恶性基底细胞瘤的护理个案

恶性基底细胞瘤的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，68岁，退休教师，因“发现左侧面颊部肿物进行性增大3年，破溃出血1月”于2025年3月10日入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mg，bid），血压控制稳定；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认药物及食物过敏史。患者吸烟30年，每日约10支，已戒烟5年；偶有饮酒史，量少。已婚，配偶及子女身体健康，家庭关系和睦，经济状况良好，能承担医疗费用。（二）主诉与现病史患者3年前无明显诱因发现左侧面颊部出现一米粒大小淡褐色丘疹，无明显瘙痒、疼痛等不适，未予重视。此后肿物逐渐增大，近1年增长速度加快，至入院前肿物大小约2.5-×3.0-，呈结节状，质地硬，边界不清，表面粗糙。1月前肿物中央出现破溃，伴有少量渗血及淡黄色分泌物，自行涂抹“红霉素软膏”后症状无明显改善，渗血次数增多，为求进一步诊治来我院就诊。门诊行肿物穿刺活检，病理结果提示：（左侧面颊部）恶性基底细胞瘤，浸润深度约0.8mm，切缘未见肿瘤细胞。门诊以“左侧面颊部恶性基底细胞瘤”收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲、睡眠正常，大小便通畅，体重无明显变化。（三）身体评估T：36.5℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：135/85mmHg，身高172-，体重65kg，BMI：21.8kg/m²。神志清楚，精神状态良好，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，左侧面颊部可见一2.5-×3.0-大小结节状肿物，位于左眼外眦下方约1-处，肿物表面破溃，有少量新鲜渗血，周围皮肤红肿，边界不清，质地硬，活动度差，无压痛。双侧颈部及锁骨上窝未触及肿大淋巴结。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口腔黏膜光滑，牙龈无出血。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-处，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L；尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），尿红细胞（-），尿白细胞（-）；便常规+潜血：未见异常；生化检查：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，白蛋白40g/L，球蛋白25g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血糖5.2mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围；肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）1.2ng/ml，甲胎蛋白（AFP）2.0ng/ml，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）1.0ng/ml，均正常。2.影像学检查：头颅CT：左侧面颊部软组织增厚，可见一2.6-×3.1-软组织密度影，边界欠清，增强扫描可见轻度强化，邻近骨质未见明显破坏，颅内结构未见异常。胸部CT：双肺纹理清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔淋巴结无肿大，心影大小正常。腹部B超：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。颈部淋巴结B超：双侧颈部及锁骨上窝淋巴结未见肿大。3.病理检查：门诊肿物穿刺活检病理报告：（左侧面颊部）恶性基底细胞瘤，肿瘤细胞呈巢状或条索状排列，细胞核大，核仁明显，胞质少，可见核分裂象，浸润深度约0.8mm，切缘未见肿瘤细胞。免疫组化：CK（+），EMA（+），S-100（-），HMB45（-），Ki-67x约15%。（五）心理社会评估患者得知自己患有恶性肿瘤后，出现明显的焦虑情绪，表现为入睡困难、食欲略有下降，担心手术效果及术后面部外观影响，害怕肿瘤复发转移。患者配偶及子女给予充分的关心和支持，经常陪伴左右，但患者仍对疾病预后存在担忧。患者文化程度较高，能够理解医护人员的解释，但获取疾病相关知识的途径有限，主要依赖于网络和亲友告知，存在部分认知误区，如认为恶性肿瘤等同于绝症。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.皮肤完整性受损：与左侧面颊部肿物破溃、出血有关。2.焦虑：与担心手术效果、术后外观及肿瘤预后有关。