眼皮肤原位癌的护理个案

眼皮肤原位癌的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某，女性，68岁，退休教师，因“发现右眼睑肿物3月余，进行性增大1月”于2025年3月10日入院。患者平素体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。无吸烟、饮酒史，长期居住于南方沿海城市，日常户外活动较多，防晒意识较弱。（二）主诉与现病史患者3月前无意中发现右眼睑内侧有一芝麻大小的淡红色丘疹，无明显疼痛、瘙痒及破溃出血，未予重视。近1月来，患者自觉肿物逐渐增大至黄豆大小，颜色加深为暗红色，表面略显粗糙，偶有轻微刺痛感，遂前往当地医院就诊。门诊行肿物活检术，病理回报提示：（右眼睑）皮肤原位癌，角化型。为求进一步治疗，转诊至我院眼科，门诊以“右眼睑皮肤原位癌”收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。（三）既往史与个人史既往史：否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认重大手术、外伤史；否认输血史；预防接种史随当地计划进行。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，退休前从事教师工作，无粉尘、化学物质接触史。婚姻史：已婚，配偶体健，育有1子1女，均健康。家族史：否认家族性遗传病史，否认肿瘤病史。（四）身体评估1.全身评估：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高160-，体重62kg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。2.专科评估：右眼视力0.8，左眼视力1.0。右眼眼睑内侧可见一约0.8-×0.6-大小的暗红色肿物，边界尚清，表面粗糙，呈乳头状增生，触之质地偏硬，无压痛，活动度尚可，与周围组织无明显粘连。肿物未累及睑缘及结膜，角膜透明，前房深浅正常，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏。左眼眼睑及眼球未见明显异常。泪道冲洗通畅，无溢泪、溢脓。（五）辅助检查1.病理检查：外院肿物活检病理报告（编hao：病理202503056）：（右眼睑）皮肤组织呈原位癌改变，角化型，可见异型角质形成细胞累及表皮全层，基底层完整，真皮浅层少量慢性炎细胞浸润。免疫组化：CK5/6（+），p63（+），Ki-67x约15%，p53（*局部+）。2.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐78μmol/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。血糖：5.2mmol/L。传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均为阴性。3.影像学检查：眼部超声检查（编hao：US202503108）：右眼眼睑内侧可见一低回声结节，大小约0.8-×0.6-×0.4-，边界清，形态规则，内部回声均匀，后方回声无明显增强或衰减，CDFI示其内可见少量血流信号。眼球结构完整，玻璃体未见明显混浊，视网膜未见脱离征象。眼眶CT平扫（编hao：CT202503X5）：右眼睑内侧软组织密度结节，边界清晰，大小与超声检查基本一致，未见明显骨质破坏及周围组织侵犯征象。（六）心理社会评估患者为退休教师，文化程度较高，对疾病有一定的认知，但因肿物位于眼部，担心手术影响外观及视力，出现明显的焦虑情绪，表现为入睡困难、反复向医护人员询问病情及手术预后。患者家庭支持系统良好，配偶及子女均表示会积极配合治疗及护理。患者经济状况良好，能够承担治疗费用。（七）护理诊断1.焦虑：与担心手术效果、术后外观及视力影响有关。2.知识缺乏：与对眼皮肤原位癌疾病知识、手术方式及术后护理要点不了解有关。3.有感染的风险：与手术切口存在、机体抵抗力下降有关。4.有出血的风险：与手术创伤、术中止血不彻底有关。5.疼痛：与手术创伤、术后伤口刺激有关。6.自我形象紊乱：与眼部肿物及术后可能出现的外观改变有关。二、护理计划与目标（一）护理计划1.针对焦虑的护理计划：①与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的诉求，给予情感支持；②向患者详细介绍疾病的相关知识、手术的必要性、手术方式、成功率及术后恢复情况，展示同类患者的治愈案例；③指导患者采用放松训练、深呼吸等方法缓解焦虑情绪；④鼓励家属多陪伴患者，给予心理支持。2.