眼球突出的护理个案

眼球突出的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，38岁，因“双眼球进行性突出3月余，伴眼干、畏光、复视1周”于2025年7月10日入院。患者3个月前无明显诱因出现双眼球轻度突出，当时未予重视，未行特殊治疗。近1周来，患者自觉眼球突出程度加重，同时出现双眼干涩、畏光，视物时出现重影，尤其在向左侧注视时明显，偶伴有头痛，呈胀痛感，无恶心呕吐。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“双眼甲状腺相关性眼病（活动期）”收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲稍差，睡眠质量欠佳，夜间因眼干、畏光需佩戴眼罩方可入睡，大小便正常，体重较前3个月下降约3kg。（二）既往史与个人史患者既往有“甲状腺功能亢进症”病史2年，一直口服“甲巯咪唑片10mg，每日3次”治疗，期间未规律复查甲状腺功能，自觉症状控制尚可。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物及药物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无吸烟、饮酒史，无特殊职业暴露史。家族史：父母健在，否认家族中有类似疾病及遗传性疾病史。（三）专科评估1.视力检查：右眼裸眼视力0.6，矫正视力0.8；左眼裸眼视力0.5，矫正视力0.7。双眼近视力均为J3。2.眼压测量：采用非接触式眼压计测量，右眼眼压18mmHg，左眼眼压20mmHg（正常范围10-21mmHg）。3.眼球突出度测量：使用Hertel眼球突出计测量，右眼突出度22mm，左眼突出度23mm（正常范围12-14mm），双眼差值1mm。4.眼睑及结膜：双眼眼睑轻度肿胀，上睑退缩，睑裂增宽，右眼上睑退缩约2mm，左眼上睑退缩约2.5mm，双眼闭合不全，闭眼时右眼暴露角膜约1mm，左眼暴露角膜约1.5mm。双眼球结膜充血（++），以睑裂部结膜明显，结膜囊内可见少量黏液性分泌物。5.眼球运动：双眼球各方向运动均有不同程度受限。右眼：内转受限10°，外转受限5°，上转受限8°，下转受限5°；左眼：内转受限12°，外转受限6°，上转受限10°，下转受限7°。双眼向左侧注视时复视明显。6.角膜检查：双眼角膜上皮轻度干燥，荧光素钠染色可见散在点状着色，右眼3处，左眼5处，无明显溃疡灶。7.眼底检查：双眼视乳头边界清晰，色淡红，杯盘比约0.3，视网膜血管走行正常，动静脉比例1:2，黄斑区中心凹反光可见。（四）辅助检查1.甲状腺功能检查：促甲状腺激素（TSH）0.02mIU/L（正常范围0.27-4.2mIU/L），游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）8.5pmol/L（正常范围3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）28.3pmol/L（正常范围12-22pmol/L），促甲状腺素受体抗体（TRAb）25.6U/L（正常范围0-1.75U/L）。2.眼眶CT检查：双侧眼眶内多条眼外肌增粗，以双侧内直肌、下直肌为著，肌腹增粗明显，肌腱附着处正常，双侧眼眶容积未见明显异常，视神经走行尚可，未见明显增粗或受压。3.眼部超声检查：双眼玻璃体回声均匀，视网膜回声连续，双眼眼外肌增厚，内直肌厚度右眼6.2mm，左眼6.5mm（正常范围2-4mm），下直肌厚度右眼5.8mm，左眼6.0mm（正常范围2-4mm）。4.