眼睑眶隔脂肪增多症的护理个案

眼睑眶隔脂肪增多症的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，48岁，职员，因“双侧上眼睑肿胀、臃肿5年，加重1年”于2025年3月10日入院。患者自述5年前无明显诱因出现双侧上眼睑肿胀，初起症状较轻，未予重视。近1年来自觉上眼睑臃肿感明显加重，睁眼时偶感沉重，影响外观及日常生活，遂来我院就诊。门诊以“双侧眼睑眶隔脂肪增多症”收入院，拟行“双侧上眼睑眶隔脂肪去除术”。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。无烟酒不良嗜好，月经规律，家族中无类似疾病史。（二）主诉与现病史主诉：双侧上眼睑肿胀、臃肿5年，加重1年。现病史：患者5年前无明显诱因出现双侧上眼睑肿胀，呈对称性，无疼痛、瘙痒、畏光、流泪等不适，未到医院就诊。近1年来自觉上眼睑臃肿程度逐渐加重，睁眼时感上眼睑沉重，偶有视物模糊感，休息后症状无明显缓解。为改善外观及缓解症状，于当地医院眼科就诊，诊断为“双侧眼睑眶隔脂肪增多症”，建议手术治疗。患者为求进一步诊治，遂来我院，门诊以“双侧眼睑眶隔脂肪增多症”收入院。自发病以来，患者精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便通畅，体重无明显变化。（三）身体评估1.一般情况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，身高162-，体重60kg，BMI22.9kg/m²。神志清楚，精神状态良好，营养中等，发育正常，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。2.眼部专科评估：双眼视力均为1.0，眼压右眼15mmHg，左眼14mmHg（正常范围10-21mmHg）。双侧眼睑对称，无下垂，双侧上眼睑皮肤无红肿、破损，皮下可触及质软、活动度可的脂肪团块，无压痛。双侧睑缘整齐，睫毛排列整齐，无倒睫。结膜无充血、水肿，角膜透明，前房深浅正常，房水清。虹膜纹理清晰，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。晶状体透明，玻璃体无混浊，眼底视乳头边界清晰，色泽正常，视网膜血管走行正常，黄斑中心凹反光存在。眼球运动自如，各方向运动无受限。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L（正常范围4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例62%（正常范围50%-70%），淋巴细胞比例30%（正常范围20%-40%），红细胞计数4.8×10¹²/L（正常范围3.8-5.1×10¹²/L），血红蛋白135g/L（正常范围115-150g/L），血小板计数220×10⁹/L（正常范围100-300×10⁹/L）。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒（正常范围11-14秒），活化部分凝血活酶时间35秒（正常范围25-37秒），纤维蛋白原3.0g/L（正常范围2-4g/L），凝血酶时间16秒（正常范围12-18秒）。肝肾功能：谷丙转氨酶18U/L（正常范围0-40U/L），谷草转氨酶20U/L（正常范围0-40U/L），总胆红素15μmol/L（正常范围3.4-17.1μmol/L），直接胆红素5μmol/L（正常范围0-6μmol/L），间接胆红素10μmol/L（正常范围1.7-13.7μmol/L），尿素氮5.0mmol/L（正常范围2.9-8.2mmol/L），肌酐75μmol/L（正常范围44-115μmol/L）。血糖5.2mmol/L（正常范围3.9-6.1mmol/L），电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围内。2.影像学检查：眼部超声检查：双侧眼眶结构清晰，眼轴长度右眼23.5mm，左眼23.3mm。双侧上眼睑眶隔内可见不规则低回声区，边界清晰，内部回声均匀，右侧大小约12mm×8mm×6mm，左侧大小约11mm×7mm×5mm，CDFI未见明显异常血流信号。提示双侧上眼睑眶隔脂肪增多。眼眶CT检查：双侧眼眶骨质结构完整，未见骨折及破坏征象。双侧上眼睑眶隔内可见脂肪密度影增多，相应部位眼睑增厚，余眼外肌、视神经及球内结构未见明显异常。