急诊科外伤性血胸急救规范

演讲人：日期:急诊科外伤性血胸急救规范目录CATALOGUE01初步评估02紧急干预措施03诊断确认04治疗流程05病情监测06后续管理PART01初步评估生命体征监测持续监测血压、心率、血氧饱和度创伤性血胸患者易出现失血性休克，需动态监测血压变化及心率增快情况；血氧饱和度可反映肺组织受压程度，低于90%提示需紧急干预。观察意识状态与皮肤黏膜色泽意识模糊或烦躁不安可能提示脑灌注不足；皮肤苍白、湿冷是休克的典型表现，需立即扩容并排查活动性出血。记录尿量与中心静脉压（CVP）尿量＜0.5ml/(kg·h)提示循环容量不足；CVP低于5cmH₂O时需警惕低血容量状态，指导液体复苏策略。外伤机制分析钝性伤与穿透伤的鉴别钝性伤（如车祸、高处坠落）多伴肋骨骨折及肺挫伤，血胸进展较缓；穿透伤（如刀刺伤、枪伤）易损伤大血管，需优先排除心脏压塞或纵隔血肿。受力方向与损伤关联性评估侧方受力常导致肋间血管撕裂，后方撞击可能合并脊柱损伤；前胸壁穿透伤需警惕心包填塞风险。合并伤筛查同步评估是否存在气胸、连枷胸或腹腔脏器损伤（如肝脾破裂），避免漏诊。呼吸循环评估03影像学与床旁超声（FAST）应用胸部X线可初步评估积血量（＞500ml可见肋膈角消失）；FAST超声快速排查心包积液及腹腔出血，指导急诊决策。02循环稳定性判断收缩压＜90mmHg伴脉压差缩小提示失代偿性休克，需启动大量输血协议（MTP）并准备手术止血。01呼吸困难程度分级根据呼吸频率、辅助呼吸肌动用及发绀表现分为轻、中、重三度，重度呼吸困难需立即胸腔减压或插管通气。PART02紧急干预措施气道开放技术快速评估气道通畅性立即检查患者口腔、咽喉是否存在异物或分泌物阻塞，必要时采用吸引器清除，确保气道畅通，避免缺氧加重休克。人工气道建立体位管理对意识丧失或严重呼吸困难者，行气管插管或环甲膜穿刺术，优先选择喉罩或气管切开术以保障氧供，同时监测血氧饱和度维持≥90%。将患者置于半卧位（如无脊柱损伤），减少膈肌受压，改善通气效率，并降低胸腔内压力对肺组织的压迫。12303胸腔穿刺操作02无菌操作与设备选择严格消毒后使用16-18G穿刺针连接三通阀及引流袋，缓慢抽吸积血，首次抽吸量不超过1500ml，防止复张性肺水肿。动态监测与并发症处理穿刺过程中持续监测生命体征，若出现血压骤降或剧烈咳嗽，立即停止操作并排查气胸或血管损伤可能。01穿刺指征与定位适用于中至大量血胸（影像学显示液平面超过膈顶），穿刺点通常选腋中线第6-7肋间，超声引导下精准定位以避免损伤肋间血管或肺组织。建立两条大口径静脉通路，优先输注晶体液（如生理盐水）维持血压，同时备血，血红蛋白<70g/L或活动性出血时输注浓缩红细胞，目标Hct≥25%。止血与输血策略容量复苏与血液制品应用对持续渗血者，静脉给予氨甲环酸（首剂1g，维持0.5g/8h），抑制纤溶亢进，减少血液流失。抗纤溶药物辅助若每小时引流量>200ml持续3小时或总量>1500ml，需紧急开胸探查，结扎出血血管或修补肺实质损伤，必要时行自体血回输。手术止血指征PART03诊断确认作为初步筛查手段，可显示胸腔积液征象（如肋膈角变钝、液平面等），但少量积血（<200ml）可能漏诊，需结合临床判断。影像学检查要点胸部X线检查能清晰显示血胸范围、积血量及是否合并肺挫伤、肋骨骨折等，对判断活动性出血（造影剂外渗）具有重要价值，推荐作为首选影像学检查。增强CT扫描床旁超声（FAST检查）可快速识别胸腔积液，尤其适用于血流动力学不稳定患者，能动态监测积血变化，灵敏度达92%以上。超声评估实验室指标解读血红蛋白动态监测连续监测血红蛋白下降幅度（每小时>3g/L提示活动性出血），需警惕迟发性血胸可能，同时结合红细胞压积评估血液稀释程度。凝血功能检测PT、APTT延长或D-二聚体升高提示凝血功能障碍或纤溶亢进，需警惕创伤性凝血病，必要时补充凝血因子或血小板。炎症指标分析WBC>12×10⁹/L或CRP显著升高可能预示继发感染，需加强抗感染治疗，尤其对开放性胸外伤或延迟就诊患者。胸内压测量标准正常胸内压范围平静呼吸时维持在-5至-8cmH₂O，若测值>0cmH₂O提示张力性血胸可能，需紧急减压处理。进行性升高预警结合气道峰压与胸内压计算跨肺压（Ptp=Paw-Ppl），若Ptp持续>25cmH₂O需调整通气策略，防止呼吸机相关性肺损伤。