急性脑卒中溶栓治疗指南

演讲人：日期:急性脑卒中溶栓治疗指南目录CATALOGUE01概述02适应症03禁忌症04溶栓药物规范05治疗实施流程06后续管理PART01概述指因脑部供血动脉突然闭塞导致的局部脑组织缺血性坏死，占脑卒中病例的70%-80%，具有高致残率和高死亡率特征。轻微脑梗塞属于其中非致残性亚型，但需警惕进展风险。定义与背景急性缺血性脑卒中1995年NINDS研究证实静脉rt-PA溶栓可改善神经功能，2015年MRCLEAN研究进一步确立血管内取栓地位，形成现代"时间窗内静脉溶栓+血管内治疗"的标准模式。溶栓治疗里程碑脑血流中断后，缺血核心区神经元在5-8分钟内发生不可逆损伤，周边半暗带区存在4-6小时的可挽救时间窗，这是溶栓治疗的理论依据。病理生理学基础流行病学数据全球疾病负担预后差异研究时间窗达标率每年新发脑卒中1500万例，其中约1000万为缺血性卒中，中国年龄标准化发病率达276.7/10万，位列全球首位。轻微脑梗塞约占缺血性卒中的15%-20%。发达国家4.5小时内静脉溶栓率可达15%-20%，而我国三级医院平均溶栓率仅为7.2%，院前延误（发病至入院时间>3小时）是主要制约因素。接受溶栓治疗的轻微脑梗塞患者，3个月mRS0-1分比例达78.5%，显著高于未溶栓组的52.3%（p<0.01），但症状性出血风险增加2.1%。治疗核心目标血管再通优先通过rt-PA静脉溶栓（0.9mg/kg）或血管内机械取栓实现闭塞血管再通，要求door-to-needle时间≤60分钟，door-to-puncture时间≤90分钟。神经保护协同在再灌注同时使用依达拉奉等自由基清除剂、低温疗法（33-36℃）降低代谢需求，保护半暗带区神经元线粒体功能。二级预防关口前移溶栓后24小时启动抗血小板聚集（阿司匹林100mg/d+氯吡格雷75mg/d双抗21天）和强化降脂（阿托伐他汀40mg/d），控制血压<140/90mmHg。PART02适应症静脉溶栓时间窗前循环大血管闭塞患者可在发病后6-24小时内通过多模影像（如CTP/MRP）筛选适合机械取栓的病例，后循环卒中可延长至24小时。动脉取栓时间窗特殊人群时间窗醒后卒中患者需结合影像学判定发病时间，若DWI-FLAIR不匹配提示发病<4.5小时仍可考虑溶栓。发病后4.5小时内为阿替普酶（rt-PA）静脉溶栓的黄金时间窗，超过4.5小时但6小时内需严格评估影像学与临床指征。时间窗口标准临床症状评估NIHSS评分标准适用于缺血性卒中，评分≥4分且≤25分（部分指南放宽至≤30分）为溶栓候选，需排除轻微症状（如单纯构音障碍或感觉异常）。禁忌症筛查突发局灶性神经功能障碍（如偏瘫、失语、视野缺损）且无颅内出血证据者优先考虑溶栓。活动性出血、近期重大手术/创伤、口服抗凝药（INR>1.7或直接口服抗凝药末次剂量<48小时）等需严格排除。神经功能缺损特征基线CT必须排除颅内出血（如脑实质血肿、蛛网膜下腔出血），同时评估早期缺血改变（如ASPECTS评分≥6分）。CT平扫排除出血CT灌注（CTP）或MR-DWI/PWI可识别缺血半暗带，核心梗死体积<70ml且错配比≥1.8提示适合血管内治疗。多模影像评估CTA/MRA确认大血管闭塞（如颈内动脉、大脑中动脉M1段）是动脉取栓的必备条件，无创检查需在30分钟内完成。血管成像必要性影像学确认要求PART03禁忌症绝对禁忌症活动性内出血或近期重大出血史患者存在消化道出血、颅内出血、术后出血等高风险情况，溶栓治疗可能加重出血风险，导致致命后果。已知颅内动脉瘤或动静脉畸形溶栓药物可能诱发血管破裂，引发灾难性颅内出血，需通过影像学检查明确排除。严重头部外伤或卒中前3个月内脑梗死史既往脑组织损伤区域再灌注可能加重脑水肿或出血转化风险。血压控制不佳（收缩压>185mmHg或舒张压>110mmHg）未达标的高血压患者溶栓后易发生脑出血，需紧急降压达标后方可评估。相对禁忌症轻型卒中或快速恢复的神经功能缺损01若症状轻微（NIHSS评分<4分）或已显著改善，溶栓获益可能小于出血风险，需个体化权衡。近期重大手术或创伤（14天内）02包括心肺复苏、内脏活检等，可能增加手术部位出血风险，但非绝对禁忌。口服抗凝药且INR≤1.703华法林治疗者需评估国际标准化比值（INR），若轻度升高可谨慎溶栓，但需密切监测出血。妊娠或产后1周内04溶栓药物可能通过胎盘或影响子宫收缩，需多学科会诊决策。特殊情况排除严重低血糖可模拟卒中症状，需先纠正血糖；极高血糖则加重缺血再灌注损伤。需鉴别卒中与发作后麻痹（Todd麻痹），避免误溶栓。溶栓可能导致栓子播散或夹层扩展，需通过影像学及病史排查。通过灌注影像筛选发病6-24小时的患者，部分仍可从溶栓中获益（如DAWN/DEFUSE-3标准）。血糖异常（<50mg/dL或>400mg/dL）癫痫发作后遗留神经功能缺损合并感染性心内膜炎或主动脉夹层超时间窗但存在可挽救缺血半暗带PART04溶栓药物规范重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）作为急性缺血性脑卒中的一线溶栓药物，rt-PA通过激活纤溶酶原转化为纤溶酶，从而溶解血栓中的纤维蛋白，恢复脑血流。