重症医学科急性肾损伤护理管理手册

重症医学科急性肾损伤护理管理手册演讲人：日期:目录CATALOGUE02评估与诊断03护理干预措施04并发症管理05多学科协作机制06出院与随访01概述与背景01概述与背景PART急性肾损伤定义及分类KDIGO标准定义根据改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南，急性肾损伤（AKI）定义为48小时内血肌酐上升≥26.5μmol/L或7天内升至基线值的1.5倍以上，和/或尿量持续6小时＜0.5ml/kg/h。RIFLE分级系统将AKI分为风险期（Risk）、损伤期（Injury）、衰竭期（Failure）、肾功能丧失期（Loss）和终末期肾病期（ESKD）五个阶段，用于评估疾病严重程度和预后。病因学分类可分为肾前性（低血容量、心输出量减少）、肾性（急性肾小管坏死、间质性肾炎）和肾后性（尿路梗阻）三大类，不同病因需采取针对性治疗措施。特殊类型AKI包括造影剂肾病、脓毒症相关AKI、心脏术后AKI等，这些类型具有独特的病理生理机制和临床管理要点。重症医学科相关性分析AKI常作为MODS的重要组成部分，与呼吸衰竭、循环衰竭等相互影响，病死率高达50-60%，需综合器官支持治疗。重症患者常存在有效循环血量不足，需通过血流动力学监测指导液体复苏，避免肾灌注不足同时防止容量过负荷。重症患者使用抗生素（如万古霉素）、造影剂、化疗药物等肾毒性药物时，需严格监测肾功能并调整剂量，必要时采用肾脏替代治疗（RRT）。AKI患者存在高分解代谢状态，需制定个体化营养方案，控制蛋白质摄入量（0.8-1.2g/kg/d），同时保证足够热量供应（25-30kcal/kg/d）。多器官功能障碍综合征（MODS）血流动力学管理药物毒性因素营养代谢支持流行病学基本数据全球发病率住院患者AKI发生率约10-15%，ICU患者高达50%，其中5-6%需接受RRT，每年导致约200万人死亡，已成为重大公共卫生问题。01危险因素分布老年（＞65岁）、慢性肾脏病基础、糖尿病、高血压、心力衰竭是主要危险因素，合并≥2个危险因素者AKI风险增加3-5倍。地域差异发展中国家AKI发病率较发达国家高30%，主要与感染性疾病（如疟疾、钩端螺旋体病）、医疗资源不足相关，社区获得性AKI占比达60%以上。预后指标需RRT的AKI患者住院病死率达45-60%，存活者中约10-30%进展为慢性肾脏病，5年生存率仅50%，强调早期识别和干预的重要性。02030402评估与诊断PART密切观察患者每小时尿量，少尿（<0.5ml/kg/h持续6小时以上）或无尿是急性肾损伤的重要临床标志，需结合血流动力学状态综合判断。临床评估标准尿量变化监测通过中心静脉压、肺部湿啰音、外周水肿等指标，区分肾前性、肾性或肾后性因素导致的急性肾损伤，指导后续治疗策略。容量状态评估关注患者意识状态、血压波动、恶心呕吐等非特异性症状，警惕多器官功能障碍综合征（MODS）的早期表现。全身症状观察实验室指标监测血肌酐绝对值上升≥0.3mg/dl或较基线增加50%以上具有诊断意义，尿素氮升高可能提示高分解代谢或容量不足。血肌酐与尿素氮动态追踪高钾血症、代谢性酸中毒是常见并发症，需定期检测血钾、碳酸氢根浓度，必要时进行血气分析评估。电解质与酸碱平衡分析尿比重、尿钠排泄分数（FENa）有助于鉴别肾前性与肾性损伤，尿沉渣中出现颗粒管型或肾小管上皮细胞提示急性肾小管坏死。尿常规与尿生化检查影像学诊断方法肾脏超声检查排除尿路梗阻（如肾积水）或肾脏结构异常，评估肾脏大小、皮质回声及血流灌注情况，床旁超声可快速获取结果。增强CT或MRI通过肾动态显像评估分肾功能和肾小球滤过率（GFR），适用于慢性肾病基础上急性加重的鉴别诊断。在怀疑肾血管病变（如肾动脉栓塞）或复杂解剖异常时使用，需权衡造影剂肾毒性风险，必要时选择无造影剂方案。放射性核素扫描03护理干预措施PART严格记录出入量根据患者血流动力学状态、电解质水平及肾功能分期，选择晶体液、胶体液或限液方案，优先使用平衡盐溶液维持内环境稳定。个体化补液策略动态评估容量反应性通过被动抬腿试验（PLR）或容量负荷试验，结合超声评估下腔静脉变异度，指导液体复苏的时机与剂量。每小时监测患者尿量、引流量、呕吐物等，结合中心静脉压（CVP）及血流动力学指标，精准计算液体平衡，避免容量超负荷或不足。液体平衡管理药物治疗方案利尿剂应用与监测对容量过负荷者，静脉注射呋塞米时需监测电解质（尤其钾、钠）及尿量反应，无效者需及时升级肾脏替代治疗（RRT）。肾毒性药物规避严格筛查患者用药史，停用非甾体抗炎药、氨基糖苷类等肾毒性药物，必要时调整抗生素剂量并监测血药浓度。