上海市基本医疗保险监督管理办法试题及答案

上海市基本医疗保险监督管理办法试题及答案一、单项选择题1.《上海市基本医疗保险监督管理办法》的施行日期是？A.2015年1月1日B.2016年7月1日C.2018年3月1日D.2020年5月1日答案：B

解析：根据《上海市基本医疗保险监督管理办法》（上海市人民政府令第38号），本办法自2016年7月1日起施行。2.负责本市基本医疗保险监督管理工作的行政部门是？A.市卫生健康委员会B.市医疗保障局C.市人力资源和社会保障局D.市市场监督管理局答案：B

解析：办法第四条规定，市医疗保障局（以下简称市医保局）负责本市基本医疗保险监督管理工作。3.定点医药机构应当自取得执业资格之日起多久内向医保经办机构提出签约申请？A.1个月B.2个月C.3个月D.6个月答案：C

解析：办法第九条规定，定点医药机构应当自取得执业资格之日起3个月内向医保经办机构提出签约申请。4.参保人员就医时，定点医疗机构应当核验的身份凭证是？A.身份证B.医保卡（社会保障卡）C.驾驶证D.户口本答案：B

解析：办法第十三条规定，定点医疗机构在参保人员就医时，应当核验其基本医疗保险凭证（即医保卡或社会保障卡）。5.定点零售药店为参保人员提供药品外配服务时，应当核对的核心信息是？A.参保人员年龄B.外配处方医师签名C.参保人员医保凭证和外配处方D.参保人员联系方式答案：C

解析：办法第十四条规定，定点零售药店为参保人员提供药品外配服务时，应当核对其基本医疗保险凭证和外配处方。6.医保行政部门实施监督检查时，被检查单位拒绝提供相关资料的，可处多少罚款？A.1000元以上5000元以下B.5000元以上1万元以下C.1万元以上3万元以下D.3万元以上5万元以下答案：C

解析：办法第二十九条规定，拒绝、阻碍监督检查或者提供虚假资料的，由医保行政部门处1万元以上3万元以下罚款。7.参保人员将本人基本医疗保险凭证出借给他人使用的，医保行政部门可暂停其医保待遇多久？A.1个月至3个月B.3个月至6个月C.6个月至12个月D.12个月至24个月答案：C

解析：办法第二十七条规定，将本人基本医疗保险凭证出借给他人使用的，由医保行政部门暂停其基本医疗保险待遇6个月至12个月。8.定点医药机构通过虚记费用套取医保基金的，除追回基金外，可处违法金额多少倍的罚款？A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.5倍以上10倍以下D.10倍以上20倍以下答案：B

解析：办法第二十六条规定，虚记费用套取基本医疗保险基金的，由医保行政部门责令退回，处违法金额2倍以上5倍以下罚款。9.医保行政部门应当建立健全的监督机制不包括？A.日常监督B.专项检查C.随机抽查D.年度考核答案：D

解析：办法第二十条规定，医保行政部门应当建立健全日常监督、专项检查、飞行检查、智能监控等监督机制，未提及年度考核。10.参保人员重复享受基本医疗保险待遇的，应当如何处理？A.无需处理B.由医保经办机构追回重复支付的基本医疗保险基金C.由定点医药机构承担重复费用D.由参保人员所在单位承担答案：B

解析：办法第二十五条规定，参保人员重复享受基本医疗保险待遇的，由医保经办机构追回重复支付的基本医疗保险基金。11.定点医药机构未按规定保管医保相关资料的，最高可处多少罚款？A.5000元B.1万元C.2万元D.3万元答案：B

解析：办法第二十八条规定，未按规定保管与基本医疗保险相关的资料的，由医保行政部门处1万元以下罚款。12.医保行政部门实施监督检查时，检查人员不得少于几人？A.1人B.2人C.3人D.4人答案：B

解析：办法第二十一条规定，医保行政部门实施监督检查时，检查人员不得少于2人，并应当出示执法证件。13.参保人员通过伪造医疗文书骗取医保基金的，除追回基金外，可处多少罚款？A.骗取金额1倍以上2倍以下B.骗取金额2倍以上5倍以下C.骗取金额5倍以上10倍以下D.不处罚款，仅追回基金答案：B

解析：办法第二十七条规定，通过伪造医疗文书等方式骗取基本医疗保险基金的，由医保行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款。14.定点医药机构被暂停医保服务协议的，暂停期限最长不超过？A.1个月B.3个月C.6个月D.12个月答案：C

