2025年版成人急性髓系白血病(非急性早幼粒细胞白血病)中国诊疗指南

2025年版成人急性髓系白血病(非急性早幼粒细胞白血病)中国诊疗指南成人急性髓系白血病（非急性早幼粒细胞白血病）（nonacutepromyelocyticleukemia，nonAPLAML）是一组异质性造血干细胞恶性克隆性疾病，发病率随年龄增长而增加，严重威胁人类健康。以下是2025年版成人非APLAML中国诊疗指南的详细内容。诊断临床表现多数患者起病急骤，常见症状包括贫血相关的乏力、头晕、心悸等；因血小板减少导致的出血倾向，如皮肤瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血，严重时可出现内脏出血；由于白细胞质和量异常，患者易发生感染，表现为发热，可伴有咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻等局部症状。部分患者还可能出现骨痛、关节痛，以及肝、脾、淋巴结肿大等髓外浸润表现。实验室检查血常规：多数患者表现为全血细胞减少，也可出现白细胞计数升高。外周血涂片可见原始和（或）幼稚髓系细胞。骨髓穿刺及活检：骨髓细胞形态学是诊断AML的基础，骨髓增生多明显活跃或极度活跃，原始细胞占骨髓有核细胞（ANC）≥20%。同时进行细胞化学染色，如过氧化物酶（POX）、苏丹黑B（SB）、非特异性酯酶（NSE）等，有助于鉴别不同类型的AML。骨髓活检可了解骨髓造血组织的结构和细胞成分，对判断骨髓增生程度、有无骨髓纤维化等有重要意义。免疫表型分析：通过多参数流式细胞术检测白血病细胞的免疫表型，有助于白血病的分型诊断、预后评估和微小残留病（MRD）监测。常见的髓系相关抗原包括CD13、CD33、CD117等，同时检测淋系相关抗原以排除淋系白血病。细胞遗传学和分子遗传学检测：染色体核型分析是AML重要的预后评估指标，常见的染色体异常包括t(8;21)(q22;q22)、inv(16)(p13.1q22)等。荧光原位杂交（FISH）技术可检测特定的染色体异常，灵敏度较高。分子遗传学检测如基因突变检测，常见的突变基因包括FLT3ITD、NPM1、CEBPA等，这些基因突变状态与AML的诊断、治疗及预后密切相关。危险度分层根据患者的年龄、染色体核型、分子遗传学特征等，将成人非APLAML分为低危、中危和高危组。低危组：年龄＜60岁，具有t(8;21)(q22;q22)、inv(16)(p13.1q22)或t(16;16)(p13.1;q22)等良好核型，且无FLT3ITD突变等不良分子遗传学特征。中危组：包括正常核型，以及其他非良好和非高危的染色体异常；或具有NPM1突变但无FLT3ITD突变等情况。高危组：年龄≥60岁，具有复杂核型（≥3种染色体异常）、t(3;3)(q21;q26.2)、inv(3)(q21q26.2)、5、5q、7、7q等不良核型，或伴有FLT3ITD高负荷突变等不良分子遗传学特征。治疗诱导缓解治疗标准诱导方案：对于年龄＜60岁的低危和中危患者，推荐采用“3+7”方案，即柔红霉素（DNR）4560mg/（m²·d）静脉滴注，第13天；阿糖胞苷（AraC）100200mg/（m²·d）持续静脉滴注，第17天。对于年龄≥60岁的患者，可根据患者的体能状态等因素适当调整药物剂量。高危患者的诱导治疗：对于高危组患者，可考虑在标准诱导方案基础上加用靶向药物，如FLT3抑制剂（适用于FLT3ITD突变患者）。也可采用临床试验推荐的新方案进行诱导治疗。复发难治患者的诱导治疗：对于复发难治的成人非APLAML患者，可选用二线化疗方案，如FLAGIDA方案（氟达拉滨、阿糖胞苷、粒细胞集落刺激因子和去甲氧柔红霉素），或参加临床试验。缓解后治疗低危患者：对于低危组患者，缓解后可采用大剂量阿糖胞苷（HDAraC）巩固治疗34个疗程。HDAraC的剂量为3g/m²，每12小时1次，静脉滴注3小时，第1、3、5天。中危患者：中危组患者缓解后可根据患者的具体情况选择HDAraC巩固治疗或异基因造血干细胞移植（alloHSCT）。对于有合适供者的中危患者，alloHSCT可作为一线治疗选择。高危患者：高危组患者缓解后推荐尽早进行alloHSCT。在等待移植期间，可采用化疗或靶向治疗进行桥接治疗。支持治疗输血支持：对于严重贫血患者，可输注红细胞悬液以改善贫血症状；对于血小板严重减少并伴有出血倾向的患者，可输注血小板。抗感染治疗：患者在化疗期间易发生感染，应密切监测体温及感染相关症状。一旦出现发热，应及时进行病原学检查，并根据经验选用广谱抗生素进行抗感染治疗。对于合并真菌感染的患者，可选用抗真菌药物治疗。造血生长因子的应用：化疗后可根据患者的骨髓抑制情况，适当应用粒细胞集落刺激因子（GCSF）等造血生长因子，以促进造血恢复，减少感染等并发症的发生。靶向治疗FLT3抑制剂：对于FLT3ITD突变的成人非APLAML患者，FLT3抑制剂可显著提高患者的缓解率和生存率。常用的FLT3抑制剂包括米哚妥林、吉瑞替尼等，可与化疗联合应用于诱导治疗和缓解后治疗。IDH抑制剂：异柠檬酸脱氢酶（IDH）1/2突变在AML中较为常见，IDH抑制剂如恩西地平（针对IDH2突变）和艾伏尼布（针对IDH1突变）可用于治疗复发难治的IDH突变阳性AML患者。免疫治疗单克隆抗体：如吉妥珠单抗奥唑米星（GO），是一种靶向CD33的抗体药物偶联物，可用于治疗成人非APLAML。对于表达CD33的AML患者，GO可与化疗联合应用于诱导治疗和缓解后治疗。过继性细胞免疫治疗：如嵌合抗原受体T细胞（CART）疗法和肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）疗法等，在AML的治疗中也显示出一定的应用前景，但目前仍处于临床试验阶段。疗效评估完全缓解（CR）骨髓象：骨髓原始细胞占ANC＜5%，无Auer小体，红系、巨核系造血正常。血常规：中性粒细胞绝对计数≥1.0×10⁹/L，血小板计数≥100×10⁹/L，无白血病细胞。临床症状及体征：无白血病相关症状和体征，肝、脾、淋巴结肿大消失。部分缓解（PR）骨髓原始细胞占ANC为5%25%，或存在血细胞减少等情况，但较治疗前有明显改善。疾病进展（PD）骨髓原始细胞较治疗前增加，或出现髓外浸润等新的病变。微小残留病（MRD）监测采用多参数流式细胞术、定量聚合酶链反应（qPCR）等技术检测MRD，MRD阴性提示患者预后较好，而MRD持续阳性或转阳提示复发风险增加