眼部开放性损伤的护理个案

眼部开放性损伤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，45岁，建筑工人，因“左眼被铁屑击伤后疼痛、流血、视力下降2小时”于2025年8月10日15:00急诊入院。患者入院时意识清楚，精神紧张，自述受伤时正在工地进行钢筋切割作业，未佩戴防护眼镜，铁屑飞溅入左眼，当即出现左眼疼痛剧烈，伴视物模糊、流泪，自行用干净纱布按压止血后由工友送至我院。（二）现病史患者2小时前外伤后出现左眼疼痛，呈刺痛感，持续加重，无缓解；左眼视物不清，仅能感知光感；伴左眼流泪、畏光，无头痛、恶心呕吐，无右眼视力异常，无耳痛、耳鸣，无肢体活动障碍。既往无眼部疾病史，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史，无药物过敏史。个人史：吸烟20年，每日约10支，饮酒少量，否认粉尘、毒物接触史。（三）体格检查1.全身检查：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。2.眼部专科检查：（1）右眼：视力1.0，眼睑无红肿、无畸形，结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，房水清，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏，晶状体透明，眼底视盘边界清，黄斑中心凹反光存在。（2）左眼：视力：光感（+），光定位不准确。眼睑肿胀明显，上睑外侧见一约0.5-皮肤裂伤，已止血。结膜混合充血（+++），颞侧角膜见一约3mm×4mm不规则裂伤，边缘不整齐，部分角膜组织缺损，前房浅，房水混浊，可见少量积血（前房积血Ⅰ级），瞳孔呈梨形，直径约4mm，对光反射迟钝，晶状体混浊，眼底窥不清。眼内压（非接触式）：右眼15mmHg，左眼T+1（指测眼内压高于正常）。（四）辅助检查1.急诊眼部CT：左眼颞侧角膜裂伤，前房积血，晶状体密度增高，玻璃体腔内未见明显高密度影，眼壁完整，眼眶骨折待排。2.血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞比例78%，淋巴细胞比例20%，血红蛋白135g/L，血小板220×10⁹/L。3.凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原2.5g/L。4.肝肾功能、血糖、电解质均在正常范围。（五）初步诊断左眼开放性眼外伤（角膜裂伤）、左眼前房积血（Ⅰ级）、左眼外伤性白内障、左眼眼睑皮肤裂伤。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与角膜裂伤、前房积血刺激有关。2.有感染的危险：与眼部开放性损伤、眼内环境破坏有关。3.焦虑：与视力突然下降、担心预后及手术效果有关。4.感知觉紊乱（视力下降）：与角膜裂伤、前房积血、外伤性白内障有关。5.知识缺乏：与对眼部开放性损伤的治疗、护理及康复知识不了解有关。6.潜在并发症：继发性青光眼、角膜感染、眼内炎、视网膜脱离等。（二）护理目标1.短期目标（入院1-3天）：（1）患者左眼疼痛评分由入院时8分降至3分以下。（2）患者眼部伤口无红肿、渗液，血常规白细胞及中性粒细胞比例恢复正常。（3）患者焦虑情绪有所缓解，能主动配合治疗护理。（4）患者及家属掌握眼部保护的基本方法。（5）未发生继发性青光眼、角膜感染等并发症。2.长期目标（住院期间至出院）：（1）患者左眼伤口愈合良好，视力得到最大程度恢复。（2）患者掌握眼部开放性损伤的康复知识及自我护理技能。（3）患者焦虑情绪明显改善，能以积极心态面对疾病。（4）无严重并发症发生，顺利出院并按时复查。三、护理过程与干预措施（一）急性疼痛的护理干预1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS），每2小时评估一次患者左眼疼痛情况，并记录于护理单。入院时患者疼痛评分为8分，立即报告医生给予镇痛处理。2.非药物干预：（1）环境护理：保持病室安静、整洁，光线柔和，避免强光刺激患眼，拉上窗帘，使用床头灯时用灯罩遮挡，减少对患眼的刺激，缓解疼痛。（2）体位指导：指导患者采取半坐卧位（床头抬高30°-45°），利于前房积血下沉，减少血液对角膜内皮的刺激，同时减轻眼部充血，缓解疼痛。