恶性髓样白血病的护理个案

恶性髓样白血病的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李某，男，56岁，因“乏力、面色苍白2月余，加重伴发热、骨痛1周”于2025年3月10日入院。患者2个月前无明显诱因出现乏力，活动后明显，伴面色苍白，未予重视。1周前上述症状加重，同时出现发热，体温波动于38.5-39.2℃，以午后及夜间明显，伴胸骨下段及双侧肋骨压痛，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛。为求进一步诊治来我院就诊，门诊血常规示：白细胞计数35.6×10⁹/L，红细胞计数2.8×10¹²/L，血红蛋白85g/L，血小板计数42×10⁹/L，外周血涂片可见大量原始及幼稚粒细胞（占45%）。门诊以“白血病？”收入血液内科。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。否认家族性遗传病史。（二）入院评估1.一般情况评估体温38.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，身高175-，体重68kg。患者神志清楚，精神萎靡，面色苍白，全身皮肤黏膜无黄染、出血点及瘀斑，周身浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，结膜苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，胸骨下段压痛明显，双侧肋骨压痛阳性，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。2.实验室及影像学检查评估（1）血常规：白细胞计数38.2×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比12%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比8%（参考值20-40%），单核细胞百分比5%（参考值3-8%），原始粒细胞45%（参考值0%），早幼粒细胞20%（参考值0%），中幼粒细胞8%（参考值2-6%），晚幼粒细胞5%（参考值1-3%），红细胞计数2.7×10¹²/L（参考值4.3-5.8×10¹²/L），血红蛋白82g/L（参考值130-175g/L），红细胞压积24.5%（参考值40-50%），平均红细胞体积90.8fL（参考值82-100fL），平均红细胞血红蛋白含量30.4pg（参考值27-34pg），平均红细胞血红蛋白浓度335g/L（参考值316-354g/L），血小板计数38×10⁹/L（参考值125-350×10⁹/L），网织红细胞计数0.5%（参考值0.5-1.5%）。（2）骨髓穿刺检查：骨髓增生极度活跃，粒系增生明显活跃，原始粒细胞占48%，早幼粒细胞占22%，可见Auer小体，粒细胞胞浆可见中毒颗粒及空泡变性；红系增生受抑，各阶段比例明显减低；巨核系增生受抑，血小板少见。细胞化学染色：POX染色阳性率95%，强阳性；PAS染色阴性；NAPji分0分。免疫分型：CD13(+)、CD33(+)、CD117(+)、HLA-DR(-)、CD34(-)，符合急性髓系白血病（AML-M2型）免疫表型特征。染色体核型分析：46，XY，t(8;21)(q22;q22)。融合基因检测：RUNX1-RUNX1T1融合基因阳性。（3）生化检查：肝功能：谷丙转氨酶58U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶45U/L（参考值13-35U/L），总胆红素18.5μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素6.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素12.3μmol/L（参考值1.7-13.7μmol/L），白蛋白32g/L（参考值35-50g/L）。肾功能：血肌酐85μmol/L（参考值57-97μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），尿酸480μmol/L（参考值150-416μmol/L）。电解质：血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血钠135mmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯98mmol/L（参考值99-110mmol/L），血钙2.1mmol/L（参考值2.11-2.52mmol/L）。