眼睑瘘的护理个案

眼睑瘘的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者女性，48岁，农民，因“发现右上眼睑肿物伴反复流脓3月余”于2025年7月15日入院。患者平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。无烟酒不良嗜好，月经规律，育有1子1女，均体健。家族中无类似疾病史。（二）主诉与现病史患者3月前无明显诱因发现右上眼睑近内眦部出现一黄豆大小肿物，质地较硬，无明显疼痛、瘙痒，未予重视。1月后肿物逐渐增大至花生米大小，*局部出现红肿、疼痛，自行涂抹“红霉素软膏”后症状稍缓解，但肿物中央逐渐变软，随后自行破溃，流出黄色脓性分泌物，量约2-3ml/天，伴有轻微异味。破溃后*局部疼痛减轻，但伤口持续不愈合，反复流脓，偶有淡黄色清亮液体流出。为求进一步诊治，遂来我院眼科就诊，门诊以“右上眼睑瘘”收入院。自发病以来，患者精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。（三）既往史与个人史既往体健，无慢性疾病史。否认眼部外伤史、手术史及眼部疾病史。个人卫生习惯良好，无揉眼陋习。长期从事农业劳动，经常暴露于粉尘环境中。（四）身体评估1.全身评估：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高160-，体重62kg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。2.专科评估：右眼视力0.8，左眼视力1.0。右眼眼睑无明显水肿，右上眼睑近内眦部可见一约0.8-×0.6-大小瘘口，瘘口周围皮肤轻度充血、增厚，触之质地较硬，有压痛（+）。挤压瘘口周围，可见黄色脓性分泌物溢出，量约0.5ml，伴有异味。瘘口边缘不整齐，肉芽组织增生明显。右眼结膜轻度充血，角膜透明，前房深浅正常，房水清，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏。晶状体透明，玻璃体未见混浊，眼底视乳头边界清，色淡红，黄斑中心凹反光存在。左眼眼部检查未见明显异常。泪道冲洗：右眼冲洗液自瘘口溢出，伴有脓性分泌物，左眼冲洗通畅。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数10.5×10⁹/L，中性粒细胞比例72.3%，淋巴细胞比例22.5%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10⁹/L。C反应蛋白15mg/L，血沉25mm/h。肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能均未见明显异常。瘘口分泌物培养+药敏：培养出金黄色葡萄球菌，对头孢呋辛钠、左氧氟沙星敏感，对青霉素耐药。2.影像学检查：眼部超声检查：右上眼睑内可见一范围约1.0-×0.8-的低回声区，边界欠清，内部回声不均匀，可见点状强回声，CDFI示其内可见少量血流信号。眼眶CT平扫：右上眼睑近内眦部软组织增厚，可见一瘘管形成，瘘管开口于眼睑皮肤表面，末端指向泪囊区，泪囊轻度扩张，未见明显骨质破坏。（六）心理社会评估患者因眼睑反复流脓、伤口不愈合，担心病情严重及影响外观，出现焦虑情绪，对疾病的病因、治疗方案及预后了解较少，存在知识缺乏。家属对患者病情较为关心，愿意积极配合治疗及护理。患者家庭经济条件一般，对治疗费用存在一定担忧。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.感染风险：与眼睑瘘口存在、脓性分泌物刺激有关。2.急性疼痛：与瘘口周围炎症刺激、肉芽组织增生有关。3.知识缺乏：与对眼睑瘘的病因、治疗方法、护理要点及预后不了解有关。4.焦虑：与病情反复、担心治疗效果及外观影响有关。5.有皮肤完整性受损的危险：与瘘口长期流脓、分泌物刺激皮肤有关。