医院抢救车封闭管理制度（三甲医院规范版）

——医院抢救车封闭管理制度（三甲医院规范版）抢救车封闭管理是优化急救物资管理流程、减少重复清点工作量、保障应急取用效率的重要措施。为落实《三级医院评审标准（2025年版）》中“应急物资管理”相关要求，构建“封闭规范、检查到位、取用高效、责任清晰”的抢救车封闭管理体系，明确封闭条件、操作流程、检查标准与责任追究机制，特制定本制度。全院各临床科室（急诊科、ICU、内科、外科等设置抢救单元的科室）、护理部、药剂科、设备科严格执行，医务科、质控科共同监督考核。一、制度核心目标与适用范围（明确定位，精准覆盖）（一）核心目标1.效率提升：通过封闭管理减少日常重复清点频次，将护士精力聚焦于临床护理，同时确保应急时“即开即用”，不延误抢救；2.质量保障：明确封闭前物资核查标准与封闭期间检查要求，确保封闭状态下药品“零过期”、物品“零损坏”、设备“零故障”；3.责任清晰：划分“封存人、值班护士、护士长”的管理责任，形成“封存-检查-启封-补充-再封存”的闭环管理，避免责任推诿；4.规范统一：统一封条样式、封存流程与记录标准，杜绝因科室差异导致的封闭管理不规范，实现全院标准化；5.风险可控：建立封条破损、物资异常等突发情况的处置预案，确保封闭管理过程中的风险及时化解。（二）适用范围1.科室范围：优先适用科室：使用频率较低的科室（如普通内科病房、妇科病房、骨科病房），此类科室抢救车每月使用次数≤2次，封闭管理可有效减少清点工作量；谨慎适用科室：使用频率较高的科室（如急诊科、ICU、儿科急诊），此类科室若实行封闭管理，需缩短封闭周期（不超过15天），并增加每日检查频次；不适用科室：24小时待命的急救单元（如急诊科抢救室、ICU抢救单元），此类抢救车需保持“随时开放、即时可用”状态，不实行封闭管理；2.物资范围：封闭管理的抢救车需包含完整的抢救物资，即符合《医院抢救药品与物品管理制度》要求的药品（常用药、专科药）、无菌物品（如舌钳、气管插管套件）、辅助物品（如手电筒、消毒用品），设备类物品（如除颤仪、监护仪）需单独存放并按设备管理要求维护，不纳入封闭范围；3.管理环节：涵盖抢救车封闭前准备、封存操作、封闭期间检查、应急启封、用后补充、定期启封清点全流程。二、抢救车封闭管理核心流程（规范操作，闭环管控）（一）封闭前准备与封存操作（严格标准，确保完好）1.封闭前核查（封存前1小时完成）：核查责任人：由科室责任护士（N2及以上）与护士长共同完成，双人核对确保无遗漏；核查内容：药品：核对药品名称、规格、剂量与基数是否一致，效期是否合格（无过期、近效期药品需单独标记并优先取用），特殊药品（如麻醉药）需确认锁具完好；物品：检查无菌物品包装是否完好（无破损、无漏气）、灭菌日期是否在有效期内，辅助物品（如手电筒、压舌板）是否完好可用；外观：检查抢救车抽屉是否关闭严密、锁具是否正常、车身是否清洁，无灰尘、无杂物堆积；核查记录：核查无误后，双人在《抢救车封闭前核查记录表》上签字，若发现药品缺失、效期异常等问题，需立即补充或更换，待问题解决后方可封存；2.封条选择与填写：封条样式：使用医院统一印制的一次性纸质封条（规格：10cm×5cm），封条上印有“医院抢救车专用封条”字样、唯一编号（如“QC202511001”）、医院LOGO，封条背面为强力胶，粘贴后无法完整撕下（撕毁后留有“已启封”痕迹）；信息填写：由封存人（责任护士）用黑色签字笔填写封条信息，包括“封闭起止日期”（格式：2025年11月01日-2025年11月30日）、“封存人姓名”“科室名称”，填写需清晰工整，不得涂改；3.封存操作：粘贴位置：将封条粘贴于抢救车抽屉缝隙处（如主抽屉右侧缝隙、特殊药品抽屉左侧缝隙），确保封条覆盖抽屉与车身连接处，若抢救车为多层抽屉，需每层抽屉单独粘贴封条；二次确认：封存后，护士长需检查封条是否粘贴牢固、信息是否填写完整，确认无误后在《抢救车封存记录表》上签字，记录封存时间、封条编号；存放要求：封存后的抢救车需放置于指定位置（如护士站旁黄色标识区），避免碰撞、挤压，防止封条意外破损。