胆胰直视内镜诊疗技术发展及临床应用研究进展完整版

胆胰直视内镜诊疗技术发展及临床应用研究进展完整版1968年，内镜逆行胰胆管造影术(endoscopicretrogradecholangiopancreatography，ERCP)诞生，其对于胆胰疾病诊疗具有里程碑式意义，但在其后50余年的临床应用中一直以间接诊断为主，随着内镜直视技术的快速发展，研究者们致力于探索可视化胆道系统检查方法，以提高检查、诊断和治疗效率。术中胆道镜、经皮经肝胆道镜、直接经口胆道镜(peroralcholangioscopy，POC)、间接POC相继发明并应用于临床中，但是因这些内镜检查技术需借助其他外科手术的契机、需双人操作、镜身易折断等缺点，在临床应用中受到限制

[1]。近年来，单人操作的经口胆胰管镜技术逐渐发展成熟，克服了以上技术缺点，已广泛应用于临床。现将经口胆胰管镜的发展历程及其临床应用整理综述如下。一、经口胆胰管镜发展史在POC发明之前，已有术中胆道镜、经T管进行的经皮内镜下取石术、经皮经肝胆管造影技术应用于胆道检查和治疗，但是以上技术分别存在需借助其他外科手术的契机、需等待T管窦道成熟、治疗周期长、创伤大、取石效率低等缺点

[1]。之后直接POC和间接POC相继问世。直接POC最初是将直径8.8mm的内镜直接插入胆管观察胆道，但因直径较粗难以深入肝内胆管，后发展出超细(直径为5~6mm)内镜，但也因直径较细需使用导管内球囊帮助其进入、稳定和定位胆管

[2]。新型多重弯曲超细内镜可以在没有其他设备辅助下插入胆管，与传统的超细内镜相比，技术成功率更高、手术时间更短。研究显示，新型多重弯曲超细经口内镜的活体组织检查(以下简称活检)准确率为91%，干预治疗的技术成功率可达94.2%

[3]。间接POC于1976年被报道，以十二指肠镜作为母镜工作通道，超细胆道镜作为子镜插入胆总管内，虽镜身不易折断也无需器械辅助进入胆管，但需要双人配合操作，且存在偏转角度有限、冲洗能力不佳、光纤图像分辨率低等缺点，之后逐渐研发出能够克服以上缺点的更高质量数字图像视频胆道系统，如奥林巴斯CHF-B260、CHF-CB30S[1,2,4]。2005年，一种单人操作胆道镜技术问世，但操作者需要佩戴胸甲来安装胆道镜，操作烦琐

[1]。2007年，波士顿科学公司研发了SpyGlass单人操作的直接可视化胆道系统，可进入三级肝内胆管且无盲区，其工作管道可允许液电碎石术(electrohydrauliclithotripsy，EHL)或激光碎石术(laserlithotripsy，LL)的应用，还可使用专用组织活检钳SpyBite精确取样，但尚存在稳定性差、清晰度低、光纤易损坏、工作孔径较小等不足

[1,4,5]。2015年，波士顿科学公司推出了二代SpyGlassDS系统，其分辨率高、锥形头端易于插入胆道、有更大的工作孔径，并新增了注射和抽吸功能

[1,5,6]。但与奥林巴斯CHF-B260相比，其光学图像分辨率和SpyBite活检效果不佳

[7]。2018年，波士顿科学公司再一次对SpyGlass系统进行技术升级，进一步提高了照明和图像分辨率，专用活检钳也从SpyBite升级成SpyBiteMAX，可以获得更多的活检组织

[1]。最近该公司还开发了一种新型短SpyGlass系统，长约65cm[2]。SpyGlass是目前临床上应用最多的胆胰管诊疗可视化技术

[8]，该技术的出现有望提高可视化技术的治疗成功率

[9]。目前常用的其他经口胆胰管镜如下。德国Polyscope系统工作通道直径为1.2mm，可偏转角度180°、视角70°、外径8F，有转向能力和可重复使用的光纤系统。国产单人经口胆道镜eyeMAX洞察系统有9F和11F两种型号，分别可通过外径1.0和1.8mm的器械，视野均可达到120°±18°，并配备了5级发光二极管(LED)亮度调节和图像冻结功能。江苏唯德康医疗科技有限公司的Vedvision胆道镜直视系统具有图像亮度自适应功能，拥有2mm直径的器械通道与多规格子镜，且预留了额外的工作通道，外径细至3.1mm。杭州莱恩瑟特医疗科技有限公司的昇博镜有2.6和3.5mm两种规格镜身，更易通过狭窄段，同时具有3种不同规格钳道，图像处理主机和光源主机高度集成化