针对知识缺乏的护理计划：①制定个性化的健康指导方案，采用口头讲解、图文资料、视频等多种方式向患者及家属传授疾病知识；②术前详细讲解手术流程、术前准备内容（如皮肤准备、禁食禁水时间等）；③术后讲解伤口护理方法、用药指导、饮食注意事项、活动原则及复查时间等。3.针对有感染风险的护理计划：①术前做好皮肤准备，保持手术区域清洁；②术后严格执行无菌操作，定期换药，观察伤口有无红肿、渗液、发热等感染征象；③遵医嘱合理使用抗生素；④指导患者保持眼部清洁，避免用手揉眼，防止伤口污染。4.针对有出血风险的护理计划：①术前评估患者凝血功能，告知患者避免服用抗凝药物；②术后密切观察伤口有无渗血、出血情况，指导患者避免剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等增加腹压的动作；③准备好止血药物及急救设备，以便及时处理出血情况。5.针对疼痛的护理计划：①术后评估患者疼痛程度，采用数字评分法（NRS）记录疼痛评分；②遵医嘱给予止痛药物，并观察药物疗效及不良反应；③指导患者采用分散注意力的方法缓解疼痛，如听音乐、聊天等。6.针对自我形象紊乱的护理计划：①与患者沟通，了解其对外观改变的担忧，给予积极的心理疏导；②术后待伤口愈合后，根据患者情况提供外观修饰的建议；③鼓励患者逐渐接受外观的改变，树立自信心。（二）护理目标1.患者焦虑情绪得到缓解，焦虑评分降至3分以下（采用焦虑自评xSAS）。2.患者及家属能够掌握眼皮肤原位癌的疾病知识、手术相关知识及术后护理要点，知晓率达到90%以上。3.术后患者伤口无感染发生，伤口愈合良好。4.术后患者无明显出血情况，或出血得到及时有效控制。5.患者术后疼痛得到有效缓解，疼痛评分降至3分以下。6.患者能够逐渐接受术后外观改变，自我形象认同感提高。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.心理护理：患者入院后，责任护士第一时间与患者进行沟通，主动介绍病房环境、主管医生、护士及医院相关规章制度，消除患者的陌生感。通过耐心倾听患者的担忧，了解到患者主要担心手术会影响视力和面部外观。针对患者的焦虑情绪，护士向其详细讲解眼皮肤原位癌的特点，说明该疾病属于早期恶性肿瘤，手术切除是主要的治疗方法，且手术技术成熟，成功率高，术后一般不会影响视力。同时，展示了3例同类患者的手术前后对比照片及康复案例，让患者直观地了解手术效果。指导患者进行深呼吸放松训练，每天早晚各1次，每次15分钟，帮助患者缓解焦虑。此外，鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，患者的焦虑情绪逐渐缓解，入院第3天SAS评分由入院时的65分降至40分。2.术前准备：①皮肤准备：术前1天，护士协助患者清洁面部皮肤，尤其是右眼睑周围皮肤，用肥皂水彻底清洗后，再用生理盐水擦拭干净。避免使用刺激性化妆品，防止皮肤过敏或感染。②饮食准备：告知患者术前8小时禁食、4小时禁水，以防止术中呕吐引起窒息或吸入性肺炎。③检查准备：协助患者完成各项术前检查，如血常规、肝肾功能、凝血功能、心电图、眼部超声、眼眶CT等，确保检查结果及时回报给医生，为手术方案的制定提供依据。④用药准备：遵医嘱术前30分钟给予抗生素眼药水滴眼，预防感染。⑤物品准备：准备好术后所需的眼垫、纱布、抗生素眼膏等物品。3.健康指导：向患者及家属详细讲解手术流程，包括手术时间、手术地点、麻醉方式（*局部麻醉）等。告知患者术前需要配合的事项，如术中保持头部固定、避免随意转动眼球等。指导患者术后的体位、饮食、活动等注意事项，让患者及家属对术后护理有初步的了解。（二）术中护理配合患者于2025年3月15日在*局部麻醉下行“右眼睑皮肤原位癌切除术+*局部皮瓣转移修复术”。术中护理配合如下：①患者进入手术室后，护士热情接待，核对患者信息，协助患者采取舒适的手术体位（仰卧位），并给予心理安慰，缓解患者的紧张情绪。②协助医生进行手术区域的消毒、铺巾，确保手术区域无菌。③准备好手术所需的器械、敷料、药品等，确保器械性能良好、药品在有效期内。④术中密切观察患者的生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）及意识状态，及时发现并处理可能出现的不良反应。患者术中生命体征平稳，无明显不适。⑤手术过程中，严格执行无菌操作原则，传递器械准确、迅速，配合医生完成手术操作。手术历时约1.5小时，过程顺利。（三）术后护理干预1.病情观察：术后返回病房，护士立即为患者测量生命体征，观察患者的意识状态。重点观察右眼睑伤口情况，包括伤口有无渗血、渗液、红肿，敷料是否整洁、固定良好。每2小时观察1次，做好记录。术后24小时内，患者伤口有少量淡红色渗液，敷料干燥整洁，无明显红肿。