血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能等检查均未见明显异常。二、护理计划与目标（一）护理目标1.生理维度：患者双眼干涩、畏光症状明显缓解，角膜上皮损伤愈合；眼球突出度稳定或略有减轻，眼睑闭合不全改善；复视症状减轻，眼球运动功能逐步恢复；甲状腺功能指标逐渐趋于正常范围。2.心理维度：患者焦虑、担忧情绪得到缓解，能够正确认识疾病，积极配合治疗与护理，睡眠质量改善。3.社会功能维度：患者掌握眼球突出的自我护理知识与技能，能够顺利回归家庭和工作岗位，日常生活不受明显影响。（二）护理诊断1.有受伤的风险：与眼球突出导致眼睑闭合不全、角膜暴露有关。2.舒适受损：与眼干、畏光、复视、头痛有关。3.焦虑：与疾病x、担心预后有关。4.知识缺乏：与对甲状腺相关性眼病的疾病知识、治疗及护理方法不了解有关。5.睡眠形态紊乱：与眼干、畏光、焦虑情绪有关。（三）护理计划内容1.眼部症状护理：加强眼部保湿，预防角膜损伤；采取措施减轻眼干、畏光、复视等不适症状。2.用药护理：严格遵医嘱给予患者抗甲状腺药物、免疫抑制剂、眼部用药等，观察药物疗效及不良反应。3.病情监测：密切监测患者视力、眼压、眼球突出度、眼球运动情况及甲状腺功能指标变化。4.心理护理：与患者建立良好的护患关系，给予心理支持，缓解患者焦虑情绪。5.营养支持：指导患者合理饮食，保证营养均衡，促进疾病恢复。6.并发症预防：预防角膜溃疡、感染等并发症的发生。7.健康指导：向患者及家属讲解疾病相关知识、自我护理方法及注意事项。三、护理过程与干预措施（一）眼部症状护理1.眼睑闭合不全护理：患者双眼眼睑闭合不全，夜间易导致角膜暴露，引发角膜干燥、损伤。护理人员指导患者夜间睡眠时佩戴湿房镜或眼罩，湿房镜内可放置浸湿的无菌纱布，以保持眼部湿润环境。白天嘱患者多闭目休息，避免长时间睁眼。对于眼睑闭合不全较严重的左眼，遵医嘱在睡前涂抹抗生素眼膏（红霉素眼膏），以保护角膜，预防感染。每日观察患者角膜情况，使用荧光素钠染色检查角膜上皮损伤愈合情况。经过护理，入院第5天，患者角膜上皮点状着色较前减少，右眼1处，左眼2处。2.眼干、畏光护理：给予患者人工泪液（玻璃酸钠滴眼液）滴眼，每次1滴，每日4-6次，以缓解眼干症状。指导患者避免长时间使用电子产品，减少眼部疲劳。外出时佩戴防紫外线眼镜，避免强光刺激，减轻畏光症状。护理人员每日询问患者眼干、畏光症状改善情况，根据患者感受调整人工泪液的使用频次。入院第3天，患者诉眼干症状明显缓解，畏光症状减轻，外出时佩戴眼镜后无明显不适。3.复视护理：患者双眼向左侧注视时复视明显，影响日常生活。护理人员指导患者采取代偿头位，减轻复视对视觉的影响，同时避免突然转头或快速改变体位，防止因复视导致跌倒。鼓励患者进行眼球运动训练，如缓慢地向各个方向转动眼球，每个方向停留3-5秒，每日3次，每次10-15分钟，以促进眼球运动功能恢复。护理人员在旁指导和协助患者进行训练，观察患者训练过程中的反应，避免过度疲劳。入院第7天，患者诉复视症状有所减轻，眼球运动受限程度较前改善，右眼内转受限5°，外转受限3°，上转受限5°，下转受限3°；左眼内转受限8°，外转受限4°，上转受限7°，下转受限5°。（二）用药护理1.抗甲状腺药物护理：患者既往口服甲巯咪唑片治疗甲亢，入院后根据甲状腺功能检查结果，医生调整甲巯咪唑片剂量为15mg，每日3次。护理人员向患者讲解药物的作用机制、用法用量及注意事项，告知患者需规律服药，不可自行增减剂量或停药。密切观察患者用药后的不良反应，如皮疹、白细胞减少、肝功能损害等。每周为患者复查血常规、肝功能，监测指标变化。入院第1周复查血常规，白细胞计数4.5×10⁹/L，肝功能指标正常，患者未出现皮疹等不良反应。