告知患者避免低头、弯腰、剧烈咳嗽、打喷嚏等增加眼内压的动作，防止疼痛加重。（3）心理疏导：与患者沟通交流，倾听其疼痛感受，给予心理安慰，分散其注意力，如播放舒缓的音乐，指导患者进行深呼吸放松训练，每次10-15分钟，每日3次，帮助缓解疼痛。3.药物干预：遵医嘱给予左眼滴0.5%盐酸丙美ka因滴眼液，每次1滴，临时使用，缓解角膜裂伤引起的疼痛；口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时一次，持续镇痛。用药后密切观察患者疼痛缓解情况及药物不良反应，如有无胃肠道不适等。入院后2小时，患者疼痛评分降至5分；入院后6小时，疼痛评分降至3分；入院第2天，疼痛评分稳定在2-3分。（二）感染预防的护理干预1.眼部护理：（1）伤口护理：每日用无菌生理盐水清洁左眼眼睑周围皮肤，去除分泌物，保持伤口清洁干燥。眼睑皮肤裂伤处每日用碘伏消毒2次，观察伤口有无红肿、渗液、愈合情况。（2）眼部用药：严格遵医嘱按时按量给予眼部药物治疗，包括左氧氟沙星滴眼液（每日4次，每次1滴）、妥布霉素地塞米松滴眼液（每日4次，每次1滴）、重组人表皮生长因子滴眼液（每日4次，每次1滴）。滴药前严格执行无菌操作，洗手，核对患者信息及药物名称、有效期，避免药液污染。滴药时嘱患者向上看，用手指拉开下眼睑，将药液滴入下结膜囊内，避免药液直接滴在角膜伤口上，滴药后嘱患者闭眼5-10分钟，以利于药物吸收。2.全身抗感染：遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日1次，预防感染。用药前严格执行皮试，皮试阴性后方可使用。输液过程中密切观察患者有无皮疹、瘙痒等过敏反应及其他不良反应。3.无菌操作：各项眼部操作如换药、滴药等均严格遵守无菌技术操作规程，避免交叉感染。限制探视人员，减少人员流动，保持病室空气清新，每日开窗通风2次，每次30分钟，病室地面每日用含氯消毒剂擦拭2次。4.病情观察：密切观察患者眼部症状变化，如眼睑肿胀、结膜充血程度、角膜伤口愈合情况、前房积血吸收情况，有无眼部分泌物增多、颜色变化，患者有无眼部疼痛加剧、视力进一步下降等感染迹象。每日监测体温4次，观察体温变化，定期复查血常规，了解白细胞及中性粒细胞比例变化。入院第3天，患者左眼眼睑肿胀明显减轻，结膜充血（++），角膜伤口无红肿渗液，前房积血较前减少，体温正常，血常规白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例70%，感染得到有效预防。（三）焦虑的护理干预1.心理评估：采用焦虑自评x（SAS）对患者入院时的焦虑程度进行评估，患者SAS评分为65分，属于中度焦虑。2.沟通交流：主动与患者及家属沟通，耐心倾听其担忧和顾虑，向患者详细介绍眼部开放性损伤的病因、治疗方案、手术的必要性及预期效果，解释各项检查和护理操作的目的、过程及注意事项，让患者了解病情，增强其对治疗的信心。3.信息支持：向患者提供有关眼部疾病的科普资料，如眼部开放性损伤的康复过程、术后护理要点等，用通俗易懂的语言进行讲解，避免使用专业术语过多，让患者及家属能够理解和接受。4.情感支持：鼓励患者表达自己的情绪，给予其情感上的支持和安慰，告知患者家属多陪伴、关心患者，给予患者精神上的鼓励。介绍成功治愈的病例，让患者与其他恢复期患者交流经验，减轻其焦虑情绪。5.放松训练：指导患者进行渐进式肌肉放松训练，每日2次，每次20分钟，帮助患者缓解紧张焦虑情绪。入院第3天，再次评估患者SAS评分降至50分，焦虑情绪明显缓解；入院第5天，SAS评分降至40分，属于轻度焦虑，患者能积极配合治疗护理。（四）感知觉紊乱（视力下降）的护理干预1.患眼保护：告知患者避免用手揉擦左眼，防止角膜伤口加重或感染。遵医嘱佩戴眼盾，尤其在睡眠时，防止意外碰撞患眼。避免患眼受压，指导患者睡觉时尽量采取健侧卧位。2.环境安全：保持病室环境整洁，物品摆放有序，避免障碍物，地面保持干燥，防止患者跌倒。床头呼叫器放在患者随手可及的位置，方便患者呼叫。告知患者在病室内活动时动作缓慢，必要时由家属或护理人员协助。3.生活协助：由于患者左眼视力下降，日常生活活动受限，护理人员应给予必要的生活协助，如协助患者进食、饮水、洗漱、如厕等，满足患者的基本生活需求。指导患者学会利用健眼进行日常活动，逐渐提高生活自理能力。4.视力监测：每日监测患者左眼视力变化，记录光感、光定位情况，术前及术后定期进行视力检查，评估视力恢复情况。