血管活性药物调整针对合并休克的患者，合理使用去甲肾上腺素或多巴胺，维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg，同时避免肾血管过度收缩加重肾缺血。030201治疗模式选择根据患者病情选择连续性肾脏替代治疗（CRRT）、间歇性血液透析（IHD）或腹膜透析（PD），CRRT优先用于血流动力学不稳定者。肾脏替代治疗护理抗凝方案优化评估出血风险后，采用枸橼酸局部抗凝或无肝素抗凝，监测滤器凝血情况及活化凝血时间（ACT），及时调整抗凝剂量。并发症预防严密监测低血压、电解质紊乱（如低磷血症）、感染等并发症，确保导管护理无菌操作，定期更换敷料并评估导管功能。04并发症管理PART电解质紊乱处理高钾血症监测与干预密切监测血钾水平，采用钙剂拮抗心肌毒性、胰岛素联合葡萄糖促进钾离子内移，必要时启动血液净化治疗。代谢性酸中毒管理通过静脉输注碳酸氢钠或枸橼酸置换液调节pH值，同时评估通气功能以排除呼吸性代偿异常。低钠血症纠正策略根据血钠下降速度选择限水或补充高渗盐水，避免过快纠正导致渗透性脱髓鞘综合征。感染预防与控制导管相关性感染防控严格执行无菌操作规范，每日评估导管留置必要性，采用氯己定消毒皮肤并定期更换敷料。多重耐药菌隔离措施对耐碳青霉烯类肠杆菌等病原体实施接触隔离，配备专用诊疗设备并强化环境表面消毒。肺部感染预防方案抬高床头30°-45°，每2小时翻身拍背，结合口腔护理减少误吸风险。心血管并发症护理通过每日体重、中心静脉压及肺部湿啰音评估液体平衡，精准调控利尿剂或超滤剂量。容量超负荷监测采用静脉用钙通道阻滞剂或硝酸酯类药物阶梯降压，避免血压骤降导致肾脏灌注不足。高血压危象处理持续心电监护捕捉QT间期延长或室性心律失常，备好除颤仪及抗心律失常药物。心律失常识别与应对05多学科协作机制PART负责制定急性肾损伤患者的诊疗方案，包括肾脏替代治疗（如CRRT）的启动时机、模式选择和参数调整，并主导多学科会诊决策。提供专科技术支持，协助评估肾功能损伤程度、鉴别病因（如肾前性、肾性或肾后性因素），并参与制定个体化治疗计划。监测患者用药安全性，调整经肾脏代谢药物的剂量（如抗生素、镇静剂），避免肾毒性药物使用，并提供营养支持建议。通过超声、CT等影像学检查协助诊断肾血管病变、梗阻性肾病等病因，并动态评估肾脏结构变化。医疗团队角色分工重症医学科医师肾内科医师临床药师影像科医师护理团队协作流程病情监测与记录护士需每小时记录患者尿量、血压、电解质及液体平衡数据，识别少尿/无尿等预警信号，并及时反馈至医疗团队。02040301多学科交接班每日晨间交接班时，护理组长需汇总夜间患者生命体征、实验室结果及异常事件，与医师、药师共同调整当日护理重点。肾脏替代治疗管理CRRT护理小组需严格管理管路抗凝、置换液配置及机器报警处理，确保治疗连续性，同时预防导管相关感染和出血并发症。应急响应协作若患者突发高钾血症或肺水肿，护理团队需立即启动应急预案，同步联系医师、检验科进行紧急血透前准备。患者及家属沟通策略4出院准备教育3心理支持干预2治疗决策参与1病情透明化沟通在患者肾功能恢复期，指导家属掌握居家监测要点（如血压、尿量记录）、饮食限制（低钾、低磷）及随访计划，降低再入院风险。邀请家属参与多学科讨论，明确CRRT治疗的预期效果、潜在风险（如低血压、凝血异常）及替代方案（如腹膜透析），尊重其选择权。护理团队需评估家属焦虑程度，提供床边心理疏导，并引导其参与基础护理操作（如记录出入量），增强参与感与控制感。采用通俗语言解释急性肾损伤的分期标准（如KDIGO分期）及预后，避免使用专业术语，并通过图表展示肾功能变化趋势。06出院与随访PART评估患者是否存在电解质紊乱、高血压或心力衰竭等并发症，确保出院前已通过药物或干预措施有效控制。并发症控制情况患者及家属需掌握基础护理技能，如液体摄入量监测、药物服用方法及紧急情况识别，确保居家护理安全性。自我管理能力01020304患者需满足血肌酐、尿素氮等关键指标连续多次检测结果趋于稳定，且无显著波动，确保肾脏功能恢复达到可出院水平。肾功能稳定指标由肾内科、重症医学科及营养科等多学科团队综合评估患者整体状态，确认符合出院标准。多学科团队确认出院评估标准康复计划制定个性化营养方案根据患者肾功能恢复阶段制定低钠、低磷、优质蛋白饮食计划，必要时联合营养师调整膳食结构以促进康复。渐进性运动指导从低强度活动（如步行、伸展）开始，逐步增加运动量，避免长时间卧床导致的肌肉萎缩或血栓风险。药物管理规范明确出院后药物种类、剂量及服用时间，特别是利尿剂、降压药及免疫抑制剂的使用注意事项。心理支持干预针对患者可能存在的焦虑或抑郁情绪，提供心理咨询资源或支持小组信息，帮助适应康复期生活。