眼坏死性色素膜炎的护理个案

眼坏死性色素膜炎的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李女士，48岁，汉族，无业，因“右眼红痛、视力下降5天，加重伴畏光流泪2天”于2025年8月12日收入我院眼科病房。患者既往有类风湿关节炎病史8年，长期口服“甲氨蝶呤片10mg/周、来氟米特片20mg/日”治疗，病情控制尚可。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。（二）主诉与现病史患者5天前无明显诱因出现右眼红痛，伴视力轻度下降，无头痛、恶心呕吐，自行滴用“左氧氟沙星滴眼液”后症状无缓解。2天前上述症状加重，右眼视力明显下降，仅能看清眼前手动，伴畏光、流泪、异物感，遂来我院眼科门诊就诊。门诊查视力：右眼手动/眼前，左眼1.0；右眼结膜混合充血（+++），角膜后沉着物（KP）（++），呈羊脂状，前房闪辉（+++），前房细胞（+++），虹膜纹理不清，色泽晦暗，瞳孔呈椭圆形，直径约3mm，对光反射迟钝，晶状体前囊可见色素沉着；眼底检查示右眼玻璃体混浊（+++），眼底模糊可见视盘充血水肿，视网膜周边部可见散在黄白色坏死灶，边界不清，部分区域可见出血点。门诊以“右眼坏死性色素膜炎、类风湿关节炎”收入院。患者自发病以来，精神差，食欲减退，睡眠欠佳，二便正常，体重无明显变化。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，右眼结膜混合充血（+++），角膜透明，角膜后沉着物（KP）（++），羊脂状，前房深度正常，前房闪辉（+++），前房细胞（+++），虹膜纹理不清，色泽晦暗，瞳孔呈椭圆形，直径约3mm，对光反射迟钝，晶状体前囊可见色素沉着；左眼结膜无充血，角膜透明，KP（-），前房闪辉（-），前房细胞（-），虹膜纹理清晰，瞳孔圆形，直径约3mm，对光反射灵敏，晶状体透明。双眼眼压：右眼32mmHg，左眼15mmHg。眼底检查：右眼玻璃体混浊（+++），眼底模糊可见视盘充血水肿，边界欠清，视网膜动脉细，静脉迂曲扩张，视网膜周边部可见多处黄白色坏死灶，大小不等，最大约2PD×3PD，边界不清，部分坏死灶周围可见点片状出血；左眼视盘边界清，色淡红，视网膜动静脉比例正常，视网膜平伏，未见出血、渗出。其余体格检查未见明显异常。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。血沉（ESR）：45mm/h（正常参考值0-20mm/h）。C反应蛋白（CRP）：35mg/L（正常参考值0-10mg/L）。类风湿因子（RF）：85IU/ml（正常参考值0-20IU/ml）。抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）：阳性（滴度1:1000）。肝肾功能、电解质、血糖、血脂均未见明显异常。感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均为阴性。2.影像学检查：胸部X线片：双肺纹理清晰，未见明显实变影。眼部B超：右眼玻璃体腔内可见密集点状回声，后运动明显，视网膜周边部可见不规则增厚回声，未见视网膜脱离征象；左眼玻璃体回声均匀，视网膜未见明显异常。光学相干断层扫描（OCT）：右眼黄斑区水肿，视网膜神经上皮层增厚，厚度约450μm（正常参考值200-300μm），视网膜外层结构紊乱；左眼黄斑区结构正常，视网膜厚度约230μm。眼底荧光血管造影（FFA）：右眼视网膜周边部坏死灶区早期呈低荧光，晚期可见荧光渗漏，视盘区可见强荧光渗漏，黄斑区可见花瓣样荧光渗漏；左眼眼底荧光血管造影未见明显异常。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与右眼炎症刺激有关。2.感知觉紊乱：视力下降，与右眼视网膜坏死、黄斑水肿有关。3.有感染的风险：与长期使用免疫抑制剂、眼部炎症导致黏膜屏障功能受损有关。4.焦虑：与视力突然下降、担心疾病预后有关。5.知识缺乏：缺乏眼坏死性色素膜炎的疾病知识、治疗及护理相关知识。6.睡眠形态紊乱：与右眼疼痛、畏光、焦虑有关。