3.知识缺乏：与对恶性基底细胞瘤的疾病知识、治疗方法及术后护理知识了解不足有关。4.有感染的危险：与肿物破溃、皮肤屏障功能受损及术后切口有关。5.潜在并发症：出血、切口愈合不良、面部畸形等。（二）护理目标1.生理维度：患者左侧面颊部肿物破溃处渗血停止，创面保持清洁干燥，无感染迹象；术后切口愈合良好，无出血、感染等并发症发生；血压控制在正常范围。2.心理维度：患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗和护理，睡眠及食欲恢复正常。3.社会功能维度：患者及家属掌握恶性基底细胞瘤的相关知识及术后护理要点，能够正确进行家庭护理；患者能够接受术后面部外观的改变，恢复正常的社交活动。（三）护理计划要点1.术前护理：重点做好创面护理，控制出血，预防感染；加强心理护理，缓解患者焦虑情绪；完善术前检查及准备工作，确保手术顺利进行；开展健康教育，提高患者及家属对疾病和手术的认知。2.术后护理：密切观察患者生命体征及切口情况，及时发现并处理出血、感染等并发症；做好切口护理，促进切口愈合；加强疼痛管理，减轻患者不适；继续心理护理，帮助患者适应术后外观变化；指导患者进行术后康复训练。3.出院指导：详细告知患者及家属出院后的护理要点，包括切口护理、饮食指导、用药指导、复查时间及注意事项等；鼓励患者保持良好的生活习惯，定期复查，预防肿瘤复发。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.创面护理：每日用生理盐水棉球轻轻擦拭左侧面颊部破溃创面，去除分泌物及血痂，然后用碘伏消毒创面周围皮肤，最后涂抹重组人表皮生长因子凝胶，促进创面愈合。操作时动作轻柔，避免用力擦拭导致创面出血加重。保持创面清洁干燥，告知患者勿用手触摸创面，防止感染。每日观察创面渗血、渗液情况及周围皮肤红肿情况，做好记录。入院后第3天，患者创面渗血明显减少，周围皮肤红肿减轻。2.病情观察：密切监测患者生命体征，尤其是血压变化，每日测量血压2次，确保血压控制在140/90mmHg以下。观察患者有无头晕、头痛等不适症状，及时发现高血压并发症。患者入院后血压稳定在130-140/80-85mmHg之间，无明显不适。3.心理护理：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的担忧和顾虑，给予情感支持和安慰。向患者详细介绍恶性基底细胞瘤的特点，说明其恶性程度较低，生长缓慢，转移率低，手术治疗效果良好，术后复发率较低，减轻患者对肿瘤的恐惧。向患者展示类似手术成功的案例图片和视频，介绍主刀医生的技术水平和经验，增强患者对手术的信心。鼓励患者配偶及子女多陪伴患者，给予心理支持，共同帮助患者缓解焦虑情绪。通过心理干预后，患者焦虑情绪明显缓解，入睡困难及食欲下降情况改善。4.健康教育：采用通俗易懂的语言向患者及家属讲解恶性基底细胞瘤的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则及预后情况。告知患者手术的目的、方法、手术时间、麻醉方式及术后可能出现的情况，让患者及家属对手术有充分的了解。指导患者术前注意事项，如术前禁食禁水时间、个人卫生准备（如理发、剃须，尤其是左侧面颊部周围皮肤）、术前避免感冒等。发放疾病相关知识手册，供患者及家属课后阅读。5.术前准备：协助患者完成各项术前检查，如血常规、生化检查、凝血功能、心电图、胸片等，确保检查结果正常，无手术禁忌证。术前1天遵医嘱给予抗生素皮试，备皮（左侧面颊部及颈部皮肤），清洁皮肤。术前晚给予镇静催眠药物（地西泮5mg口服），帮助患者入睡。术晨测量生命体征，遵医嘱禁食禁水，留置静脉留置针，给予术前用药（阿托品0.5mg肌内注射）。（二）术后护理干预1.生命体征监测：患者于2025年3月15日在全麻下行“左侧面颊部恶性基底细胞瘤扩大切除术+*局部皮瓣转移修复术”，手术历时2.5小时，术中出血约50ml，术后安返病房。术后给予心电监护，密切监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度，每30分钟测量1次，平稳后改为每1小时测量1次，24小时后改为每4小时测量1次。术后患者体温波动在36.5-37.2℃之间，脉搏70-80次/分，呼吸18-20次/分，血压125-135/75-85mmHg，血氧饱和度98%-100%，生命体征稳定。2.切口护理：术后左侧面颊部切口用无菌纱布覆盖，加压包扎，观察切口有无渗血、渗液情况，保持敷料清洁干燥。告知患者避免碰撞、压迫左侧面颊部，防止切口出血或皮瓣移位。术后24小时内密切观察皮瓣颜色、温度、肿胀情况，若皮瓣出现苍白、青紫、温度降低、肿胀明显等情况，及时报告医生处理。术后第1天更换敷料，切口无明显渗血，皮瓣颜色红润，温度正常，肿胀轻微。此后每日更换敷料1次，严格执行无菌操作，观察切口愈合情况。术后第5天，切口无红肿、渗液，皮瓣成活良好。3.疼痛管理：术后患者出现左侧面颊部切口疼痛，疼痛评分（NRS）为4-5分。评估患者疼痛情况，向患者解释疼痛的原因及持续时间，给予心理安慰。