乳酸脱氢酶380U/L（参考值120-250U/L），肌酸激酶120U/L（参考值40-200U/L）。（4）凝血功能检查：凝血酶原时间12.5秒（参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间35.2秒（参考值25-37秒），凝血酶时间16.8秒（参考值14-21秒），纤维蛋白原2.3g/L（参考值2-4g/L），D-二聚体0.5mg/L（参考值0-0.5mg/L）。（5）影像学检查：胸部CT示双肺纹理清晰，未见明显实变影；心脏大小形态正常，心包未见积液。腹部B超示肝脾未见肿大，胆囊、胰腺、双肾未见明显异常。骨骼X线片示胸骨、肋骨未见明显骨质破坏。3.心理社会评估患者得知自己可能患有白血病后，情绪低落，焦虑不安，对疾病的预后感到恐惧，担心治疗效果及治疗费用。患者配偶及子女均在身边照顾，家庭支持系统良好，但对疾病的相关知识了解较少，存在一定的认知误区。患者平时性格开朗，社交范围较广，患病后因身体不适及心理压力，与外界交流减少。4.营养状况评估患者近1个月来因乏力、食欲减退，进食量较前减少约1/3，体重较入院前下降3kg。BMI22.2kg/m²（参考值18.5-23.9kg/m²），营养风险筛查（NRS-2002）评分为3分，存在中度营养风险。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体温过高与白血病细胞浸润、机体免疫力下降继发感染有关。2.活动无耐力与贫血、发热、骨髓造血功能抑制有关。3.有出血的危险与血小板减少有关。4.有感染的危险与白细胞数量减少、质量异常、免疫力低下有关。5.营养失调：低于机体需要量与食欲减退、化疗反应导致恶心呕吐、机体消耗增加有关。6.焦虑/恐惧与对疾病性质、治疗过程及预后不了解有关。7.知识缺乏与对白血病的病因、治疗方案、护理措施及自我保健知识不了解有关。8.潜在并发症：化疗药物不良反应（如恶心呕吐、口腔黏膜炎、骨髓抑制加重、肝肾功能损害等）、肿瘤溶解综合征。（二）护理目标1.患者体温能够控制在37.5℃以下，感染得到有效控制。2.患者乏力症状减轻，活动耐力逐渐提高，能够完成日常生活活动。3.患者住院期间无明显出血倾向，或出血得到及时有效处理。4.患者住院期间无新发感染，各项感染指标（如血常规、C反应蛋白、降钙素原等）恢复正常。5.患者营养状况改善，进食量增加，体重稳定或有所上升，NRS-2002评分降至2分以下。6.患者焦虑/恐惧情绪得到缓解，能够积极配合治疗和护理。7.患者及家属能够了解白血病的相关知识、治疗方案及护理措施，掌握自我保健方法。8.患者化疗期间无严重并发症发生，或并发症得到及时发现和处理。三、护理过程与干预措施（一）体温过高的护理1.密切监测体温变化：每4小时测量体温1次，记录体温变化趋势。当体温超过38.5℃时，及时报告医生，并遵医嘱给予物理降温或药物降温。物理降温采用温水擦浴，擦拭部位为前额、颈部、腋窝、腹gu沟、四肢等大血管丰富处，避免使用酒精擦浴，以防加重皮肤刺激。药物降温遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml口服，用药后30分钟复测体温，观察降温效果及有无出汗过多等不良反应。2.加强病情观察：观察患者有无寒战、咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻、尿频尿急尿痛等感染症状，及时采集血、尿、痰等标本进行培养及药敏试验，明确感染部位及病原菌。监测血常规、C反应蛋白、降钙素原等感染指标的变化，为医生调整治疗方案提供依据。3.做好基础护理：保持病室环境整洁，空气新鲜，室温控制在22-24℃，湿度50-60%。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以促进代谢产物及毒素的排出。及时更换汗湿的衣物和床单，保持皮肤清洁干燥，预防受凉。4.遵医嘱抗感染治疗：根据医嘱给予广谱抗生素静脉滴注，如哌拉西林他唑巴坦钠4.5g，每8小时1次，严格按照医嘱时间和剂量给药，确保药物疗效。观察药物的不良反应，如有无皮疹、恶心呕吐、肝肾功能损害等。（二）活动无耐力的护理1.评估患者活动耐力：每日评估患者的乏力程度、活动后的心率、呼吸变化，根据患者的耐受情况制定个性化的活动计划。初期指导患者卧床休息，减少体力消耗，待病情稳定后逐渐增加活动量，如在床上进行翻身、四肢活动，逐渐过渡到床边站立、行走等。2.创造舒适的休息环境：保持病室安静，避免噪音干扰，保证患者充足的睡眠，每日睡眠时间不少于8小时。合理安排治疗和护理时间，避免在患者休息时进行不必要的操作。3.协助生活护理：对于乏力明显的患者，协助其完成进食、洗漱、穿衣、排便等日常生活活动，避免患者过度劳累。将常用物品放置在患者易于取放的位置，方便患者使用。4.