重症医学科重型肺炎ICU护理要点

重症医学科重型肺炎ICU护理要点演讲人：日期:06并发症预防与处理目录01患者监测与评估02呼吸支持管理03药物治疗护理04感染控制措施05营养与支持护理01患者监测与评估生命体征持续监测多参数监护仪应用实时监测心率、血压、呼吸频率、体温等核心指标，设置异常阈值报警，确保及时发现循环或呼吸功能恶化。血流动力学监测呼吸波形分析通过有创动脉压、中心静脉压监测评估容量状态与心功能，指导液体复苏及血管活性药物使用。观察呼吸机波形中的压力-时间曲线、流量-时间曲线，识别人机对抗或气道阻力异常变化。氧合状态动态评估动脉血气分析定期检测PaO₂、PaCO₂、乳酸等指标，结合氧合指数（PaO₂/FiO₂）判断肺换气功能损伤程度。混合静脉血氧饱和度（SvO₂）监测通过肺动脉导管获取SvO₂数据，反映组织氧供需平衡状态。脉搏血氧饱和度趋势监测持续SpO₂监测联合血气结果，评估氧疗效果及是否需要调整呼吸机参数。神经系统功能观察每小时评估意识水平、瞳孔反应及肢体活动，早期识别缺氧性脑病或颅内并发症。格拉斯哥昏迷评分（GCS）对躁动或镇静患者实施脑电双频指数（BIS）监测，量化镇静深度避免过度抑制。脑电图监测通过眼底检查视乳头水肿、血压波动趋势等间接判断颅内压变化风险。颅内压间接评估02呼吸支持管理潮气量设定吸呼比调节根据患者体重及肺部顺应性精确计算潮气量，避免气压伤或通气不足，通常采用小潮气量（6-8ml/kg）联合适当PEEP（呼气末正压）策略。优化吸呼比（如1:1.5-2.0）以改善氧合，降低内源性PEEP风险，需结合血流动力学监测动态调整。机械通气参数调整通气模式选择依据患者自主呼吸能力选择控制通气（VCV/PCV）或辅助通气（SIMV/PSV），必要时采用高频振荡通气（HFOV）或俯卧位通气。报警阈值设置严格设置气道压、分钟通气量等报警阈值，实时监测呼吸机波形，预防人机对抗或通气异常。氧疗实施要点维持SpO₂在88%-92%范围（COPD患者可放宽至88%-90%），避免高浓度氧疗导致的氧毒性或吸收性肺不张。目标氧饱和度控制动态计算PaO₂/FiO₂比值，评估氧疗效果及肺损伤程度，指导治疗策略调整。氧合指数监测根据病情分级采用鼻导管、文丘里面罩或无创正压通气（NIV），重度ARDS患者需早期考虑有创机械通气。氧疗方式选择010302高流量氧疗时需配备主动湿化装置，维持气体温度37℃、湿度100%，防止气道黏膜干燥损伤。湿化与温化04采用密闭式吸痰系统减少交叉感染，严格无菌操作，吸痰前后给予纯氧2分钟以预防低氧血症。使用灭菌注射用水或生理盐水湿化，痰液黏稠者可加用乙酰半胱氨酸等祛痰药物，定期评估湿化效果。结合高频胸壁振荡或体位引流（如头低足高位）促进分泌物排出，每日2-3次，操作时监测生命体征。气管插管或气管切开患者需定期检查气囊压力（维持25-30cmH₂O），预防误吸及气道黏膜缺血性损伤。气道清洁与湿化密闭式吸痰操作气道湿化液选择振动排痰与体位引流人工气道管理03药物治疗护理严格遵循用药指征根据病原学检测结果和药敏试验选择敏感抗生素，避免经验性用药导致的耐药性增加或治疗效果不佳。剂量与给药间隔优化结合患者肝肾功能调整抗生素剂量，确保血药浓度维持在有效治疗范围内，同时注意给药间隔以维持稳定的药物浓度。不良反应监测密切观察患者是否出现过敏反应、肝肾功能损害或肠道菌群失调等副作用，及时采取干预措施。联合用药策略对于多重耐药菌感染，需评估联合用药方案（如β-内酰胺类+氨基糖苷类），并监测协同治疗效果及毒性反应。抗生素使用规范通过RASS评分调整镇静药物（如丙泊酚、右美托咪定）用量，维持浅镇静状态以保留患者自主呼吸及配合能力。镇静深度控制定期评估CAM-ICU量表，减少苯二氮卓类药物使用，优先选用α2受体激动剂以降低谵妄发生率。谵妄预防与处理01020304采用疼痛评分量表（如CPOT）评估患者疼痛程度，选择阿片类药物（如芬太尼）或非甾体抗炎药，并动态调整剂量。个体化镇痛方案在病情稳定后逐步减停镇痛镇静药物，避免戒断反应，同时加强心理支持缓解患者焦虑。药物撤除策略镇痛镇静管理液体与电解质平衡容量状态评估结合中心静脉压（CVP）、超声心动图及乳酸水平判断患者容量需求，限制性补液策略优先用于ARDS患者。