[1,4]。单人操作经口胆胰管子母镜发展至今，其应用范围已被纳入《中国经口胆胰管镜超级微创诊疗技术共识意见(2023年，北京)》

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]。然而，被强烈推荐的疾病只包括难治性胆胰管结石和不明原因的胆管狭窄。二、经口胆胰管镜在胆胰常见疾病中的应用研究显示，10%~15%的难治性结石病例仅靠ERCP网篮、球囊取石困难，可能需要其他技术辅助，如机械碎石、内镜下乳头大球囊扩张术(endoscopicpapillarylargeballoondilation，EPLBD)、体外冲击波碎石术(extracorporealshockwavelithotripsy，ESWL)

[11,12]。机械碎石的成功率虽达76%~91%，但一次性成功率只有50%~70%，因此部分患者可能需要多次ERCP治疗。机械碎石最严重的不良事件为网篮、手柄、导丝的故障或断裂，可能导致网篮滞留于胆道系统，增加手术难度。EPLBD的应用可减少机械碎石的需求，且取石成功率较高。ESWL可能导致血肿、胆管炎、脓毒症、胰腺炎和血尿等不良事件，且操作烦琐，需要术前放置引流管以充分冲洗

[12]。对于胆道狭窄和梗阻性黄疸，ERCP是一线治疗方式，因为其可同时进行引流和内镜下活检，然而，基于ERCP的组织取样诊断率并不理想

[13]。有研究将POC与传统ERCP技术进行了比较，发现POC下活检诊断不明原因的胆道狭窄和POC下LL治疗的准确率、成功率均高于传统ERCP技术，POC与传统ERCP不良事件的发生率差异无统计学意义，但POC需要更长的手术时间

[14,15]。以往对于最大径>2cm的胆管结石，腹腔镜胆总管探查术(laparoscopiccommonbileductexploration，LCBDE)是首选治疗方法，这是因为普通ERCP很难有效清除大直径结石或需进一步行侵入性治疗，且ERCP会破坏奥狄括约肌功能。Li等

[16]研究发现，POC对最大径>2cm的结石清除率与LCBDE相当，且POC的创伤小、住院天数少，也无明显并发症。当主胰管结石最大径>5mm时，ESWL是首选治疗方法

[17]。ESWL碎石率达86.3%，但是导管内完全清除率只有69.8%

[18]；ERCP联合ESWL的导管内完全清除率也只能达到70%以上

[17]。此外，胰尾孤立性结石、多发性主胰管狭窄、胰腺广泛结石，以及合并假性囊肿和妊娠期的患者，不建议接受ESWL[19]；ESWL尚未获得美国食品药品监督管理局批准用于治疗胰腺结石

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]。胰管内机械碎石不良事件的发生率是胆管内机械碎石的3倍，常见事件为网篮破损或嵌顿

[21]。研究显示，经口胰管镜(peroralpancreatoscopy，POP)不仅可以治疗难治性胰管结石(更大直径、多数量结石等，单靠ERCP、ESWL无法保证成功清除)，而且成功率与ERCP、ESWL相当，不良事件发生率与ERCP、ESWL差异亦无统计学意义，更重要的是POP组患者接受的手术次数更少、手术时间更短

[20,22]。一项meta分析显示，POP下行胰管结石治疗的成功率可达90%以上，但不良事件发生率略高于ESWL(约为12.1%)

[9]。三、经口胆胰管镜在胆胰特殊疾病中的应用妊娠期胆石症患病率为3.2%~12.2%，腹腔镜胆囊切除术和ERCP是可靠的治疗方法，创伤小、复发率低

[23,24]。但是ERCP可能导致胎儿畸形，非放射性内镜逆行胰胆管造影术(nonradiation-endoscopicretrogradecholangiopancreatography，NR-ERCP)可以应用于妊娠期妇女，但也增加了手术难度，如插管困难、残余结石可能性增加，以及支架放置位置错误等。关于ERCP致畸和NR-ERCP易操作失败对妊娠期患者的相关影响尚缺乏准确数据

[24,25]。研究显示，POC可以应用于妊娠期胆管结石患者来诊断、定位、治疗并观察术后结石是否取尽，这可能降低了ERCP致畸、NR-ERCP失败带来的不良影响

[23,25]。米里齐综合征是一种由胆囊结石压迫胆囊颈和胆囊管导致的疾病，可进一步压迫肝总管，引起肝总管梗阻或狭窄。因表现各异，临床上分为不同类型，最常用的是琴代什分型(

表2)

[26]。因米里齐综合征患者的胆道结构在病理状态下发生变化，导致腹腔镜手术的治疗转化率高、胆管损伤的可能性增加，传统ERCP手段也很难取出嵌顿结石，所以治疗手段首选开放手术