（二）护理目标1.患者眼睑瘘口感染得到有效控制，脓性分泌物减少至消失，血常规、C反应蛋白等炎症指标恢复正常。2.患者疼痛程度减轻，视觉模拟评分法（VAS）评分≤3分。3.患者及家属能够了解眼睑瘘的相关知识，掌握自我护理要点。4.患者焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗及护理。5.患者瘘口周围皮肤保持完整，无红肿、破损及感染加重。（三）护理措施计划1.感染控制护理：遵医嘱给予敏感抗生素抗感染治疗，做好瘘口护理，定期清洁换药，观察分泌物变化。2.疼痛护理：评估患者疼痛程度，采取舒适体位，分散注意力，必要时遵医嘱给予止痛药物。3.健康教育：向患者及家属讲解眼睑瘘的病因、治疗方案、护理要点、预后及注意事项，发放健康宣教资料。4.心理护理：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的诉求，给予心理疏导，介绍成功案例，增强患者治疗信心。5.皮肤护理：保持瘘口周围皮肤清洁干燥，及时清理分泌物，避免搔抓，防止皮肤破损。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.感染控制：入院后遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日2次，抗感染治疗。每日早晚用无菌生理盐水清洁瘘口周围皮肤，然后用碘伏消毒瘘口及周围皮肤，范围约5-，最后用无菌纱布覆盖。每次清洁换药时，观察瘘口分泌物的颜色、性质、量及瘘口周围皮肤情况，并做好记录。入院第3天，患者瘘口脓性分泌物较前减少，颜色由黄色变为淡黄色，异味减轻，血常规复查白细胞计数8.2×10⁹/L，中性粒细胞比例65.1%，C反应蛋白8mg/L，感染得到初步控制。2.疼痛护理：每日采用VAS评分法评估患者疼痛程度，入院时患者VAS评分为5分。指导患者采取半坐卧位，减少眼部受压，避免揉搓眼睛。通过与患者聊天、播放轻音乐等方式分散注意力，缓解疼痛。入院第2天，患者VAS评分降至4分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每日2次，疼痛控制效果良好，入院第3天VAS评分降至2分。3.术前准备：完善各项术前检查，如心电图、胸片等，确保患者身体状况符合手术要求。术前1天进行术区备皮，范围为右上眼睑及周围皮肤，剃除眉毛，用肥皂水清洁后再用碘伏消毒。告知患者术前禁食禁水8小时，术前晚保证充足睡眠，必要时遵医嘱给予镇静药物。术前30分钟遵医嘱给予阿托品眼膏涂右眼结膜囊，以散瞳，减少手术中眼部刺激。4.健康教育与心理护理：向患者及家属详细讲解手术的目的、方法、过程、术中配合要点及术后注意事项，如术后避免剧烈运动、保持伤口清洁干燥等。针对患者的焦虑情绪，耐心解释手术的必要性及安全性，介绍主刀医生的技术水平和成功案例，缓解患者的担忧。患者情绪逐渐稳定，能够积极配合术前准备。（二）术后护理1.病情观察：患者于7月18日在*局部麻醉下行“右上眼睑瘘管切除术+泪囊探查术”，手术历时45分钟，术毕返回病房。术后密切观察患者生命体征变化，每30分钟测量体温、脉搏、呼吸、血压一次，共测量4次，均正常。观察眼部敷料有无渗血、渗液，伤口有无肿胀、疼痛加剧等情况。术后6小时内患者右眼眼睑轻度肿胀，敷料干燥，无渗血渗液，患者诉伤口轻微疼痛，VAS评分为3分，未给予止痛药物，嘱其闭目休息，避免活动。2.伤口护理：术后第1天拆除眼部敷料，可见手术切口整齐，缝线在位，切口周围皮肤轻度充血、肿胀，无脓性分泌物。用无菌生理盐水清洁切口周围皮肤，然后用碘伏消毒切口，每日2次。遵医嘱给予重组人表皮生长因子凝胶涂于切口处，促进伤口愈合。术后第3天，切口周围肿胀明显减轻，充血消退，无疼痛不适。术后第7天，切口愈合良好，拆线。3.用药护理：术后继续遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每日2次，共用药5天，预防感染。