监测患者视力变化，术后第1天右眼视力仍为0.8，与术前一致，患者无视力下降情况。2.体位护理：指导患者术后采取半坐卧位，床头抬高30°，以利于眼部静脉回流，减轻眼睑水肿。避免低头、弯腰、剧烈活动等增加眼部压力的动作，防止伤口出血或影响伤口愈合。3.伤口护理：术后第1天，遵医嘱为患者更换伤口敷料。更换敷料时，严格执行无菌操作，先用生理盐水轻轻擦拭伤口周围皮肤，去除渗出物，然后涂抹抗生素眼膏，覆盖无菌纱布并妥善固定。告知患者保持伤口清洁干燥，避免用手揉眼，防止伤口污染。术后第3天更换敷料时，见伤口无渗液，边缘整齐，有少量新鲜肉芽组织生长。术后第7天，伤口拆线，伤口愈合良好，无红肿、感染迹象。4.用药护理：术后遵医嘱给予患者口服抗生素（头孢呋辛酯片，0.25g，每日2次）预防感染，连续服用5天。给予止痛药（布洛芬缓释胶囊，0.3g，必要时服用）缓解疼痛。指导患者正确使用眼药水和眼膏，眼药水应滴入结膜囊内，滴药前洗净双手，避免药瓶口接触眼部。观察患者用药后的反应，患者未出现药物不良反应。5.疼痛护理：术后采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，术后6小时患者疼痛评分为4分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后疼痛评分降至2分。之后每天评估患者疼痛情况，患者疼痛逐渐减轻，术后第3天疼痛评分降至1分，无需再使用止痛药物。指导患者通过听音乐、看报纸、与家属聊天等方式分散注意力，缓解疼痛。6.饮食护理：指导患者术后进食清淡、易消化、富含维生素和蛋白质的食物，如新鲜蔬菜、水果、鸡蛋、牛奶、瘦肉等，以促进伤口愈合。避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、花椒、生姜、大蒜等，避免饮酒。告知患者保持大便通畅，多饮水，必要时可给予缓泻剂，防止用力排便增加腹压，影响伤口愈合。7.心理护理：术后患者因眼部包扎，暂时影响外观，出现轻微的情绪低落。护士及时与患者沟通，告知患者伤口愈合后外观会逐渐恢复，鼓励患者保持积极乐观的心态。向患者展示伤口愈合的良好情况，增强患者的信心。家属也积极配合，给予患者更多的关心和照顾，患者的情绪逐渐好转，能够积极配合术后护理。8.健康指导：①疾病知识指导：再次向患者及家属强调眼皮肤原位癌的病因、治疗方法及预后，告知患者术后需要定期复查，以便及时发现复发情况。②伤口护理指导：告知患者术后伤口愈合前避免沾水，避免摩擦伤口，拆线后1周内仍需注意保护伤口。③用药指导：告知患者按时按量服用药物，不可自行增减药量或停药。④活动指导：术后1个月内避免剧烈运动，避免过度用眼，注意休息。⑤防晒指导：强调术后防晒的重要性，外出时应佩戴帽子、墨镜等，避免阳光直射眼部皮肤，减少复发风险。⑥复查指导：告知患者术后1周、1个月、3个月、6个月、1年分别到医院复查，复查项目包括眼部检查、病理检查等。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化心理护理：针对患者因担心手术效果和外观改变产生的焦虑情绪，护士采用了倾听、讲解、案例展示、放松训练等多种方法进行心理干预，并鼓励家属参与，形成了良好的心理支持系统，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。2.全面的术前准备：术前不仅做好了常规的皮肤准备、饮食准备、检查准备等，还特别注重患者的健康指导，让患者及家属对手术流程和术后护理有了充分的了解，为手术的顺利进行和术后的康复奠定了良好的基础。3.细致的术后观察与护理：术后密切观察患者的生命体征、伤口情况、视力变化等，及时发现并处理可能出现的问题。伤口护理严格执行无菌操作，确保伤口顺利愈合。疼痛护理及时有效，减轻了患者的痛苦。4.系统的健康指导：术后给予患者全面的健康指导，包括疾病知识、伤口护理、用药、饮食、活动、防晒、复查等方面，提高了患者的自我护理能力，降低了术后并发症的发生风险，促进了患者的康复。（二）护理不足1.健康指导的深度和广度有待加强：虽然对患者进行了系统的健康指导，但在防晒知识的指导上，仅告知了患者外出时佩戴帽子、墨镜等，对于不同季节、不同时间段的防晒方法，以及防晒产品的选择等方面的指导不够详细。2.心理评估的工具和方法不够丰富：在心理评估过程中，主要采用了焦虑自评x（SAS）和交谈的方式，评估工具和方法相对单一，可能无法全面、准确地评估患者的心理状态。3.术后康复训练指导不够具体：术后虽然指导患者避免剧烈运动和过度用眼，但对于眼部功能康复训练的方法和时间等方面的指导不够具体，患者可能无法正确进行康复训练，影响眼部功能的恢复。（三）改进措施1.丰富健康指导内容：制定详细的防晒健康指导手册，内容包括不同季节、不同时间