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.身体意象紊乱：与双侧上眼睑臃肿影响外观有关。患者因眼睑臃肿导致外观改变，产生自卑心理，担心术后效果，对自身形象不满意。2.知识缺乏：与对眼睑眶隔脂肪增多症的疾病知识、手术治疗方法、术前术后护理要点不了解有关。患者此前未接受过相关疾病的系统教育，对手术的必要性、风险及术后康复过程存在疑惑。3.有感染的风险：与手术切口存在、眼部*局部皮肤黏膜屏障功能受损有关。手术属于有创操作，若术后护理不当，易发生切口感染，影响伤口愈合。4.疼痛：与手术创伤有关。术后切口及周围组织会出现不同程度的疼痛，影响患者的舒适度和休息。5.有出血的风险：与手术操作损伤血管、患者凝血功能异常（潜在）有关。虽然术前凝血功能检查正常，但手术过程中仍可能出现血管损伤导致出血，术后也可能因活动不当等因素引发再次出血。6.焦虑：与担心手术效果、手术风险及术后恢复时间有关。患者对手术能否达到预期效果、是否会出现并发症以及术后恢复时间较长影响工作生活存在担忧。（二）护理目标1.短期目标（住院期间）：（1）患者能够正确认识自身疾病及手术治疗的必要性，焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。（2）患者掌握眼睑眶隔脂肪增多症的相关知识、手术前后的护理要点及注意事项。（3）手术切口无红肿、渗液，未发生感染。（4）患者术后疼痛评分控制在3分以下（采用数字评分法，0分为无痛，10分为最剧烈疼痛）。（5）术后未发生明显出血或血肿。2.长期目标（出院后1个月内）：（1）患者双侧上眼睑臃肿症状明显改善，外观恢复良好，对自身形象满意，身体意象紊乱得到纠正。（2）手术切口愈合良好，无瘢痕增生或其他并发症。（3）患者能够独立进行术后家庭护理，掌握康复锻炼方法，顺利度过康复期。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.心理护理患者因眼睑臃肿影响外观，存在自卑心理，同时对手术效果和风险感到焦虑。责任护士主动与患者沟通交流，耐心倾听其内心感受，给予心理支持和安慰。向患者详细介绍眼睑眶隔脂肪增多症的疾病特点、手术治疗的目的、方法、过程及预期效果，展示同类手术成功案例的图片和视频，增强患者对手术的信心。告知患者手术医生的专业资质和临床经验，解答患者提出的各种疑问，缓解其焦虑情绪。鼓励患者家属给予患者关心和支持，让患者感受到家庭的温暖，以积极的心态配合手术治疗。2.术前准备（1）眼部准备：术前3天指导患者用左氧氟沙星滴眼液滴眼，每日4次，每次1滴，以预防眼部感染。术前1天协助患者进行眼部清洁，剪去眼睫毛，并用生理盐水冲洗结膜囊。告知患者术前避免眼部化妆，防止化妆品残留引起感染。（2）全身准备：协助患者完成各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、血糖、电解质、心电图、胸部X线片等，确保患者身体状况符合手术要求。对于检查结果异常的项目，及时报告医生，协助医生进行进一步评估和处理。术前1天测量患者生命体征，观察患者有无发热、咳嗽等不适症状，如有异常及时告知医生。指导患者术前8小时禁食、4小时禁饮，以防止术中呕吐引起窒息或吸入性肺炎。（3）皮肤准备：术前1天为患者进行术区皮肤清洁，剃去头部耳上5-范围内的头发，避免手术过程中头发污染术区。告知患者术前洗澡、更换干净病号服，保持皮肤清洁。（4）药物准备：遵医嘱准备手术所需药物，如*局部麻醉药、止血药等，并检查药物的有效期和质量，确保用药安全。（5）饮食与休息指导：指导患者术前清淡饮食，避免辛辣刺激性食物。保证充足的睡眠，术前晚可遵医嘱给予镇静催眠药物，帮助患者入睡，以良好的精神状态迎接手术。（二）术后护理1.病情观察术后返回病房，密切观察患者的生命体征，每30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，直至生命体征平稳后改为每4小时测量一次。观察患者眼部情况，包括眼睑肿胀程度、切口有无渗血、渗液，敷料是否整洁干燥，眼球运动是否正常，有无视力下降、视物模糊、眼痛、头痛等不适症状。如发现患者眼睑肿胀明显加重、切口渗血较多、敷料浸湿，或出现视力异常、剧烈眼痛等情况，应及时报告医生进行处理。记录患者的病情变化及护理措施落实情况。2.伤口护理术后24小时内给予双侧上眼睑冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次，以减轻眼睑肿胀和疼痛。