遵医嘱给予口服布洛芬缓释胶囊（0.3g，q12h）止痛治疗，用药后30分钟评估疼痛缓解情况，疼痛评分降至2-3分。鼓励患者采用听音乐、聊天等分散注意力的方法缓解疼痛。术后第3天，患者疼痛明显减轻，疼痛评分降至1-2分，遵医嘱停用止痛药物。4.饮食护理：术后6小时患者麻醉清醒后，给予少量温开水，无恶心、呕吐等不适后，逐渐过渡到流质饮食（如米汤、牛奶、豆浆等），术后第1天改为半流质饮食（如粥、面条、蒸蛋等），术后第3天改为软食，术后1周恢复普通饮食。饮食宜清淡、易消化、富含营养，避免辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。鼓励患者多进食富含蛋白质、维生素的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等，促进切口愈合。5.口腔护理：术后患者因切口位于面颊部，张口受限，口腔清洁困难。指导患者用温盐水漱口，每日4-6次，饭后及时漱口，保持口腔清洁。必要时给予口腔护理，用生理盐水棉球擦拭口腔黏膜及牙齿，预防口腔感染。术后患者口腔黏膜清洁，无异味，未发生口腔感染。6.心理护理：术后患者清醒后，及时告知手术成功的消息，减轻患者的担忧。观察患者对术后面部外观的反应，患者看到面部敷料及轻微肿胀时，仍有少量顾虑。向患者解释术后肿胀是暂时的，随着切口愈合会逐渐消退，皮瓣会逐渐与周围皮肤融合，外观会逐渐改善。鼓励患者面对术后外观的改变，给予积极的心理暗示，帮助患者树立信心。患者配偶及子女也给予患者充分的鼓励和支持，患者逐渐接受术后外观。7.并发症的观察与护理：（1）出血：术后24小时内是出血的高发期，密切观察切口敷料渗血情况，若敷料渗血较多，及时报告医生更换敷料并加压止血。患者术后未出现明显出血情况。（2）感染：观察患者体温变化及切口有无红肿、渗液、疼痛加剧等感染迹象，遵医嘱给予静脉输注头孢曲松钠（2.0g，qd）抗感染治疗，共3天。术后患者体温正常，切口无感染迹象。（3）皮瓣坏死：密切观察皮瓣颜色、温度、感觉及血运情况，若皮瓣出现缺血、坏死迹象，及时报告医生处理。术后患者皮瓣成活良好，未发生皮瓣坏死。（4）面部畸形：术后告知患者随着切口愈合和康复，面部外观会逐渐改善，必要时可在术后半年行x修复术，进一步改善外观。（三）出院指导与延续护理1.切口护理：告知患者出院后保持切口清洁干燥，避免沾水，术后10天拆线，拆线前每日用碘伏消毒切口周围皮肤。拆线后若切口仍有红肿、渗液，及时来院就诊。避免摩擦、抓挠切口部位，防止切口裂开或感染。2.饮食指导：继续保持清淡、易消化、富含营养的饮食，避免辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。多进食富含蛋白质、维生素的食物，促进身体康复。3.用药指导：出院后无特殊用药，若切口有轻微疼痛，可口服布洛芬缓释胶囊缓解。告知患者按时服用降压药物，监测血压变化，定期到心内科复查血压。4.外观护理：术后1个月内避免左侧面颊部受到外力碰撞、压迫，睡觉时尽量采取右侧卧位，避免压迫切口部位。术后3个月内避免暴晒，外出时做好防晒措施，如戴帽子、打遮阳伞等，防止色素沉着。5.复查指导：告知患者术后1个月、3个月、6个月、1年分别来院复查，复查项目包括体格检查、头颅CT等，观察切口愈合情况及有无肿瘤复发转移。若出现切口红肿、疼痛加剧、肿物复发或其他不适症状，及时来院就诊。6.延续护理：建立患者护理当案，定期通过电hua随访了解患者康复情况，解答患者及家属的疑问。术后1个月电hua随访，患者切口愈合良好，面部肿胀基本消退，无不适症状，焦虑情绪完全缓解，已恢复正常的生活和社交活动。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.创面护理精细化：术前针对患者面颊部破溃创面，采用生理盐水清洁、碘伏消毒、重组人表皮生长因子凝胶促进愈合的护理措施，操作轻柔，每日密切观察创面情况，及时调整护理方案，有效减少了创面渗血和感染风险，为手术创造了良好的条件。2.心理护理个性化：根据患者的文化程度、心理状态及担忧重点，采取了针对性的心理干预措施，如详细讲解疾病知识、展示成功案例、鼓励家属支持等，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。3.并发症预防及时：术后密切观察患者生命体征、切口情况及皮瓣血运，针对可能出现的出血、感染、皮瓣坏死等并发症制定了详细的观察和护理措施，做到了早发现、早处理，患者术后未发生明显并发症，切口愈合良好。（二）护理不足1.健康教育深度不够：虽然向患者及家属进行了疾病相关知识的讲解，但在术后康复训练的具体指导方面不够详细，如面部表情肌训练的方法、频率和注意事项等，导致患者出院后对康复训练的执行情况不够理想。2.延续护理形式单一：目前主要采用电hua随访的方式进行延续护理，缺乏面对面的评估和指导，对于患者术后外观恢复情况及心理状态的评估不够全面，无法及时给予更具针对性的护理干预。3.多学科协作不足：在患者的治疗和护理过程中，