（二）护理目标1.患者右眼疼痛症状明显缓解，疼痛评分由入院时的6分（数字评分法）降至2分以下。2.患者右眼视力稳定或有所改善，避免进一步下降，黄斑水肿减轻。3.患者住院期间无眼部及全身感染征象，如体温正常、眼部分泌物无增多、血常规及炎症指标正常。4.患者焦虑情绪得到缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗护理。5.患者及家属掌握眼坏死性色素膜炎的疾病知识、治疗方法及自我护理要点。6.患者睡眠质量改善，每晚睡眠时间达到6-8小时，睡眠评分由入院时的3分（匹兹堡睡眠质量x）提升至6分以上。（三）护理措施计划1.疼痛护理：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予降眼压药物、非甾体类抗炎滴眼液及糖皮质激素滴眼液，指导患者采取舒适体位，避免强光刺激，必要时遵医嘱给予口服止痛药。2.视力护理：密切观察患者右眼视力变化，定期监测视力及眼压，避免眼部外伤，指导患者正确佩戴防护眼镜，避免剧烈活动及低头弯腰动作，防止眼压升高。3.感染预防：严格执行无菌操作技术，指导患者保持眼部清洁，避免用手揉眼，观察眼部分泌物性状及量，监测体温及血常规、炎症指标变化，遵医嘱合理使用抗生素。4.心理护理：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的主诉，向患者讲解疾病的治疗方案及预后，介绍成功案例，给予心理支持，鼓励患者积极面对疾病。5.健康教育：向患者及家属讲解眼坏死性色素膜炎的病因、临床表现、治疗方法及并发症，指导患者正确使用眼药，告知患者定期复查的重要性，强调遵医嘱服药的必要性，避免自行停药或调整药物剂量。6.睡眠护理：为患者创造安静、舒适的睡眠环境，调节室内温度及光线，指导患者睡前避免饮浓茶、咖啡，给予温水泡脚、听轻音乐等放松措施，必要时遵医嘱给予助眠药物。三、护理过程与干预措施（一）疼痛护理干预患者入院时主诉右眼疼痛剧烈，评分为6分，伴有畏光、流泪。责任护士首先向患者解释疼痛的原因是眼部炎症刺激所致，给予心理安慰，减轻患者的紧张情绪。遵医嘱立即给予右眼滴用布林佐胺滴眼液（1%）每日3次降眼压，普拉洛芬滴眼液每日4次抗炎，妥布霉素地塞米松滴眼液每2小时1次抗炎消肿。滴药时严格执行无菌操作，告知患者滴药后按压内眼角5-10分钟，以减少药物全身吸收。同时，为患者提供遮光眼罩，避免强光刺激，指导患者采取半坐卧位，减轻眼部充血，缓解疼痛。每隔2小时评估患者疼痛程度，入院后4小时，患者疼痛评分降至4分；入院后12小时，疼痛评分降至3分；入院后24小时，疼痛评分降至2分。患者疼痛症状明显缓解，未再使用口服止痛药。（二）视力护理干预入院后每日为患者监测视力及眼压，入院时右眼视力手动/眼前，眼压32mmHg，左眼视力1.0，眼压15mmHg。遵医嘱给予20%甘露醇注射液250ml快速静脉滴注，每日1次，降低眼压，防止视神经进一步损伤。指导患者避免剧烈活动，如跑步、跳跃等，避免低头弯腰动作，如系鞋带、搬重物等，防止眼压升高。为患者提供助行器，协助患者日常活动，避免眼部外伤。定期为患者进行眼底检查及OCT检查，监测视网膜坏死灶及黄斑水肿变化情况。入院第3天，患者右眼视力提升至x/30-，眼压降至22mmHg；入院第7天，右眼视力提升至0.05，眼压降至18mmHg；入院第14天，右眼视力提升至0.1，OCT检查示右眼黄斑区水肿减轻，视网膜神经上皮层厚度约320μm。（三）感染预防干预患者因长期使用免疫抑制剂，眼部有明显炎症，存在感染风险。责任护士严格执行无菌操作技术，为患者进行眼部操作时，戴无菌手套，使用无菌棉签。指导患者保持眼部清洁，每日用无菌生理盐水清洁眼部分泌物，避免用手揉眼。告知患者注意个人卫生，勤洗手，避免交叉感染。监测患者体温变化，每日测量4次体温，患者住院期间体温均维持在36.5-37.0℃之间。定期复查血常规及炎症指标，入院第3天，血沉降至35mm/h，C反应蛋白降至25mg/L；入院第7天，血沉降至25mm/h，C反应蛋白降至15mg/L；入院第14天，血沉降至15mm/h，C反应蛋白降至8mg/L，均恢复正常。遵医嘱在使用糖皮质激素期间，给予口服碳酸钙D3片600mg每日1次，预防骨质疏松，未发生感染并发症。