（二）封闭期间检查（每日监督，及时预警）1.日常检查（每日8:00前完成）：检查责任人：当日值班护士（N1及以上），实行“谁值班、谁检查、谁记录”原则；检查内容：封条状态：查看封条是否完好（无撕裂、无破损、无撬动痕迹），封条上的信息是否清晰，若发现封条破损，需立即按“异常情况处置流程”处理；车身状态：检查抢救车是否有移位、碰撞痕迹，车身是否清洁，无灰尘、无杂物堆积；环境状态：检查抢救车存放区域温度（18-22℃）、湿度（40%-60%）是否符合要求，避免因环境因素导致药品变质；检查记录：检查无误后，值班护士在《抢救车封闭期间每日检查表》上记录“检查时间、封条状态、环境参数、检查人签字”，若有异常需详细描述（如“2025年11月05日8:10，封条右侧有1cm撕裂痕迹，已按流程启封核查”）；2.定期抽查（每周1次，护士长负责）：抽查内容：复核值班护士的每日检查记录，现场检查封条状态与车身情况，随机抽查1-2项物资（如打开未封闭的上层抽屉检查手电筒电量）；抽查记录：护士长在《抢救车封闭管理抽查记录表》上记录抽查结果，对发现的问题（如值班护士漏记录、封条松动）需立即督促整改，并跟踪整改结果；3.特殊天气检查：遇高温（≥30℃）、高湿（≥70%）天气，值班护士需增加检查频次（每日上、下午各1次），重点检查药品是否有受潮、变质迹象（如药片变色、胶囊软化），若发现异常立即启封处理。（三）应急启封与用后补充（高效响应，及时复位）1.应急启封（抢救时立即执行）：启封条件：仅在紧急抢救时启封，非抢救情况（如日常清点、物资补充）不得随意启封；启封操作：由参与抢救的护士负责启封，撕毁封条时需尽量保持封条完整性（便于后续记录），启封后立即取出所需物资，抢救过程中需安排专人记录“取用物资名称、数量、时间”；启封记录：抢救结束后1小时内，启封护士需在《抢救车应急启封记录表》上记录“启封时间、抢救患者姓名、取用物资明细、封条编号、启封人签字”，并及时上报护士长；2.用后补充与再封存（抢救结束后4小时内完成）：补充责任人：由责任护士负责，护士长监督；补充流程：清点：双人核对抢救车剩余物资，确认取用数量与记录是否一致，检查剩余药品效期、物品完好性；补充：按基数标准补充缺失的药品（向药剂科申领）、物品（向供应室申领），确保物资恢复至封闭前基数，补充时需遵循“先进先出”原则，避免药品过期；再封存：补充完成后，按“封闭前核查”标准再次核查，确认无误后使用新封条封存，填写新封条信息（封闭起止日期从再封存日起算，不超过1个月），并在《抢救车再封存记录表》上签字；3.非应急启封（特殊情况）：启封条件：仅在“封条破损、近效期药品更换、上级检查”等特殊情况时启封，需经护士长批准；启封流程：护士长填写《抢救车非应急启封审批单》，注明启封原因、启封时间，审批通过后由责任护士与护士长双人启封，核查物资后按要求补充或更换，完成后立即再封存，并记录启封与再封存过程。（四）定期启封清点（按时执行，确保质量）1.启封周期：常规周期：封闭周期不得超过1个月，即从封存日起算，30天内必须启封清点；缩短周期：使用频率较高的科室（如普通外科病房）、高温高湿季节（夏季6-8月），封闭周期缩短至15天，确保物资质量；2.启封清点操作：清点责任人：责任护士、护士长、药剂科专员（特殊药品需药剂科参与）三人共同完成；清点内容：药品：全面核对药品基数、效期，近效期药品（有效期不足3个月）需更换，过期药品按《医院抢救药品与物品管理制度》要求回收销毁；物品：检查无菌物品灭菌有效期、包装完整性，辅助物品状态（如手电筒电量、消毒用品效期），破损或过期物品立即更换；记录：清点无误后，三人在《抢救车定期启封清点记录表》上签字，若发现物资缺失、效期异常，需查明原因（如是否有未记录的启封），并追究相关人员责任；3.再封存：清点完成后，按封闭流程重新封存，新封条的封闭起止日期从清点完成日起算，确保周期合规。