改善贫血状况：遵医嘱给予红细胞悬液输注，每次2单位，输注过程中密切观察患者有无输血反应，如发热、皮疹、呼吸困难等。输注完毕后观察患者乏力症状是否改善，血红蛋白水平是否上升。（三）有出血危险的护理1.密切观察出血征象：观察患者皮肤黏膜有无新发出血点、瘀斑，牙龈、鼻腔有无出血，有无呕血、黑便、血尿等。监测血小板计数变化，当血小板计数低于20×10⁹/L时，嘱患者绝对卧床休息，避免剧烈活动。2.预防出血措施：指导患者避免用力咳嗽、打喷嚏、便秘，以防颅内出血。保持口腔清洁，使用软毛牙刷刷牙，避免牙龈损伤。避免进食粗糙、坚硬、辛辣刺激性食物，以防消化道黏膜损伤。减少侵入性操作，如必须进行穿刺时，严格执行无菌操作，穿刺后按压穿刺点5-10分钟，直至无出血为止。3.出血的应急处理：若患者出现牙龈出血，可用肾上腺素棉球压迫止血；鼻腔出血时，指导患者取坐位，头偏向一侧，用棉球填塞鼻腔止血，必要时遵医嘱给予凝血酶原复合物等止血药物。若出现呕血、黑便、血尿等严重出血症状，立即报告医生，做好抢救准备，如建立静脉通路、备好止血药物、输血等。4.遵医嘱输注血小板：当血小板计数低于10×10⁹/L或有明显出血倾向时，遵医嘱输注血小板悬液，每次1单位，输注过程中密切观察有无输血反应。（四）有感染危险的护理1.保护性隔离：将患者安置在单人病房，病室每日开窗通风2-3次，每次30分钟，并用紫外线照射消毒2次，每次60分钟。限制探视人员，探视者需戴口罩、帽子，穿隔离衣，严格执行手卫生。患者自身注意个人卫生，勤洗手，尤其是在进食前、便后。2.口腔护理：每日早晚用生理盐水或复方氯己定含漱液漱口，饭后及时漱口，保持口腔清洁湿润。观察口腔黏膜有无红肿、溃疡、白斑等异常情况，发现问题及时处理。若出现口腔黏膜炎，遵医嘱给予口腔溃疡贴膜或西瓜霜喷剂*局部应用。3.皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，每日用温水擦浴，避免使用刺激性肥皂。勤换内衣裤，选择宽松、柔软、透气的棉质衣物。观察皮肤有无破损、感染，尤其是在受压部位，如骶尾部、足跟等，定时翻身，每2小时1次，预防压疮。4.肛周护理：每日用1:5000高锰酸钾溶液坐浴2次，每次15-20分钟，保持肛周清洁。指导患者养成良好的排便习惯，避免便秘，排便后用温水清洗肛周。观察肛周有无红肿、疼痛、肛裂等情况，发现异常及时报告医生。5.呼吸道护理：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，定时翻身拍背，促进痰液排出。若患者痰液黏稠不易咳出，遵医嘱给予雾化吸入，如生理盐水20ml加氨溴索30mg，每日2次。观察患者呼吸频率、节律、深度变化，有无咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状。（五）营养失调的护理1.饮食指导：根据患者的口味和营养需求，制定合理的饮食计划。给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。避免进食辛辣、油腻、生冷、刺激性食物，少食多餐，每日5-6餐。2.改善食欲：创造良好的进食环境，保持病室整洁、安静，避免在患者进食时进行治疗和护理操作。鼓励患者与家属共同进餐，增加进食的乐趣。对于食欲减退明显的患者，遵医嘱给予甲地孕酮160mg口服，每日1次，促进食欲。3.监测营养状况：每周测量体重1次，监测血常规、白蛋白、前白蛋白等营养指标的变化，评估患者的营养状况改善情况。根据评估结果及时调整饮食计划。4.营养支持治疗：若患者经口进食不能满足营养需求，遵医嘱给予肠内营养制剂输注，如瑞素，每次500ml，每日2次，通过鼻饲管或口服给予。必要时给予静脉营养支持，如复方氨基酸、脂肪乳剂、葡萄糖等，确保患者获得足够的营养。（六）焦虑/恐惧的护理1.心理沟通：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解患者的心理需求和顾虑。用通俗易懂的语言向患者解释疾病的性质、治疗方案、预后情况，让患者对疾病有正确的认识，减轻心理压力。2.情感支持：给予患者关心和爱护，尊重患者的人格，鼓励患者表达自己的情绪。邀请病情好转的患者与该患者交流经验，增强患者战胜疾病的信心。家属是患者重要的精神支柱，鼓励家属多陪伴患者，给予患者情感上的支持和安慰。3.放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸、冥想、渐进性肌肉放松等，帮助患者缓解焦虑情绪。每日指导患者进行2-3次放松训练，每次15-20分钟。4.提供娱乐活动：根据患者的兴趣爱好，提供一些适合的娱乐活动，如听音乐、看报纸、杂志、看电视等，转移患者的注意力，缓解心理压力。（七）知识缺乏的护理1.