其选择性高，对全身纤溶系统影响较小，但需严格把握时间窗（发病4.5小时内）。尿激酶（UK）作为替代药物，尿激酶可直接激活纤溶酶原，适用于rt-PA不可用或时间窗稍超（6小时内）的患者。但其非选择性溶栓作用可能增加出血风险，需谨慎评估患者适应症。替奈普酶（TNK-tPA）新一代溶栓药物，具有更长的半衰期和更高的纤维蛋白特异性，可单次静脉推注给药，适用于快速溶栓需求，但临床使用仍需更多循证支持。常用药物选择rt-PA标准剂量推荐剂量为0.9mg/kg（最大剂量90mg），其中10%在1分钟内静脉推注，剩余90%持续静脉滴注60分钟。需严格监测血压及神经功能变化。剂量与给药方案尿激酶剂量调整通常剂量为100万-150万单位，溶于生理盐水后30分钟内静脉滴注。需根据患者体重、基线凝血功能及血栓负荷个体化调整。替奈普酶简化方案单次静脉推注0.25-0.4mg/kg，无需持续滴注，适用于院前急救或转运患者，但需确保后续影像学评估及时跟进。药物安全性评估出血风险监测溶栓后24小时内需密切观察颅内出血、消化道出血等并发症，定期检测凝血功能（如PT、APTT、纤维蛋白原水平），发现异常立即停药并给予拮抗治疗。过敏反应管理尤其对rt-PA或UK过敏史患者，需备好抗过敏药物（如肾上腺素、糖皮质激素），并在给药前详细询问过敏史。再灌注损伤预防溶栓后可能因突然恢复血流导致脑水肿或出血转化，需通过控制血压（维持＜180/105mmHg）及早期神经保护措施（如低温疗法）降低风险。PART05治疗实施流程123急诊快速评估病史采集与症状识别迅速获取患者发病时间、既往病史（如高血压、糖尿病、房颤等）及当前症状（如偏瘫、失语、意识障碍），重点排除出血性卒中或禁忌症（如近期手术、活动性出血）。NIHSS评分应用采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）量化神经功能缺损程度，评分≥4分提示需紧急干预，同时评估溶栓时间窗（通常≤4.5小时）。影像学检查优先级立即完成头颅CT平扫排除脑出血，必要时结合CTA或灌注成像明确梗死核心与半暗带范围，为溶栓决策提供依据。溶栓操作步骤首选重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA），剂量为0.9mg/kg（最大90mg），其中10%静脉推注，剩余90%持续滴注60分钟；对时间窗内（≤6小时）的大血管闭塞可考虑联合血管内取栓治疗。建立两条静脉通道（一条专用溶栓，一条备用抢救），溶栓期间持续监测血压（维持≤180/105mmHg）、血氧及心电图，避免中心静脉穿刺以防出血风险。从入院到给药时间（Door-to-NeedleTime）需控制在60分钟内，每延迟15分钟可降低1%的预后良好率，需通过多学科协作流程优化实现。药物选择与剂量标准化静脉通路与监护要求时间节点严格把控01症状性脑出血处理立即停用rt-PA，紧急复查CT，输注冷沉淀或血小板纠正凝血功能，必要时神经外科会诊评估血肿清除手术指征。过敏反应与低血压管理备好肾上腺素、糖皮质激素等抗过敏药物，若出现喉头水肿或休克，按过敏性休克流程抢救；溶栓相关低血压需扩容或血管活性药物支持。再灌注损伤监测警惕缺血再灌注后脑水肿或恶性梗死，通过渗透性脱水剂（如甘露醇）或去骨瓣减压术降低颅压，同时动态评估神经功能恶化迹象。并发症应对策略0203PART06后续管理急性期监测要点生命体征监测持续监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度等指标，避免血压波动过大导致再灌注损伤或脑水肿加重。溶栓后24小时内需每15分钟测量一次血压，稳定后改为每小时一次。01神经系统评估使用NIHSS评分量表定期评估神经功能缺损程度，观察是否出现新发症状（如意识障碍、肢体无力加重），警惕出血转化或脑疝风险。实验室检查溶栓后24小时内动态监测凝血功能（PT、APTT、纤维蛋白原）、血常规及肾功能，及时发现凝血异常或药物相关不良反应（如出血倾向）。影像学复查溶栓后24-36小时行头颅CT或MRI检查，评估梗死灶范围及是否合并出血，必要时调整抗栓治疗方案。020304长期康复计划多学科协作康复组建神经科、康复科、心理科团队，制定个体化康复方案，包括运动疗法（如Bobath技术）、言语训练及吞咽功能恢复，每周至少3次高强度训练。01二级预防措施长期服用抗血小板药物（阿司匹林+氯吡格雷双抗治疗3个月后改为单抗）、他汀类药物（LDL-C目标值<1.8mmol/L）及控制危险因素（高血压、糖尿病管理）。02生活方式干预指导患者低盐低脂饮食、戒烟限酒，并制定渐进式有氧运动计划（如每周150分钟快走或游泳），降低复发风险。03心理与社会支持针对卒中后抑郁或焦虑开展认知行为疗法（CBT），定期组织患者互助小组，帮助适应社会角色转变。04采用改良Rankin量表（mRS）每3个月评估一次，目标为发病90天后m