口气管插管脱出演练脚本

口气管插管脱出演练脚本适用主体：某三级甲等综合医院重症医学科（ICU）应对事件类型：气管插管非计划性脱出（UnplannedExtubation，UEX）一、风险评估1.诱因矩阵1.1患者因素①意识状态：RASS≥+1或GCS≤8分，占本科室月插管总数38%，UEX发生率5.7‰；②年龄≥75岁合并COPD，呛咳反射亢进，占22%，UEX发生率4.2‰；③体重指数>30kg/m²，颈部粗短，可视声门暴露困难，二次插管时间延长1.8倍；④镇静不足：RASS目标值‐2~0但实际≥‐1，占31%，UEX发生率6.1‰；⑤约束不当：腕部周径>20cm仍使用常规约束带，易滑脱，占15%，UEX发生率5.3‰。1.2医护因素①交接班信息遗漏：口头交接未提及插管深度、固定方式，占交接班总数18%，UEX发生率3.9‰；②固定材料失效：一次性固定器≥24h未更换，黏性下降42%，UEX发生率4.6‰；③翻身手法错误：三人轴线翻身时未同步固定头颈，导管受牵拉，占翻身次数7%，UEX发生率5.1‰；④夜间人力不足：02:00‐06:00护患比1:4，较日间升高2.3倍，UEX发生率6.8‰。1.3设备与环境因素①床栏间隙宽12cm，患者头部可探出，占床位30%，UEX发生率4.4‰；②呼吸机回路支架卡扣老化，承重<0.5kg，易下垂拉管，占设备21%，UEX发生率4.0‰；③噪音>65dB时，患者易惊醒、躁动，占夜间27%，UEX发生率5.5‰。2.发生等级Ⅰ级（灾难）：脱出伴心跳骤停或SpO₂<60%超过90s，月度发生≤0.2‰；Ⅱ级（重大）：脱出后5min内未能成功再插管，SpO₂60‐80%，月度发生≤0.8‰；Ⅲ级（较大）：脱出后3min内再插管成功，SpO₂>80%，月度发生≤3‰；Ⅳ级（一般）：部分脱出，未完全离声门，无需再插管，月度发生≤8‰。二、职责分工（到人到岗）1.现场第一责任人：床位责任护士（N3级及以上）——立即识别、呼救、启动应急预案。2.气道小组：①气道组长：当日ICU副高及以上职称医师（A1）——30s内到场，评估再插管难度，决定路径（经口/经鼻/气管切开）。②气道操作者：值班麻醉住院总（A2）——携带困难气道推车，执行再插管。③气道协助：呼吸治疗师（RT1）——准备呼吸机、氧源、吸痰、呼末CO₂监测。3.循环支持：①抢救用药：责任护士（N1）——按医嘱抽取肾上腺素、阿托品、咪达唑仑。②静脉通路：夜班护理组长（N4）——确保双路20G以上留置针开放。4.设备保障：①设备科值班工程师（E1）——5min内携带备用呼吸机、转运氧瓶到场。②中央运输组（T1）——2min内推送困难气道推车至床尾。5.信息上报：①信息联络员：护理总值班（C1）——10min内电话报告医务部、护理部、质控科。②家属沟通：床位医师（A3）——15min内完成首次病情告知并签字。6.持续改进：①质控员（Q1）——24h内组织RCA（根因分析），72h内提交改进报告。三、分阶段处置流程阶段0：预防（T‐60min至T0）资源清单：①固定材料：3M弹性胶带2.5cm×5m、一次性插管固定器（带咬合板）、水胶体敷料；②镇静评估工具：RASS评分表、CAM‐ICU打印版；③约束工具：魔术贴约束带（宽4cm、长60cm）、加棉护垫；④床头提示牌：红色“UEX高危”警示牌。操作步骤：①每班护士使用《UEX风险量化表》评分≥12分者，悬挂红色警示牌；②插管深度记录：门齿刻度+外固定点双标记，班班交接；③固定方式：采用“双H”法——胶带“工”字形+固定器卡扣，牵拉试验<0.5cm；④镇静目标：RASS‐2~‐3，每2h评估一次，不达标则通知医师调整咪达唑仑+右美托咪定泵速；⑤约束替代：优先使用床旁椅、降低床高至40cm、播放家属录音，减少身体约束率至<30%。阶段1：识别（T0）触发条件：①呼吸机报警“气道压骤降”+潮气量<50%设定；②护士巡视发现导管刻度较前班外移>2cm；③血氧探头声光报警SpO₂<90%。操作步骤（责任护士N3）：①0s：立即床旁确认，呼叫“气管插管脱出”，按下抢救铃；②5s：头偏一侧，开放气道，简易呼吸器100%氧手动通气；③10s：评估是否完全脱出——窥视口腔未见套囊，确认“完全脱出”。阶段2：现场抢救（T0至T+5min）资源清单：①困难气道推车：可视喉镜3套、各种型号气管导管、气管切开包、环甲膜穿刺套装；②药品：丙泊酚200mg、罗库溴铵50mg、肾上腺素1mg×5支、0.9%NaCl500ml×2；③氧源：壁挂氧+转运氧瓶10L双路；④监护仪：带呼末CO₂模块。