疾病知识宣教：采用口头讲解、发放宣传资料、观看视频等多种方式，向患者及家属介绍白血病的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则等知识。重点讲解急性髓系白血病（AML-M2型）的特点、治疗方案（如DA方案化疗）及预后情况，让患者及家属对疾病有全面的了解。2.治疗知识宣教：向患者及家属介绍化疗药物的作用、用法、剂量及常见的不良反应，如恶心呕吐、口腔黏膜炎、骨髓抑制等，告知患者及家属如何应对这些不良反应。讲解输血、抗感染等治疗的目的和重要性，让患者及家属积极配合治疗。3.护理知识宣教：指导患者及家属掌握自我护理方法，如口腔护理、皮肤护理、肛周护理、饮食护理等。告知患者及家属观察病情变化的要点，如体温、出血征象、感染症状等，发现异常及时报告医护人员。4.出院指导：提前向患者及家属进行出院指导，包括出院后的用药方法、饮食注意事项、活动量、复查时间等。告知患者及家属定期复查血常规、骨髓象等检查的重要性，以便及时了解病情变化，调整治疗方案。（八）潜在并发症的护理1.化疗药物不良反应的护理（1）恶心呕吐的护理：化疗前30分钟遵医嘱给予止吐药物，如昂丹司琼8mg静脉注射。化疗期间密切观察患者有无恶心呕吐症状，记录呕吐的次数、量、性质。若患者出现呕吐，及时清理呕吐物，保持病室环境整洁，协助患者漱口，缓解不适。指导患者进食清淡、易消化的食物，避免油腻、辛辣刺激性食物。（2）口腔黏膜炎的护理：化疗期间加强口腔护理，每日用生理盐水或复方氯己定含漱液漱口4-6次。观察口腔黏膜有无红肿、溃疡、疼痛等情况，若出现口腔黏膜炎，遵医嘱给予口腔溃疡贴膜、西瓜霜喷剂或利多ka因凝胶*局部应用，缓解疼痛。给予温凉、细软的食物，避免过热、过硬、辛辣刺激性食物，减轻口腔黏膜的刺激。（3）骨髓抑制加重的护理：化疗后密切监测血常规变化，尤其是白细胞、血小板计数，每日1次。当白细胞计数低于1.0×10⁹/L时，加强保护性隔离，遵医嘱给予粒细胞集落刺激因子（G-CSF）300μg皮下注射，每日1次，促进白细胞生成。当血小板计数低于20×10⁹/L时，嘱患者绝对卧床休息，避免剧烈活动，预防出血，遵医嘱输注血小板悬液。（4）肝肾功能损害的护理：化疗前及化疗期间定期监测肝肾功能指标，如谷丙转氨酶、谷草转氨酶、血肌酐、尿素氮等。遵医嘱给予保肝药物，如还原型谷胱甘肽1.2g静脉滴注，每日1次。鼓励患者多饮水，促进药物代谢产物的排出，减轻肝肾负担。观察患者有无黄疸、尿量减少、水肿等症状，发现异常及时报告医生。2.肿瘤溶解综合征的护理（1）预防措施：化疗前遵医嘱给予别嘌醇0.1g口服，每日3次，抑制尿酸生成。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于3000ml，或遵医嘱给予5%碳酸氢钠溶液静脉滴注，碱化尿液，促进尿酸排泄。化疗期间密切监测电解质、尿酸、肾功能等指标的变化，每日1次。（2）病情观察：观察患者有无肌肉酸痛、关节疼痛、恶心呕吐、腹泻、尿量减少、水肿等症状，监测体温、心率、呼吸、血压变化。若患者出现高钾血症（血钾＞5.5mmol/L），表现为心律失常、肌无力等；高尿酸血症（尿酸＞420μmol/L），表现为关节疼痛、血尿等；高磷血症（血磷＞1.62mmol/L）和低钙血症（血钙＜2.11mmol/L），表现为手足抽搐等症状，立即报告医生，做好抢救准备。（3）应急处理：一旦发生肿瘤溶解综合征，立即遵医嘱给予利尿药物，如呋塞米20mg静脉注射，促进电解质和尿酸的排出。对于高钾血症患者，给予葡萄糖酸钙10ml静脉注射、胰岛素10U加入5%葡萄糖溶液500ml静脉滴注，促进钾离子向细胞内转移。对于高尿酸血症患者，给予尿酸酶静脉滴注，促进尿酸分解。密切监测患者的病情变化，及时调整治疗方案。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理方案的制定：根据患者的具体病情、心理状态和营养状况，制定了个性化的护理方案，针对性强，护理措施落实到位，有效改善了患者的症状，提高了患者的生活质量。例如，针对患者的贫血和活动无耐力，制定了循序渐进的活动计划，并遵医嘱输注红细胞悬液，患者的活动耐力逐渐提高；针对患者的营养风险，制定了合理的饮食计划，给予营养支持治疗，患者的营养状况得到改善。2.并发症的预防和早期干预：在护理过程中，密切观察患者的病情变化，加强对化疗药物不良反应和肿瘤溶解综合征等潜在并发症的预防和监测，做到了早发现、早报告、早处理。例如，在化疗前给予止吐药物，有效预防了恶心呕吐的发生；化疗期间密切监测血常规和肝肾功能，及时发现了骨髓抑制和肝功能异常，并给予了相应的治疗和护理，避免了并发症的进一步加重。3.心理护理的有效实施：重视患者的心理状态，通过心理沟通、情感支持、放松训练等多种方式，缓解了患者的焦虑/恐惧情绪，增强了患者战胜疾病的信心。患者能够积极配合治疗和护理，提高了治疗的依从性。（二）护理不足1.疼痛