。意识完全清醒，CAM-ICU评分阴性，认知功能基本恢复，能准确回忆入院后病情变化。血常规：白细胞计数9.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比72.1%，CRP35mg/L；血糖：空腹血糖7.5mmol/L，餐后2小时血糖9.8mmol/L；电解质正常。遵医嘱将胰岛素泵基础量调整为8U/h，餐前大剂量3U。护理上，协助患者在病房内行走20分钟，活动能力逐渐恢复；给予普通饮食，注意饮食搭配，增加蛋白质、维生素摄入；继续监测血糖3次/日，根据血糖结果调整胰岛素剂量；加强呼吸道护理，患者咳嗽咳痰减少，双肺湿啰音明显减少；夜间睡眠良好，时长约6-7小时，停用右佐匹克隆片。入院第5-6天，患者病情持续稳定，无谵妄症状复发。血常规、CRP恢复正常（白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比65.3%，CRP15mg/L）；血糖控制在目标范围（空腹7.2-7.5mmol/L，餐后2小时8.5-9.5mmol/L）；胸部CT复查示双肺下叶炎症较前明显吸收。护理上，逐渐增加患者活动量，每日在病房内行走30-40分钟；指导患者进行自主进食、穿衣等日常活动；加强血糖自我监测指导，教会患者及家属使用血糖仪；向患者及家属讲解高血压、糖尿病、冠心病的自我管理知识，包括饮食、运动、药物服用等。入院第7天，患者一般情况良好，意识清楚，精神状态佳，活动自如。复查电解质、肝肾功能基本正常（血肌酐125μmol/L，尿素氮7.2mmol/L）；尿培养阴性。遵医嘱停用静脉抗感染药物，改为口服头孢克肟胶囊0.2gbid；胰岛素泵改为皮下注射胰岛素（甘精胰岛素10Uqn，门冬胰岛素4U餐前）。护理上，评估患者跌倒风险评分3分（低危），压疮风险评分15分（低危）；指导患者进行康复训练，如肢体功能锻炼、平衡训练等；做好出院前准备工作，向患者及家属交代出院后注意事项，包括药物服用方法、复查时间、饮食运动要求等。（三）入院第8-21天：康复巩固与出院指导入院第8-14天，患者病情稳定，无任何并发症发生。血糖、血压控制稳定，血糖波动在空腹7.0-7.5mmol/L，餐后2小时8.0-9.0mmol/L；血压波动在140-150/80-85mmHg。胸部CT复查示双肺炎症完全吸收；头颅MRI复查示脑内病灶无x。护理上，继续加强康复训练，患者活动能力恢复至入院前水平；指导患者合理饮食，控制总热量摄入，低盐低脂糖尿病饮食；x患者按时服药，观察药物不良反应；定期监测血糖、血压，记录监测结果。入院第15-21天，患者各项指标均正常，精神状态良好，营养状况改善（BMI21.0kg/m²）。遵医嘱调整降压药物为硝苯地平缓释片（20mgbid）联合缬沙坦胶囊（80mgqd），血压控制在135/80mmHg左右；降糖药物继续原方案，血糖控制稳定。护理上，重点进行出院后自我管理能力培训，包括：如何识别谵妄早期症状（如意识模糊、行为异常、睡眠颠倒等）、血糖血压监测方法、药物不良反应观察、跌倒预防措施等；指导家属如何在患者出现异常情况时及时就医；制定出院后康复计划，包括每日活动量、饮食安排等。入院第21天，患者康复出院。出院时，患者意识清楚，认知功能正常，活动自如，无不适症状。出院医嘱：继续口服阿司匹林肠溶片、氯吡格雷片、阿托伐他汀钙片、硝苯地平缓释片、缬沙坦胶囊、甘精胰岛素、门冬胰岛素、头孢克肟胶囊（服用3天后停用）；定期复查血常规、生化、血糖、血压、心电图、胸部CT等；出院后1周、2周、1个月分别到老年医学科门诊复诊。四、护理反思与改进（一）护理成功经验1.早期识别与干预：患者入院时及时采用CAM-ICU评分确诊谵妄，针对多种病因（感染、血糖电解质紊乱、脑萎缩等）采取综合护理措施，有效控制了病情x。在护理过程中，每2小时评估意识状态，动态监测病情变化，为医生调整治疗方案提供了及时准确的依据。2.多维度安全护理：针对患者谵妄所致的躁动不安，采取了床档、约束带、专人守护等多重安全防护措施，同时移开床旁危险物品，有效预防了跌倒、撞伤等并发症的发生。在使用约束带时，严格遵守约束带使用规范，每2小时放松1次，观察*局部皮肤情况，避免了约束带相关并发症。3.个体化营养与代谢管理：根据患者血糖、电解质情况，制定了个体化的饮食方案和药物治疗护理计划。通过胰岛素泵精准控制血糖，静脉补充电解质，同时鼓励患者进食含钾、钠丰富的食物，使血糖、电解质在短期内恢复正常，为谵妄的纠正奠定了基础。4.有效沟通与家属支持：重视与患者及家属的沟通，向家属详细讲解谵妄的相关知识、治疗护理x，减轻了家属的焦虑情绪。鼓励家属参与护理过程，如陪伴患者、协助进行定向力训练等，提高了患者的安全感和治疗依从性。（二）护理不足之处1.谵妄评估工具使用的*局限性：虽然采用了CAM-ICU评分对患者进行评估，但该评分主要针对ICU患者，对于普通病房的老年谵妄患者，评估内容可能不够全面。在护理过程中，未能结合其他评估工具（如谵妄分级x）进行综合评估，可能影响对谵妄严重程度的判断。2.康复训练介入较晚：患者在入院第4天意识状态明显改善后才开始进行康复训练，早期因担心患者躁动不安导致受伤，康复训练介入时间较晚，可能在一定程度上影响了患者活动能