解析：办法第二十六条规定，对违反协议的定点医药机构，医保经办机构可以暂停服务协议，暂停期限不超过6个月。15.个人发现医保违规行为的，可通过哪个渠道举报？A.12345市民服务热线B.110报警电话C.120急救电话D.12315消费者投诉热线答案：A

解析：办法第三十一条规定，任何组织或者个人有权对违反本办法的行为进行举报，举报渠道包括12345市民服务热线等。二、多项选择题1.《上海市基本医疗保险监督管理办法》适用于本市行政区域内的哪些活动？A.基本医疗保险参保管理B.基本医疗保险基金使用C.基本医疗保险服务提供D.基本医疗保险监督管理答案：ABCD

解析：办法第二条规定，本办法适用于本市行政区域内基本医疗保险参保、服务、基金使用及其监督管理活动。2.定点医药机构应当履行的义务包括？A.建立健全基本医疗保险内部管理制度B.对工作人员进行基本医疗保险政策培训C.核验参保人员基本医疗保险凭证D.按规定向医保经办机构报送相关信息答案：ABCD

解析：办法第十二条规定，定点医药机构应当建立内部管理制度、开展政策培训、核验参保凭证、报送信息等。3.参保人员不得实施的行为包括？A.冒用他人基本医疗保险凭证就医B.伪造医疗文书骗取医保基金C.将本人医保凭证出借给他人使用D.重复享受基本医疗保险待遇答案：ABCD

解析：办法第二十四条、第二十五条、第二十七条明确禁止冒用他人凭证、伪造文书、出借凭证、重复享受待遇等行为。4.医保行政部门实施监督检查时，有权采取的措施包括？A.查阅、复制与基本医疗保险有关的资料B.询问与检查事项有关的单位和个人C.对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存D.直接冻结被检查单位银行账户答案：ABC

解析：办法第二十一条规定，监督检查措施包括查阅复制资料、询问相关人员、封存可能灭失的资料，但无权直接冻结银行账户。5.定点医药机构有下列哪些情形的，医保经办机构可以解除服务协议？A.以伪造证明材料等方式骗取定点资格B.被吊销执业资格C.因违规被暂停协议后再次违规D.未按规定向参保人员提供收费票据答案：ABC

解析：办法第二十六条规定，伪造材料骗取资格、被吊销执业资格、暂停后再次违规的，医保经办机构可以解除协议。6.基本医疗保险基金的监督管理应当遵循的原则包括？A.依法监管B.公平公正C.预防与查处相结合D.保障基金安全答案：ABCD

解析：办法第三条规定，基本医疗保险监督管理应当遵循依法监管、公平公正、预防与查处相结合、保障基金安全的原则。7.医保行政部门应当公开的信息包括？A.基本医疗保险监督检查结果B.定点医药机构名单C.参保人员个人医疗费用明细D.对违规行为的处理结果答案：ABD

解析：办法第三十条规定，医保行政部门应当公开监督检查结果、定点医药机构名单、处理结果等信息，参保人员个人信息受隐私保护。8.定点医疗机构应当执行的诊疗规范包括？A.临床诊疗技术规范B.合理用药指南C.医疗服务价格标准D.参保人员意愿优先原则答案：ABC

解析：办法第十三条规定，定点医疗机构应当执行临床诊疗技术规范、合理用药指南和医疗服务价格标准，不得以参保人员意愿替代规范。9.参保人员对医保经办机构的处理决定不服的，可以通过哪些途径救济？A.申请行政复议B.提起行政诉讼C.向医保行政部门申诉D.向媒体曝光答案：ABC

解析：办法第三十二条规定，参保人员对处理决定不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼，也可向医保行政部门申诉。10.医保智能监控系统可以对哪些行为进行预警？A.异常高频就诊B.超量开药C.非本人使用医保卡D.符合诊疗规范的正常就医答案：ABC

解析：办法第二十条规定，智能监控系统可对异常高频就诊、超量开药、非本人使用等异常行为进行预警。三、填空题1.基本医疗保险监督管理应当保障基金安全、维护参保人员合法权益，促进______可持续发展。答案：基本医疗保险制度

解析：办法第三条明确监督管理目标之一是促进基本医疗保险制度可持续发展。2.定点医药机构应当与医保经办机构签订______，明确双方权利和义务。答案：服务协议

解析：办法第九条规定，定点医药机构需与医保经办机构签订服务协议。3.医保经办机构应当按照______和服务协议的约定，向定点医药机构及时、足额结算费用。答案：基本医疗保险规定