冷敷时注意避免冰袋直接接触皮肤，防止冻伤，可用毛巾包裹冰袋后再敷于眼部。术后24小时后改为热敷，促进*局部血液循环，加速肿胀消退，每次15-20分钟，每日3-4次。保持手术切口敷料清洁干燥，避免敷料脱落或污染。遵医嘱每日更换切口敷料，更换敷料时严格执行无菌操作，观察切口愈合情况，有无红肿、渗液、化脓等感染迹象。如发现切口感染，及时报告医生，遵医嘱给予抗感染治疗。指导患者避免用手揉搓眼部，防止切口裂开或感染。3.疼痛护理术后患者会出现不同程度的眼部疼痛，责任护士采用数字评分法定期评估患者的疼痛程度，每4小时评估一次。对于疼痛评分≤3分的患者，可通过分散注意力的方法缓解疼痛，如听音乐、与家属聊天等。对于疼痛评分＞3分的患者，及时报告医生，遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬缓释胶囊0.3g口服，并观察用药后的止痛效果及有无不良反应。告知患者术后疼痛是暂时的，随着伤口愈合会逐渐减轻，减轻患者的担忧。4.饮食护理术后指导患者进食清淡、易消化、富含维生素和蛋白质的食物，如新鲜蔬菜、水果、鸡蛋、牛奶、瘦肉等，以促进伤口愈合。避免进食辛辣刺激性食物、海鲜、牛羊肉等易过敏食物，防止引起切口充血、水肿或过敏反应。鼓励患者多饮水，保持大便通畅，避免用力排便导致眼部血管压力升高，引起出血或血肿。5.并发症预防和护理（1）出血和血肿：术后密切观察患者眼部有无出血迹象，如眼睑肿胀突然加重、敷料渗血增多、眼球突出等。指导患者术后卧床休息，避免剧烈运动、低头弯腰动作及用力咳嗽、打喷嚏等，防止腹压升高导致出血。如发现患者出现出血或血肿，应及时报告医生，遵医嘱给予加压包扎、冷敷或使用止血药物等处理。（2）感染：严格执行无菌操作，保持切口敷料清洁干燥，遵医嘱使用抗生素滴眼液和口服抗生素预防感染。指导患者注意眼部卫生，避免用手揉眼，防止污水进入眼内。观察患者眼部有无红肿、疼痛加剧、分泌物增多等感染症状，如出现感染，及时报告医生进行处理。（3）眼睑畸形：术后观察患者双侧眼睑是否对称，有无眼睑外翻、下垂等畸形情况。指导患者避免过度牵拉眼睑，遵医嘱进行眼部功能锻炼，如睁眼、闭眼练习，促进眼睑功能恢复。如发现眼睑畸形，及时报告医生，协助医生进行相应的处理。（4）视力障碍：术后密切观察患者的视力变化，如出现视力下降、视物模糊、复视等情况，应及时报告医生进行检查，排除角膜损伤、视神经损伤等并发症，并给予相应的治疗和护理。6.康复指导指导患者术后注意休息，避免过度用眼，减少看电视、电脑、手机等电子产品的时间，每日保证充足的睡眠。术后1周内避免眼部化妆，避免眼部接触污水。术后2周内避免剧烈运动和重体力劳动，防止影响伤口愈合。术后1个月内避免揉搓眼部，防止切口裂开或瘢痕增生。告知患者术后眼睑肿胀会在1-2周内逐渐消退，切口愈合后可能会出现短暂的瘢痕增生，一般在3-6个月后会逐渐软化、淡化。指导患者术后定期复查，术后1天、3天、1周、2周、1个月各复查一次，以便医生了解伤口愈合情况和眼睑恢复情况，及时调整治疗和护理方案。四、护理反思与改进（一）护理成效本次护理个案中，通过对患者实施全面、系统的护理干预，取得了较好的护理效果。患者术前焦虑情绪得到明显缓解，能够积极配合各项术前准备和手术治疗。术后患者生命体征平稳，手术切口愈合良好，无感染、出血、血肿等并发症发生。患者术后疼痛评分控制在3分以下，舒适度较高。出院时患者双侧上眼睑臃肿症状明显改善，外观较术前有显著提升，对手术效果满意。出院后1个月随访，患者手术切口已完全愈合，无瘢痕增生，眼睑功能恢复正常，能够独立进行家庭护理和康复锻炼，身体意象紊乱得到纠正，生活质量明显提高。（二）存在问题1.患者术后康复锻炼的依从性有待提高：虽然在术后给予了患者详细的康复指导，但在随访过程中发现，部分患者因工作繁忙等原因，未能严格按照要求进行眼部功能锻炼，影响了眼睑功能的恢复速度。2.心理护理的深度不够：在术前心理护理中，虽然缓解了患者的焦虑情绪，但对患者内心深处的自卑心理挖掘不够深入，未能针对患者的个性化心理需求制定更具针对性的心理护理方案。3.术后饮食指导的个性化不足：术后给予患者的饮食指导较为笼统，未能根据患者的饮食习惯和口味偏好制定个性化的饮食计划，导致部分患者对饮食指导的依从性不高。（三）改进措施1.加强术后康复锻炼的指导和x：制定个性化的康复锻炼计划，根据患者的工作和生活情况，合理安排锻炼时间和强度，并为患者提供康复锻炼记录表，让患者记录每日的锻炼情况。加强术后随访，通过电hua、微xin等方式定期提醒患者进行康复锻炼，了解患者的锻炼情况，及时给予指导和鼓励，提高患者康复锻炼的依从