2.免疫抑制剂护理：因患者甲状腺相关性眼病处于活动期，医生给予甲泼尼龙琥珀酸钠静脉滴注治疗，剂量为500mg，每日1次，连续使用3天后改为口服泼尼松片60mg，每日1次。护理人员严格遵医嘱配制药物，控制输液速度，观察患者用药过程中的反应，如血压升高、血糖升高、消化道不适等。每日监测患者血压、血糖变化，告知患者饭后服用泼尼松片，以减少对胃肠道的刺激。入院第2天，患者血压较前略有升高，为135/85mmHg，遵医嘱给予低盐饮食，密切监测血压。入院第3天，血压恢复至125/80mmHg，血糖正常，无消化道不适症状。3.眼部用药护理：除人工泪液和抗生素眼膏外，遵医嘱给予患者妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼，每次1滴，每日4次，以减轻眼部炎症反应。护理人员指导患者正确的滴眼方法，即洗净双手，头向后仰，眼睛向上看，用手指拉开下眼睑，将药液滴入下结膜囊内，闭眼片刻，避免药液流出。告知患者两种滴眼液之间需间隔5-10分钟，以保证药物疗效。观察患者用药后眼部症状改善情况及有无不良反应，如眼压升高、眼部刺激症状等。入院第4天，患者双眼结膜充血较前减轻（+），眼压测量右眼19mmHg，左眼20mmHg，无明显眼部刺激症状。（三）病情监测1.视力监测：每日为患者监测双眼裸眼视力及矫正视力，记录视力变化情况。入院第1天视力如前所述，入院第5天复查，右眼裸眼视力0.7，矫正视力0.9；左眼裸眼视力0.6，矫正视力0.8，视力较前有所改善。2.眼压监测：每日使用非接触式眼压计为患者测量眼压，如眼压超过正常范围，及时报告医生处理。入院期间患者眼压基本维持在正常范围，波动较小。3.眼球突出度监测：每周为患者测量眼球突出度1次，观察眼球突出度变化情况。入院第7天测量，右眼突出度21mm，左眼突出度22mm，较入院时略有减轻。4.眼球运动监测：每日观察患者眼球各方向运动情况，记录运动受限程度的变化，评估眼球运动功能恢复情况，如前所述，患者眼球运动功能逐渐改善。5.甲状腺功能监测：入院后第3天复查甲状腺功能，TSH0.03mIU/L，FT37.8pmol/L，FT426.5pmol/L，TRAb23.2U/L，指标较入院时略有下降，提示治疗有效。医生根据检查结果调整治疗方案，继续当前治疗。（四）心理护理患者因眼球突出明显，外观改变，且伴有复视等症状，担心疾病预后，存在焦虑情绪。护理人员主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉和担忧，向患者讲解甲状腺相关性眼病的疾病知识、治疗方法及预后情况，告知患者通过积极治疗和护理，病情可以得到有效控制，减轻患者的心理负担。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。为患者提供安静、舒适的住院环境，保证患者休息。指导患者进行放松训练，如深呼吸、听轻音乐等，缓解焦虑情绪。入院第4天，与患者沟通时，患者表示焦虑情绪有所缓解，对治疗更有信心。入院第6天，患者睡眠质量改善，能够安静入睡，夜间无需频繁醒来。（五）营养支持指导患者遵循低盐、低脂、高蛋白、高维生素的饮食原则，避免食用含碘丰富的食物，如海带、紫菜、海鱼等，以免加重甲亢症状。鼓励患者多进食新鲜蔬菜、水果、瘦肉、鸡蛋、牛奶等食物，保证营养均衡。告知患者少食多餐，避免暴饮暴食，戒烟戒酒。护理人员每日询问患者饮食情况，了解患者食欲变化，根据患者口味和需求，协助食堂调整饮食。入院期间患者食欲逐渐改善，体重无进一步下降。（六）并发症预防1.角膜溃疡预防：密切观察患者角膜情况，保持眼部清洁，避免用手揉眼，防止角膜损伤感染。