给予左氧氟沙星滴眼液滴右眼，每日4次，每次1滴；红霉素眼膏涂右眼结膜囊，每晚1次，预防眼部感染。指导患者正确使用眼药水和眼药膏，滴药时注意无菌操作，避免瓶口接触眼部。观察用药后有无不良反应，如眼部刺痛、瘙痒、皮疹等，患者用药期间未出现不良反应。4.饮食护理：术后给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等，促进伤口愈合。避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、生姜、大蒜等，以免刺激伤口，影响愈合。鼓励患者多饮水，每日饮水量约1500-2000ml，保持大便通畅，避免便秘时用力排便导致伤口裂开。5.活动与休息指导：术后指导患者卧床休息1-2天，减少眼部活动，避免剧烈运动、低头弯腰等动作，防止伤口出血或肿胀加重。卧床时采取半坐卧位，有利于眼部静脉回流，减轻肿胀。术后第3天可适当下床活动，但避免长时间行走和站立。保证充足的睡眠，每日睡眠时间不少于8小时，促进身体恢复。6.并发症观察与护理：密切观察有无术后并发症，如伤口感染、出血、瘘管复发、泪道阻塞等。术后第5天，患者诉右眼流泪增多，检查发现右眼结膜轻度充血，泪点无红肿，泪道冲洗时冲洗液部分通畅，有少量冲洗液自鼻腔流出，考虑为术后暂时性泪道黏膜水肿所致。遵医嘱增加泪道冲洗次数，每日1次，给予妥布霉素地塞米松滴眼液滴右眼，每日4次，减轻黏膜水肿。术后第7天，患者流泪症状明显减轻，泪道冲洗通畅。（三）出院指导1.用药指导：出院后继续使用左氧氟沙星滴眼液滴右眼，每日3次，每次1滴，使用1周；红霉素眼膏涂右眼结膜囊，每晚1次，使用1周。告知患者按时按量用药，不可自行停药或增减药量，如有用药不良反应及时就医。2.伤口护理：出院后保持手术切口处皮肤清洁干燥，避免搔抓、摩擦伤口，洗脸时避免污水进入伤口。术后1个月内避免化妆，防止化妆品刺激伤口。3.饮食与生活指导：保持清淡饮食，避免辛辣、刺激性食物，多吃新鲜蔬菜和水果，保持大便通畅。规律作息，避免熬夜，保证充足睡眠。避免剧烈运动和重体力劳动1个月，防止伤口裂开或影响愈合。4.复查指导：告知患者出院后1周、2周、1个月到医院眼科复查，检查伤口愈合情况、泪道通畅情况等。如出现伤口红肿、疼痛、流脓、视力下降、流泪明显增多等情况，应及时就医。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.感染控制及时有效：入院后及时进行瘘口分泌物培养+药敏试验，根据药敏结果选择敏感抗生素，同时做好瘘口清洁换药，有效控制了感染，为手术创造了良好条件。2.疼痛管理个体化：根据患者疼痛程度，采取分散注意力、药物止痛等相结合的方法，有效缓解了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。3.健康教育全面细致：从入院到出院，针对患者不同阶段的需求，进行了系统的健康教育，包括疾病知识、治疗方案、护理要点、术后注意事项等，提高了患者及家属的认知水平和自我护理能力。4.心理护理到位：及时发现患者的焦虑情绪，通过耐心沟通、介绍成功案例等方式，缓解了患者的焦虑，增强了患者治疗的信心，促进了患者的积极配合。（二）护理不足1.术前瘘口护理细节有待加强：在术前清洁瘘口时，虽然做到了每日两次清洁换药，但对于瘘口深部的分泌物清理不够彻底，导致术前仍有少量脓性分泌物残留。2.术后并发症观察不够敏锐：术后患者出现流泪增多症状时，未能及时判断为泪道黏膜水肿所致，延误了早期干预的时机。3.健康教育方式不够丰富：健康教育主要以口头讲解和发放资料为主，方式较为单一，患者的接受度和记忆效果有待提高。（三）改进措施1.加强术前瘘口护理培训：组织护理人员学习眼睑瘘口护理的规范操作，掌握瘘口深部分泌物清理的方法，如使用无菌生理盐水进行瘘口冲洗，确保瘘口清洁彻底。在术前护理中，增加瘘口冲洗次数，每日1次，提高感染控制效果。2.提高并发症观察能力：加强护理人员对眼睑瘘术后常见并发症的学习，掌握各种并发症的临床表现和处