电解质紊乱纠正监测血钾、钠、钙等指标，针对低钾血症采用静脉补钾（浓度≤3‰），高钠血症则通过限制钠摄入或缓慢输注低渗溶液纠正。胶体与晶体液选择根据白蛋白水平及毛细血管渗漏情况选择复苏液体，严重低蛋白血症患者可补充人血白蛋白。出入量精准记录每小时记录尿量、引流量及输液量，结合体重变化调整治疗方案，避免容量过负荷或脱水。04感染控制措施手卫生严格执行规范化洗手流程医护人员需按照“六步洗手法”标准操作，使用含酒精的速干手消毒剂或抗菌洗手液，确保接触患者前后、无菌操作前、体液暴露后等关键环节执行到位。手卫生监测与反馈通过电子监测系统或人工抽查记录手卫生依从性，定期分析数据并针对性培训，确保全员手卫生合格率达标。手套使用规范强调手套不能替代手卫生，需在接触患者或污染环境后及时更换，避免交叉污染。隔离技术应用接触隔离措施对多重耐药菌感染患者实施单间隔离或同病原体集中安置，医护人员需穿戴隔离衣、手套及防护面屏，器械设备专人专用。空气传播隔离管理对气溶胶传播风险患者配备负压病房，医护人员佩戴N95口罩，限制人员进出并严格空气消毒。飞沫隔离防护患者床间距需大于1米，医护人员在1米范围内操作时应佩戴外科口罩及护目镜。环境消毒标准呼吸机管路管理一次性管路严格按规范更换，重复使用部件需高温高压灭菌，避免冷凝水倒流污染。终末消毒流程患者转出或出院后，需采用紫外线照射联合过氧化氢喷雾对病房进行全面消杀，经微生物检测合格后方可收治新患者。高频接触表面消毒每日至少2次使用含氯消毒剂擦拭床栏、监护仪、门把手等区域，遇污染时立即消毒并记录。05营养与支持护理个体化营养方案制定经鼻胃管、鼻肠管或胃造瘘途径实施喂养，定期检查管路位置及通畅性，避免误吸风险；采用持续泵入或间歇输注方式，减少胃肠道不耐受反应。喂养途径选择与维护并发症监测与处理密切观察腹胀、腹泻、胃潴留等不良反应，及时调整配方或输注速度；对高血糖、电解质紊乱等代谢异常进行动态监测与干预。根据患者体重、代谢状态及疾病严重程度，计算每日所需热量、蛋白质及微量营养素，优先选择短肽型或整蛋白型肠内营养制剂，逐步调整输注速度与浓度。肠内营养实施策略营养状态评估方法生化指标分析通过血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白等指标评估蛋白质储备，结合淋巴细胞计数、C-反应蛋白判断炎症与营养消耗状态。人体测量学评估采用NRS-2002或MUST评分量表筛查营养风险，结合危重症患者特异性评估工具（如NUTRIC评分）指导干预优先级。测量上臂围、皮褶厚度及握力，计算体质指数（BMI），综合评估肌肉量与脂肪储存情况。临床评分工具应用液体管理原则动态容量监测电解质与酸碱平衡维护通过中心静脉压（CVP）、脉压变异度（PPV）及超声评估下腔静脉宽度，结合每日出入量、体重变化调整液体平衡策略。限制性液体策略在保证组织灌注前提下，避免过量晶体液输注，优先使用胶体液或血管活性药物维持循环稳定，减少肺水肿风险。定期监测血钠、血钾及乳酸水平，纠正低钠血症或高氯性酸中毒，必要时采用肾脏替代治疗（CRRT）调节内环境。06并发症预防与处理低氧血症监测持续监测患者血氧饱和度及动脉血气分析，关注PaO₂/FiO₂比值动态变化，若比值持续低于300mmHg需高度警惕ARDS可能。影像学特征评估通过胸部X线或CT观察双肺弥漫性浸润影，排除心源性肺水肿，结合临床病史明确肺损伤病因。呼吸力学变化监测气道平台压、肺顺应性等参数，若出现进行性呼吸窘迫伴呼吸频率增快，需立即启动ARDS保护性通气策略。炎症标志物分析检测IL-6、TNF-α等细胞因子水平，辅助判断肺损伤严重程度及预后。ARDS早期识别脓毒症预警机制SOFA评分动态评估每日计算序贯器官衰竭评分，关注凝血功能、肝肾功能及循环指标变化，评分升高提示脓毒症恶化风险。降钙素原（PCT）监测结合血培养结果，PCT水平＞2μg/L时需考虑细菌感染可能，指导抗生素精准使用。微循环障碍干预通过床旁超声评估组织灌注，若发现毛细血管再充盈时间延长或乳酸水平＞2mmol/L，需优化液体复苏及血管活性药物方案。免疫调节治疗对高危患者可考虑免疫球蛋白或糖皮质激素辅助治疗，抑制过度炎症反应。多器官功能支持采用小潮气量（6-8ml/kg理想体重）联合适当PEEP，避免呼吸机相关性肺损伤，必要时行俯卧位通气改善氧合。肺保