遵医嘱按时使用人工泪液和抗生素眼膏，保持角膜湿润，预防角膜溃疡的发生。如发现患者角膜出现明显混浊、溃疡或分泌物增多，及时报告医生处理。2.感染预防：保持患者眼部及周围皮肤清洁，定期更换眼罩和湿房镜内的无菌纱布。严格执行无菌操作技术，在为患者进行眼部护理和滴眼时，确保操作过程无菌。观察患者体温变化及眼部有无感染迹象，如结膜充血加重、分泌物增多、眼部疼痛等，如有异常及时处理。入院期间患者未发生角膜溃疡和眼部感染等并发症。（七）健康指导1.疾病知识指导：向患者及家属详细讲解甲状腺相关性眼病的病因、临床表现、治疗方法及预后，让患者和家属对疾病有全面的认识，提高患者的依从性。2.用药指导：告知患者出院后需继续规律服用甲巯咪唑片和泼尼松片，严格按照医嘱的剂量和时间服药，不可自行调整药物剂量或停药。讲解药物的不良反应及应对措施，如出现皮疹、发热、乏力、恶心呕吐等症状，及时就医。告知患者泼尼松片需逐渐减量，不可突然停药，以免引起病情反跳。3.眼部自我护理指导：指导患者出院后继续使用人工泪液滴眼，保持眼部湿润。夜间睡眠时如需佩戴眼罩或湿房镜，需注意清洁卫生。避免长时间使用电子产品，避免强光刺激，外出时佩戴防紫外线眼镜。避免用手揉眼，防止眼部感染。进行眼球运动训练，促进眼球运动功能恢复。4.生活方式指导：指导患者保持规律的作息时间，避免熬夜，保证充足的睡眠。合理饮食，遵循低盐、低脂、高蛋白、高维生素的饮食原则，避免食用含碘丰富的食物。适当进行体育锻炼，增强体质，但避免剧烈运动。保持心情舒畅，避免情绪波动过大。5.复查指导：告知患者出院后定期复查的重要性，复查项目包括甲状腺功能、血常规、肝功能、眼压、眼球突出度、眼球运动等。出院后1周、2周、1个月各复查1次，病情稳定后可适当延长复查间隔时间。如出现视力突然下降、眼球突出明显加重、眼部疼痛、红肿等症状，及时就医。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理方案：针对患者的具体病情和个体差异，制定了个性化的护理方案。如根据患者眼睑闭合不全的程度，分别采取佩戴湿房镜、眼罩及涂抹抗生素眼膏等措施；根据患者复视的情况，指导患者采取代偿头位和进行眼球运动训练，提高了护理的针对性和有效性。2.多学科协作：在患者的治疗和护理过程中，加强了与眼科医生、内分泌科医生的沟通协作，及时根据患者的病情变化调整治疗和护理方案。如根据患者甲状腺功能指标的变化，医生调整了抗甲状腺药物的剂量；根据患者眼部炎症反应的改善情况，调整了眼部用药的种类和频次，形成了全方位的治疗护理体系。3.全程心理干预：从患者入院开始，就重视患者的心理状态，给予全程心理干预。通过与患者沟通交流、讲解疾病知识、鼓励家属支持等方式，缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗信心和依从性，促进了患者的身心康复。（二）存在问题1.健康教育深度不足：虽然对患者进行了健康指导，但在指导过程中，对于一些专业知识的讲解不够深入透彻，如甲状腺相关性眼病的发病机制、泼尼松片逐渐减量的具体方法等，患者和家属理解不够透彻，可能会影响患者出院后的自我护理效果。2.眼球运动训练的督导力度不够：虽然指导患者进行眼球运动训练，但在患者训练过程中，护理人员的督导力度不够，有时未能及时发现患者训练方法的不当之处，影响了训练效果。3.对患者睡眠质量的评估不够全面：虽然患者睡眠质量有所改善，但在护理过程中，对患者睡眠质量的评估仅依靠患者的主观描述，缺乏客观的评估指标，如睡眠监测等，不能全面准确地了解患者的睡眠情况。（三）改进措施1.加强健康教育培训：组织护理人员学习甲状腺