2025年病历书写基本规范测试题(试题库)附答案

2025年病历书写基本规范测试题(试题库)附答案一、单选题1.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。以下哪种情况不可以使用外文（）A.英文缩写“BP”表示血压B.“MRI”检查报告C.未收录在权威词典的自创外文术语描述疾病D.“HIV”阳性结果记录答案：C。解析：病历书写可使用通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等外文，但自创的未被认可的外文术语不能使用，A选项“BP”、B选项“MRI”、D选项“HIV”都是通用的外文缩写，可用于病历书写。2.入院记录应在患者入院后多长时间内完成（）A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C。解析：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。3.首次病程记录的时间要精确到（）A.年B.月C.日D.时、分答案：D。解析：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成，时间要精确到小时和分钟。4.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。一般患者每周至少记录（）次病程记录A.1B.2C.3D.4答案：B。解析：对病情稳定的患者，至少2天记录一次病程记录，即每周至少记录2次病程记录。5.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明A.2B.4C.6D.8答案：C。解析：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。6.手术记录应当在术后（）小时内完成A.6B.12C.24D.48答案：C。解析：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。7.出院记录应当在患者出院后（）小时内完成A.6B.12C.24D.48答案：C。解析：出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。8.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成A.24B.48C.72D.96答案：B。解析：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。9.死亡病例讨论记录是指在患者死亡（）周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录A.1B.2C.3D.4答案：A。解析：死亡病例讨论记录是指在患者死亡1周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。10.病历书写中，各项记录的日期和时间应当采用（）记录A.公历B.农历C.公历或农历均可D.由医院自行规定答案：A。解析：病历书写中，各项记录的日期和时间应当采用公历记录。二、多选题1.病历书写的基本要求包括（）A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整答案：ABCDE。解析：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.以下属于病历的有（）A.门诊病历B.住院病历C.检验报告D.医学影像检查资料E.护理记录答案：ABCDE。解析：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历，检验报告、医学影像检查资料、护理记录等都属于病历的范畴。3.入院记录的内容包括（）A.一般情况B.主诉C.现病史D.既往史E.个人史、家族史答案：ABCDE。解析：入院记录的内容包括患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。4.病程记录的内容包括（）A.患者的病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见、会诊意见D.医师分析讨论意见E.所采取的诊疗措施及效果答案：ABCDE。解析：病程记录的内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。5.手术同意书的内容包括（）A.术前诊断B.手术名称C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名答案：ABCDE。解析：手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。其内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师或术者签名等。三、判断题1.病历书写可以使用蓝黑墨水、碳素墨水，计算机打印的病历可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔。（）答案：错误。解析：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。2.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。（）答案：正确。解析：上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任，修改时应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。3.因医疗工作需要，可随意查阅患者病历。（）答案：错误。解析：医疗机构应当建立健全病历管理制度，严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。4.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。（）答案：正确。解析：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。5.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写，护士执行医嘱后无需签名。（）答案：错误。解析：医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写，护士执行医嘱后，应当在医嘱执行单上签署执行时间和签名。四、简答题1.简述现病史的书写内容。答案：现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括：（1）起病情况与患病的时间：包括起病缓急，患病时间，即起病到就诊或入院的时间。（2）主要症状的特点：包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素。（3）病因与诱因：尽可能了解疾病有无明显的病因和诱因。（4）病情的发展与演变：包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。（5）伴随症状：在主要症状的基础上又同时出现一系列的其他症状，这些伴随症状常常是鉴别诊断的依据。（6）诊治经过：患者于本次就诊前已经接受过的诊断和治疗情况。（7）病程中的一般情况：包括患者的精神、体力状态、食欲及食量的改变，睡眠与大小便的情况等。2.简述抢救记录的书写内容。答案：抢救记录内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。具体如下：（1）患者的基本信息，如姓名、性别、年龄等。（2）病情变化的具体情况，如突然出现的呼吸困难、心跳骤停等情况的描述。（3）抢救措施的详细记录，包括采取的急救方法（如心肺复苏、气管插管等）、使用的药物（药名、剂量、用法等）。（4）抢救过程中患者的反应，如生命体征的变化等。（5）参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称。（6）如果在抢救过程中有重要的会诊意见或上级医师的指示，也应记录在案。3.简述病历的保管要求。答案：（1）医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。（2）门（急）诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。（3）医疗机构应当严格病历管理，严禁任