三、异常情况处置预案（快速响应，化解风险）（一）封条破损处置1.轻微破损（封条未完全撕裂，信息可辨认）：处置流程：值班护士立即上报护士长，护士长现场核查封条破损原因（如碰撞、误触），确认抢救车未被开启后，用透明胶带加固封条，在《每日检查表》上记录“封条轻微破损，已加固，物资未动”，并增加后续检查频次（每日2次）；2.严重破损（封条完全撕裂，或有撬动痕迹）：处置流程：立即启封：由值班护士与护士长双人启封，检查车内物资是否缺失、药品是否有异常（如少药、换药）；原因排查：若物资完好，可能为意外破损（如搬运时撕裂），需在《异常情况处置记录表》上记录原因，补充新封条后重新封存；若物资缺失或异常，需立即上报医务科与护理部，调取监控录像查明原因（如是否有人员私自启封），按“医疗安全事件”处理，追究相关人员责任；（二）物资异常处置（启封后发现）1.药品缺失：处置流程：核查《启封记录表》，确认是否有未记录的取用，若为记录遗漏，需补全记录并由责任人签字；若为不明原因缺失，需上报护士长与医务科，按“药品丢失事件”调查，同时立即补充缺失药品，避免影响抢救；2.药品过期/变质：处置流程：立即将过期/变质药品放入“过期药品回收箱”，由药剂科统一销毁，同步补充合格药品，查明过期原因（如封闭前核查遗漏、效期预警未处理），追究封存人责任；3.物品破损/污染：处置流程：破损无菌物品立即丢弃，污染物品按医疗垃圾处理，同步向供应室申领新物品，补充后重新核查封存，查明破损原因（如包装质量问题、存放不当），并反馈给相关科室（如供应室、设备科）。（三）应急启封后未及时补充1.处置流程：护士长发现应急启封后4小时内未补充，立即督促责任护士补充，若因物资短缺（如药剂科无库存）导致无法补充，需由护士长协调药剂科紧急调配，确保24小时内补充到位；2.责任追究：因个人原因（如忘记补充、拖延补充）导致抢救车无法及时封存，扣减责任护士当月绩效300元，护士长承担管理责任，扣减科室月度考核5分。四、监督考核与责任追究（强化执行，落实责任）（一）监督机制1.日常监督：护士长每日核查《抢救车封闭期间每日检查表》，每周抽查封条状态与物资情况，发现问题立即督促整改，并记录于《科室护理质量督查台账》；2.专项督查：护理部每月联合药剂科开展抢救车封闭管理专项检查，重点检查：流程合规性：封条填写是否规范、封闭周期是否超期、启封记录是否完整；物资质量：药品效期合格率、物品完好率；异常处置：封条破损、物资异常的处置是否及时、规范；3.交叉检查：每季度组织科室间交叉检查（如内科查外科、妇科查儿科），通过“互相找茬”发现管理漏洞，促进共同提升。（二）考核与奖惩1.正向激励：科室奖励：月度专项检查满分的科室，授予“抢救车封闭管理先进科室”称号，奖励科室绩效基金800-1500元；年度累计3次满分的科室，优先推荐参与“优质护理科室”评选；个人奖励：对在封闭管理中表现突出的个人（如及时发现封条异常、规范记录），授予“抢救车管理标兵”称号，奖励个人绩效300-800元，并纳入职称晋升加分项；2.违规处置：轻微违规：封条填写不规范（如日期涂改）、每日检查漏记录，扣减值班护士当月绩效100-200元，科室月度考核扣3分；中度违规：封闭周期超期（如超过1个月未启封）、封条破损未及时处置，扣减护士长当月绩效300-500元，科室月度考核扣8分，责令限期整改；严重违规：因封闭管理不当导致物资缺失、药品过期，影响抢救效率或引发医疗风险，按医院《医疗安全责任追究办法》处理，扣减责任人年度绩效20%-40%，取消年度晋升资格；护士长承担管理责任，扣减科室年度绩效8%，取消科室年度评优资格；引发医疗纠纷的，额外承担相应赔偿责任。五、附则1.本制度配套文件《抢救车封闭前核查记录表》《抢救车封闭期间每日检查表》《抢救车应急启封记录表》《抢救车定期启封清点记录表》《异常情况处置记录表》，由护理部统一制定，在医院内网“急救管理专区”发布，