入院第5天，患者左眼视力仍为光感，但光定位较前准确；术后1周，患者左眼视力恢复至手动/眼前；术后2周，视力恢复至0.1。（五）知识缺乏的护理干预1.入院时宣教：向患者及家属介绍病房环境、规章制度、主管医生及护士，告知患者入院后的治疗流程和注意事项，如饮食、体位、眼部保护等。2.治疗期间宣教：（1）用药指导：详细告知患者及家属所用药物的名称、作用、用法、用量及不良反应，指导患者正确滴眼药水的方法，强调按时按量用药的重要性，避免漏用或滥用药物。（2）手术相关知识宣教：患者入院后第3天在全麻下行“左眼角膜裂伤缝合术+前房冲洗术”，术前向患者及家属介绍手术目的、手术方式、手术时间、术前准备内容（如禁食禁水时间、眼部备皮、术前用药等）、术中配合要点及术后注意事项，缓解患者对手术的恐惧和担忧。（3）饮食指导：指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等，以促进伤口愈合。避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、生姜、大蒜等，避免吸烟饮酒，防止加重眼部充血和炎症反应。3.出院前宣教：（1）康复指导：告知患者术后避免剧烈运动、重体力劳动，避免低头、弯腰、咳嗽、打喷嚏等增加眼内压的动作，防止伤口裂开或角膜散光加重。注意眼部休息，避免长时间用眼，如看电视、玩手机、看书等，每次用眼时间不超过30分钟，休息5-10分钟。（2）用药指导：出院时为患者开具眼部药物，详细告知患者药物的用法、用量及使用时间，嘱患者按时按量用药，不可自行停药或增减药量。告知患者用药后如出现眼部不适，如疼痛加剧、视力下降、分泌物增多等，应及时就医。（3）复查指导：告知患者出院后复查时间，出院后1周、2周、1个月、3个月各复查一次，复查项目包括视力、眼压、角膜伤口愈合情况、前房情况等。如出现眼部突发疼痛、视力急剧下降、畏光流泪明显等情况，应立即来院就诊。（六）潜在并发症的护理干预1.继发性青光眼：密切观察患者有无眼胀、头痛、恶心呕吐、视力急剧下降等继发性青光眼的症状，每日监测眼内压2次。指导患者避免增加眼内压的动作，遵医嘱使用降眼压药物，如布林佐胺滴眼液（每日2次，每次1滴）。如患者出现眼内压升高，及时报告医生进行处理。2.角膜感染：密切观察角膜伤口有无红肿、渗液、混浊加重等感染迹象，每日检查角膜情况，定期进行角膜刮片检查。严格执行无菌操作，按时给予抗感染药物，如出现角膜感染，及时调整治疗方案。3.眼内炎：观察患者有无眼部剧烈疼痛、视力急剧下降、眼睑高度肿胀、结膜充血水肿、前房积脓等眼内炎的症状，监测体温变化，如出现高热、眼部症状加重，立即报告医生，及时进行玻璃体腔穿刺注药等治疗。4.视网膜脱离：观察患者有无眼前黑影飘动、闪光感、视力下降、视野缺损等视网膜脱离的症状，术后定期进行眼底检查。指导患者避免剧烈运动，防止视网膜脱离。住院期间，患者未发生上述并发症。四、护理反思与改进（一）护理成效总结患者住院期间，通过积极的护理干预，各项护理目标基本达成。患者左眼疼痛得到有效缓解，入院第3天疼痛评分降至2-3分；眼部感染得到有效预防，伤口愈合良好，无红肿渗液，血常规指标恢复正常；焦虑情绪明显改善，SAS评分从入院时的65分降至出院时的40分；左眼视力逐渐恢复，术后2周视力恢复至0.1；患者及家属掌握了眼部开放性损伤的治疗、护理及康复知识，能够正确进行眼部用药和自我护理；住院期间未发生继发性青光眼、角膜感染、眼内炎、视网膜脱离等严重并发症，于2025年8月24日顺利出院，共住院14天。（二）护理过程中存在的问题1.疼痛评估的精准性有待提高：虽然采用了数字疼痛评分法，但患者在疼痛表述上可能存在个体差异，有时难以准确反映其真实疼痛程度，尤其是在患者情绪紧张或睡眠不佳时，疼痛评分可能存在偏差。2.康复指导的细节不够完善：在出院康复指导中，虽然告知了患者避免剧烈运动、注意眼部休息等，但对于患者具体的日常生活活动如洗脸、洗头的方法，如何正确佩戴眼盾等细节指导不够详细，可能导致患者在出院后自我护理时出现不当操作。3.心理干预的深度不够：虽然对患者进行了焦虑情绪的干预，但主要集中在信息支持和情感安慰方面，对于患者深层的心理需求，如对视力恢复的担忧、对工作和生活的影响等，挖掘不够深入，心理干预的方法和手段相对单一。（三）护理改进措施1.提高疼痛评估的精准性：采用多种疼痛评估方法相结合的方式，如数字疼痛评分法、面部表情疼痛评分法等，根据患者的年龄、文化程度、认知水平选择合适的评估方法。同时，加强与患者的沟通交流，观察患