操作步骤：①T+15s：气道组长A1评估患者面色、胸廓起伏，下达“准备再插管”指令；②T+30s：A2给予快速诱导（丙泊酚1.5mg/kg+罗库溴铵1mg/kg），N1同时加压给氧；③T+90s：A2使用可视喉镜暴露声门，首次通过成功率≥90%，若Cormack‐LehaneⅢ级以上，立即改用视频喉镜+探条；④T+150s：导管置入，深度22cm（女）/24cm（男），套囊充气8ml，RT1接呼末CO₂确认在位；⑤T+180s：N3听诊双肺对称，固定导管采用“双H”法，记录刻度；⑥T+240s：A1下达“复查血气、床旁胸片”，N2抽取血气，T2推送便携X线机；⑦T+300s：若首次插管失败，立即启动“无法插管无法氧合”（CICO）路径——A1执行环甲膜切开，使用6.0带套囊导管经皮置入，连接呼吸机。阶段3：系统支持（T+5min至T+30min）①呼吸机设置：采用肺保护策略，Vt6ml/kgPBW，PEEP8cmH₂O，FiO₂100%逐步下调至≤60%；②循环管理：N4建立第二路静脉通路，快速补液30ml/kg，必要时泵入去甲肾上腺素0.1μg/kg·min；③镇静镇痛：咪达唑仑0.1mg/kg·h+芬太尼2μg/kg·h，维持RASS‐3；④检验检查：血气q30min×3，胸片确认导管尖端位于气管隆突上3‐5cm；⑤信息同步：C1在院内“不良事件系统”提交UEX报告，勾选“Ⅱ级事件”，上传胸片截图。阶段4：后续管理（T+30min至T+24h）①呼吸康复：RT1执行肺复张手法（PEEP递增法），每2h翻身拍背，吸引分泌物采用密闭式吸痰；②镇静撤离：6h后开始每日唤醒试验，RASS≥‐1即减少泵速25%；③约束再评估：采用“约束决策轮”，评分<8分立即解除约束，改床旁椅坐位；④并发症监测：N1每班记录声嘶、皮下气肿、血痰，发现异常即时报告；⑤家属二次沟通：A3在6h、24h分别告知病情变化，提供书面“再插管知情同意书”副本。阶段5：恢复与关闭（T+24h至T+72h）①拔管评估：采用AGP评分（Airway、Gasexchange、Psychological），≥12分且SBT通过，考虑拔管；②事件总结：Q1组织多学科RCA，使用鱼骨图分析，确定“根因”≤3条；③改进措施：a.统一更换3M高黏胶带，班班交接黏性测试；b.夜间02:00‐06:00增加护理员1名，护患比降至1:2.5；c.呼吸机回路支架全部升级，承重≥2kg，每月质检；④文件归档：将RCA报告、改进证据、家属签字扫描件打包上传质控科，保存5年。四、资源清单（常备基数）1.抢救药品：丙泊酚500mg×10、罗库溴铵50mg×10、肾上腺素1mg×20、阿托品0.5mg×10、咪达唑仑10mg×10、芬太尼0.5mg×10；2.耗材：7.0/7.5/8.0气管导管各5根、一次性固定器20个、3M胶带10卷、水胶体敷料20片；3.设备：可视喉镜3套、视频喉镜2套、纤支镜1套、转运呼吸机2台、转运氧瓶10L×4；4.文档：UEX风险量化表50份、抢救记录单50份、RCA模板10份、家属告知书30份；5.其他：魔术贴约束带20条、床栏防护垫10套、噪音监测仪2台。五、演练计划1.频次：①全员桌面推演：每月第一周周三15:00，时长1h；②高仿真模拟：每季度第二个月周六08:00，使用SimMan3G，时长3h；③夜间突击演练：每半年一次，随机抽取22:00‐04:00时段，不预先通知。2.场景设计：①案例A：86岁COPD患者，RASS+1，翻身时完全脱出，首次插管失败转入CICO；②案例B：肥胖患者，部分脱出，SpO₂85%，使用纤支镜引导再插管；③案例C：多发伤患者，合并颈椎损伤，需气管切开，考验轴线固定。3.评估指标：①首次插管时间≤150s；②呼末CO₂确认时间≤30s；③信息上报及时率100%；④演练满意度≥90%；⑤改进措施完成率100%。4.考核：①个人：使用《ICU气道技能评分表》，≥90分视为合格，<80分需补训；②团队：采用TEAM量表，≥80分奖励绩效500元，<70分扣罚300元并重新演练。六、动态更新机制1.数据监测：①每日早交班通报前24hUEX发生率；②每月质控会对比国内同级医院均值（基准2.5‰），超标即触发回顾；③每季度邀请院外专家进行飞行检查，出具第三方评估报告。2.文件修订：①演练后1周内，Q1汇总问题，修订脚本，版本号采用“年月日+序号”；②重大改进（如固定材料、夜间人力）经科室质量与安全委员会投票，≥2/3通过方可执行；③新版本发布后，旧版本即时回收