连续监测发现胸内压每小时上升>2cmH₂O，或绝对值>15cmH₂O时，应立即行胸腔闭式引流术。跨肺压评估PART04治疗流程胸腔引流术步骤通过影像学检查（如X线、CT）明确血胸范围及是否合并气胸，选择合适口径的引流管（通常28-32Fr）。患者取半卧位，术区消毒铺巾，局部浸润麻醉至壁层胸膜。术前评估与准备于腋中线第4-5肋间或根据影像学定位做皮肤切口，钝性分离肋间肌至胸膜腔，以血管钳夹闭引流管末端后置入胸腔，深度约10-15cm。连接水封瓶并确认引流管通畅。穿刺与置管技术持续监测引流量（若>200ml/h持续3小时提示活动性出血）、颜色及气泡情况，定期挤压引流管防止堵塞，记录24小时总引流量及生命体征变化。术后观察与记录进行性出血影像学显示大量无法引流的凝固血液（>500ml），需开胸或胸腔镜下清除血块以防止纤维胸或肺萎陷。凝固性血胸合并脏器损伤怀疑心脏、大血管破裂或膈肌穿透伤时，需紧急开胸探查修复，避免迟发性出血或感染性休克。胸腔引流量>1500ml初始或持续>200ml/h，伴血红蛋白进行性下降或血流动力学不稳定（如收缩压<90mmHg、心率>120次/分）。手术干预指征感染控制严格无菌操作下更换引流瓶，预防性使用广谱抗生素（如二代头孢菌素）覆盖革兰氏阳性及阴性菌，监测体温及引流液性状（浑浊或脓性提示感染）。术后并发症预防肺复张管理鼓励患者咳嗽、深呼吸及早期下床活动，必要时行负压吸引（-20cmH2O）促进肺膨胀，定期胸片评估肺复张情况。血栓预防对卧床患者使用低分子肝素（如依诺肝素40mg/d）联合间歇充气加压装置，降低深静脉血栓及肺栓塞风险，尤其适用于合并多发性创伤或肥胖患者。PART05病情监测出血量记录方法胸腔引流液计量法通过胸腔闭式引流装置精确记录每小时引流量，若持续出血量＞200ml/h且持续3小时以上需紧急手术干预。02040301血红蛋白动态监测每2-4小时检测血红蛋白水平，若下降＞2g/dL或持续降低提示活动性出血。影像学评估法结合胸部X线或CT扫描，通过胸腔内液平高度变化估算积血量（少量＜500ml，中量500-1500ml，大量＞1500ml）。临床症状综合判断观察患者面色苍白、心率增快、血压下降等失血性休克表现，结合胸腔穿刺抽出血性液体确诊。循环稳定指标血压与脉压差维持收缩压＞90mmHg，脉压差＞30mmHg，若脉压差缩小伴心率＞120次/分提示循环容量不足。CVP＜5cmH₂O提示低血容量，需快速补液；CVP＞12cmH₂O需警惕心功能不全或张力性血胸。每小时尿量＞30ml反映肾脏灌注充足，若＜20ml/h需调整补液速度或血管活性药物。动脉血乳酸水平＜2mmol/L且6小时内下降≥10%提示组织灌注改善。中心静脉压（CVP）监测尿量评估乳酸清除率呼吸功能恢复评估血氧饱和度（SpO₂）维持SpO₂≥95%，若吸氧条件下仍＜90%需排查肺不张或胸腔积血加重。动脉血气分析PaO₂＞60mmHg、PaCO₂＜45mmHg为理想目标，若出现低氧血症或高碳酸血症需调整通气策略。呼吸频率与胸廓活动度呼吸频率12-20次/分为正常范围，胸廓不对称活动提示可能合并连枷胸或气胸。肺部听诊与影像学复查听诊呼吸音减弱或消失区域，结合复查胸片确认肺复张情况及有无迟发性血胸。PART06后续管理个性化康复方案提供高蛋白、高铁饮食（如瘦肉、动物肝脏）以纠正贫血，补充维生素C促进铁吸收，必要时通过肠内或肠外营养支持改善患者营养状态。营养支持与代谢管理心理康复干预针对创伤后应激障碍（PTSD）或焦虑抑郁情绪，联合心理科开展认知行为疗法（CBT）或团体心理辅导，帮助患者适应疾病状态。根据患者损伤程度、年龄及合并症制定阶梯式康复计划，初期以呼吸训练（如腹式呼吸、缩唇呼吸）为主，逐步过渡到低强度有氧运动（如步行、骑自行车），避免剧烈活动导致二次出血。康复计划制定随访时间安排重点评估胸腔引流管拔除后有无复发性血胸、发热等感染征象，复查胸部X线或超声确认胸腔积液吸收情况。短期随访（出院后1周内）通过肺功能检测评估肺复张程度，排查限制性通气障碍，调整康复运动强度；若存在肋骨骨折，需复查CT观察愈合进展。中期随访（1个月）对合并严重肺挫伤或ARDS的患者，行血气分析和胸部CT检查，监测肺纤维化或慢性胸膜增厚等远期并发症。长期随访（3-6个月）010203患者教育内容指导患者识别呼吸困难加重、咯血、胸