[26]。但仍有研究显示，对于米里齐综合征患者，POC下行EHL或LL治疗结石是安全、有效的

[26,27]。肝移植是治疗终末期肝病、急性肝衰竭和原发性肝癌的最终治疗方法，但术后胆道并发症(

表3)的发生率较高，可达25%，相关死亡率约为10%

[28]。ERCP是检查并治疗胆道并发症的首选方法，但是有时受限于术后胆道结构的改变故而难以操作，且对于肝移植后胆道吻合口狭窄，内镜治疗的长期成功率差异大(36.9%~100%)

[28,29]。POC不仅可以行导丝超选提高插管、治疗成功率，而且可以发现狭窄部位(吻合口或非吻合口)、狭窄病因(结石或非结石)并观察狭窄处的具体表现，如糜烂、溃疡、缝合线松散。研究显示，POC下可对病变组织进行扩张、引流、病灶活检、LL，但是不良事件发生率高于ERCP[29,30

]。恶性胆道梗阻一经发现，外科手术是根治性治疗首选，但是多数患者确诊时已失去手术机会，需采用姑息治疗手段，如内镜介导光动力疗法(photodynamictherapy，PDT)、内镜介导射频消融术(radiofrequencyablation，RFA)、支架植入等。接受单纯支架引流治疗的恶性胆道梗阻患者的生存期短于接受PDT联合支架植入或RFA联合支架植入患者，因为PDT、RFA会破坏肿瘤组织并延长支架通畅时间

[31,32,33]。但在无恶性狭窄的病例中进行RFA治疗可能会增加胆道穿孔、胆管壁周围血管损伤的可能，发生率为0~60%，POC的应用减少了这种可能，也避免了对恶性肿瘤组织的无效治疗

[33]。与传统内镜下PDT治疗相比，POC下PDT治疗可能有助于延长患者的生存期(200d比386d)

[34]。胆道出血并不常见，主要包括医源性、创伤性和肿瘤性等病因，随着肝胰胆管手术适应证的扩展，医源性病因成为胆道出血最常见的病因

[35,36]。传统的血管造影术是诊断和治疗胆道出血的金标准，可进行定性、定位诊断，并且行血管治疗，但由于其具有侵入性，应用受到限制，目前内镜检查已成为首选的初步诊断方法，但ERCP只能做到定性诊断；POC的应用弥补了ERCP的诊断不足，且能观察到具体出血原因

[37,38]。胆囊切除术是治疗急性胆囊炎的首选方法，但是部分患者有手术禁忌证，经皮经肝胆囊穿刺引流术或抽吸术也因凝血异常、解剖部位不能完全到达、有自行拔除引流管的风险等故而应用受到限制。内镜经乳头胆囊引流(endoscopictranspapillarygallbladderdrainage，ETGBD)是一种风险较小的替代方法。但是部分患者因造影剂无法识别胆囊管和(或)导丝无法进入胆囊管而治疗失败

[39,40

]。POC的应用明显提高了ETGBD的成功率

[40,41]。然而，在Yoshida等

[40

]的研究中，研究者将POC下ETGBD步骤分为4步，POC可有效识别胆囊管孔口并顺利将导丝推进至胆囊管，但是在之后步骤中可能还需其他器械辅助。导管内乳头状黏液瘤(intraductalpapillarymucinousneoplasm，IPMN)是常见的胰腺癌前病变，不论良性、恶性及恶性程度高低，术后均可能复发或进展，因而早期诊断、治疗是关键。但对于主胰管型IPMN，胰腺部分切除术通常很难确定适当的切除范围，术中冰冻切片病理检查也不一定完全准确

[42]。有研究尝试应用POP来确定手术切缘，然而经POP靶向活检确定手术切缘的准确性甚至劣于术中冰冻切片

[43]。应用POP技术确认手术切缘的患者在接受更小范围手术治疗后，出现了手术边缘的恶性肿瘤，这表明仅仅通过肉眼观察病灶表面进行活检并不能判断合适的手术切缘，还需进行深部组织活检以确定

[44]。四、经口胆胰管镜在非胆胰疾病中的应用经口胆胰管镜的最大优势在于可直接观察病灶，这也启发学者们将可视化系统应用于胆胰以外盲区疾病的诊疗探索中。例如，在急性阑尾炎中，可视化技术的应用不仅可以明确管腔内阑尾充血、水肿、粘连、扩张或狭窄成角等情况，同时可以进行冲洗管腔、取粪石、放置支架、LL等精准治疗，术后可再次直视探查评估阑尾腔内是否干净、是否残留粪石和脓液等

[45]。也有研究利用SpyGlass可视化系统检查十二