解析：办法第十五条规定，医保经办机构按基本医疗保险规定和协议结算费用。4.医保行政部门应当建立______，记录定点医药机构、参保人员等的违规信息。答案：信用档案

解析：办法第二十二条规定，医保行政部门应建立信用档案，记录违规信息。5.对举报属实且符合奖励条件的举报人，医保行政部门应当按照规定给予______。答案：奖励

解析：办法第三十一条规定，对实名举报属实的，应给予奖励。6.定点医药机构被解除服务协议的，______内不得再次申请定点。答案：3年

解析：办法第二十六条规定，解除协议的定点医药机构3年内不得再次申请。7.参保人员因特殊情况需要委托他人代为办理医保事务的，应当提供______和受委托人的有效身份证件。答案：本人有效身份证件

解析：办法第二十四条规定，委托他人办理需提供本人及受委托人身份证件。8.医保行政部门实施飞行检查时，应当______通知被检查单位。答案：突击

解析：办法第二十条规定，飞行检查采取突击方式，不提前通知。9.定点零售药店应当按照______规定的范围和标准，向参保人员提供药品外配服务。答案：基本医疗保险

解析：办法第十四条规定，药店需按基本医疗保险规定提供外配服务。10.医保经办机构应当定期向社会公布基本医疗保险基金的收支、______等情况。答案：结余

解析：办法第三十条规定，医保经办机构需公布基金收支、结余等情况。四、判断题1.基本医疗保险监督管理仅针对定点医药机构，不涉及参保人员。()答案：×

解析：办法第四条明确监督管理对象包括参保人员、定点医药机构等所有参与基本医疗保险活动的主体。2.定点医药机构可以将医保服务协议的部分业务转包给其他机构。()答案：×

解析：办法第十二条规定，定点医药机构不得将基本医疗保险服务协议约定的业务转包或者变相转包。3.参保人员可以要求定点医疗机构开具与病情不符的药品。()答案：×

解析：办法第二十四条规定，参保人员不得要求定点医药机构出具虚假证明材料或者提供其他虚假服务。4.医保行政部门实施监督检查时，被检查单位有权拒绝提供与检查无关的资料。()答案：√

解析：办法第二十一条规定，被检查单位只需提供与检查事项相关的资料，无关资料可拒绝提供。5.定点医药机构因违规被暂停服务协议的，暂停期间仍可继续为参保人员提供医保服务。()答案：×

解析：办法第二十六条规定，暂停服务协议期间，定点医药机构不得开展基本医疗保险服务。6.参保人员重复享受基本医疗保险待遇的，只需退回多支付的基金，无需承担其他责任。()答案：×

解析：办法第二十五条规定，重复享受待遇的，除追回基金外，情节严重的可暂停医保待遇。7.医保智能监控系统的预警信息可作为监督检查的线索。()答案：√

解析：办法第二十条规定，智能监控系统发现的异常信息应当作为监督检查的线索。8.个人举报医保违规行为时，必须提供真实身份信息才能获得奖励。()答案：√

解析：办法第三十一条规定，奖励仅针对实名举报且查证属实的举报人。9.定点医药机构的执业资格被吊销的，服务协议自动终止。()答案：√

解析：办法第二十六条规定，定点医药机构被吊销执业资格的，服务协议自动终止。10.医保行政部门可以将监督检查中获取的参保人员个人信息用于其他用途。()答案：×

解析：办法第二十一条规定，监督检查中获取的个人信息应当保密，不得用于其他用途。五、简答题1.简述定点医药机构签订服务协议的基本流程。(1).取得执业资格的医药机构向医保经办机构提出签约申请（需在取得资格后3个月内）；

(2).医保经办机构对申请材料进行审核，并组织评估；

(3).审核和评估通过后，双方签订基本医疗保险服务协议；

(4).协议签订后，医保经办机构向社会公布定点医药机构名单。2.列举参保人员在基本医疗保险中的主要义务。(1).妥善保管本人基本医疗保险凭证，不得出借、冒用；

(2).就医时主动出示基本医疗保险凭证，配合核验；

(3).不得要求定点医药机构出具虚假证明材料或提供虚假服务；

(4).不得重复享受基本医疗保险待遇；

(5).法律、法规、规章规定的其他义务。3.简述医保行政部门实施监督检查时的具体措施。(1).查阅、复制与基本医疗保险有关的合同、票据、病历、费用清单等资料；

(2).询问与检查事项有关的单位和个人，要求其对相关问题作出说明；

(3).对可能被转移、隐匿或者灭失的资料、设备等予以封存；

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