（四）心理护理干预患者因右眼视力突然下降，担心视力无法恢复，表现出明显的焦虑情绪，不愿与人交流，食欲减退，睡眠欠佳。责任护士主动与患者沟通，耐心倾听患者的担忧，向患者详细讲解眼坏死性色素膜炎的治疗方案，包括糖皮质激素、免疫抑制剂的使用方法及作用，告知患者早期积极治疗预后较好，并介绍了本院类似疾病的成功案例，增强患者治疗的信心。同时，鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。每日与患者交流，了解其心理状态变化，及时给予心理疏导。入院第5天，患者焦虑情绪明显缓解，能主动与医护人员沟通，食欲有所改善；入院第10天，患者情绪稳定，积极配合治疗护理。（五）健康教育干预责任护士根据患者的文化程度及理解能力，采用通俗易懂的语言向患者及家属进行健康教育。制作了眼坏死性色素膜炎的健康宣教手册，发放给患者及家属，内容包括疾病病因、临床表现、治疗方法、护理要点、复查时间等。指导患者正确使用眼药，详细讲解每种眼药的作用、用法、用量及注意事项，演示正确的滴药方法，确保患者及家属能够掌握。告知患者出院后需继续口服泼尼松片（初始剂量60mg/日，逐渐减量）、甲氨蝶呤片（10mg/周），不可自行停药或调整药物剂量，定期复查血常规、肝肾功能、血沉、C反应蛋白及眼部情况。指导患者注意眼部休息，避免过度用眼，避免强光刺激，外出时佩戴太阳镜。饮食上给予高蛋白、高维生素、易消化的食物，避免辛辣刺激性食物。患者及家属能够复述健康教育内容，并表示会严格遵医嘱执行。（六）睡眠护理干预为患者创造安静、舒适的睡眠环境，保持病房温度在22-24℃，湿度在50%-60%，夜间关闭不必要的灯光，拉上窗帘。指导患者睡前避免饮浓茶、咖啡，避免情绪激动。每日睡前为患者提供温水泡脚15-20分钟，协助患者进行眼部按摩，放松眼部肌肉。给予患者听轻音乐，帮助患者放松心情。入院第3天，患者睡眠质量有所改善，每晚睡眠时间达到5小时；入院第7天，患者睡眠评分提升至5分，每晚睡眠时间达到6小时；入院第14天，患者睡眠评分提升至7分，每晚睡眠时间达到7-8小时，睡眠质量良好。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛护理及时有效：入院后迅速评估患者疼痛程度，遵医嘱给予药物治疗及非药物干预措施，密切观察疼痛变化情况，及时调整护理方案，患者疼痛症状在短时间内得到明显缓解，提高了患者的舒适度。2.视力监测与护理到位：每日监测患者视力及眼压，定期进行眼底检查及OCT检查，及时发现病情变化，采取有效的护理措施，避免了视力进一步下降，促进了视力的恢复。3.心理护理个性化：针对患者的焦虑情绪，采取了个性化的心理护理措施，通过沟通、讲解、介绍成功案例等方式，缓解了患者的焦虑情绪，增强了患者治疗的信心，提高了患者的配合度。4.健康教育形式多样：采用口头讲解、健康宣教手册、演示操作等多种形式对患者及家属进行健康教育，确保患者及家属能够掌握疾病相关知识及自我护理要点，提高了患者的自我管理能力。（二）护理不足1.对患者类风湿关节炎与眼坏死性色素膜炎关联性的评估不够深入：在护理过程中，主要关注了眼部疾病的护理，对患者类风湿关节炎的病情监测及护理不够全面，未充分评估类风湿关节炎活动情况对眼部疾病的影响。2.出院指导的细节不够完善：在出院指导中，虽然告知了患者复查时间及药物使用方法，但对药物不良反应的观察及处理方法讲解不够详细，患者及家属对药物不良反应的认识不足。3.护理记录的规范性有待提高：部分护理记录内容过于简单，对患者病情变化及护理措施的记录不够详细、具体，缺乏连续性和逻辑性。（三）改进措施1.加强多学科协作护理：与风湿免疫科医生密切沟通，共同评估患者类风湿关节炎的病情活动情况，制定个性化的治疗护理方案，定期监测类风湿因子、抗CCP、血沉、C反应蛋白等指标，及时调整免疫抑制剂的用量，控制类风湿关节炎的活动，以促进眼部疾病的恢复。2.完善出院指导内容：在出院指导中，详细讲解患者所服用药物的不良反应及观察、处理方法，如泼尼松片可能引起的胃肠道反应、血糖升高、骨质疏松等，甲氨蝶呤片可能引起的肝肾功能损害、骨髓抑制等，告知患者出现不适症状时及时就医。制作药