舌下腺鳞状细胞癌的护理个案

舌下腺鳞状细胞癌的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，50岁，因“右侧舌下肿物伴疼痛3月余，加重1周”入院。患者3个月前无明显诱因发现右侧舌下区有一黄豆大小肿物，质地较硬，无明显疼痛，未予重视。后肿物逐渐增大，1周前出现明显疼痛，进食时疼痛加剧，伴吞咽困难及言语不清，遂来我院就诊。门诊以“右侧舌下腺占位性病变”收入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史及输血史，否认药物及食物过敏史。个人史：吸烟30年，平均每日20支，饮酒20年，平均每日饮白酒约100ml。家族史：无恶性肿瘤家族史。（二）现病史患者入院前3个月发现右侧舌下肿物，初始大小约0.5-×0.5-，质地硬，活动度差，无明显压痛。自行服用“消炎药”（具体不详）后症状无缓解。近1个月来，肿物增大至2-×3-，疼痛明显，呈持续性胀痛，进食时疼痛加剧，影响进食及睡眠。1周前出现吞咽困难，言语含糊不清，偶有流涎。无发热、咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无呼吸困难。精神状态尚可，食欲下降，睡眠差，大小便正常，体重近1个月下降约5kg。（三）身体评估T：36.8℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：130/80mmHg，身高175-，体重60kg，BMI：19.6kg/m²。神志清楚，精神萎靡，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结：右侧颈部可触及2枚肿大淋巴结，最大约1-×1.5-，质地硬，活动度差，无压痛，左侧颈部及双侧锁骨上淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。口腔检查：口腔卫生较差，右侧舌下区可见一2-×3-大小肿物，呈菜花状，表面破溃，有少量脓性分泌物，触之易出血，质地硬，边界不清，活动度差，压痛明显。右侧舌下腺导管开口未见脓性分泌物溢出。舌体活动受限，伸舌偏向右侧。牙龈无红肿，牙齿无松动。咽喉部黏膜无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.病理检查：门诊取右侧舌下肿物组织活检，病理结果提示：（右侧舌下）鳞状细胞癌，中分化。免疫组化：CK5/6(+)，P63(+)，Ki-67(约60%+)，CK7(-)，TTF-1(-)。2.影像学检查：（1）口腔颌面部CT平扫+增强：右侧舌下区可见一大小约2.1-×3.2-的不规则软组织肿块，边界不清，密度不均匀，增强扫描呈不均匀强化，邻近舌肌受侵，右侧下颌骨骨质未见明显破坏，右侧颈部可见多发小淋巴结，部分淋巴结皮髓质分界不清。（2）胸部CT平扫：双肺纹理清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔淋巴结无肿大，心影大小形态正常，双侧胸腔无积液。（3）腹部超声：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。（4）颈部超声：右侧颈部可见2枚异常淋巴结，大小分别为1.0-×1.5-、0.8-×1.2-，形态不规则，皮髓质分界不清，内可见点状强回声，CDFI示内可见少许血流信号。3.实验室检查：（1）血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例25%，血红蛋白120g/L，血小板计数230×10⁹/L。（2）生化检查：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血糖5.5mmol/L，电解质正常。（3）凝血功能：凝血酶原时间12.0s，活化部分凝血活酶时间35s，凝血酶时间16s，纤维蛋白原2.5g/L。（4）肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.5ng/ml，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.0ng/ml，鳞状上皮细胞癌抗原（SCC）1.5ng/ml，均在正常范围内。（五）心理社会评估患者得知自己患有癌症后，情绪低落，焦虑不安，对治疗缺乏信心，担心手术风险及术后预后。患者文化程度为初中，对疾病相关知识了解较少，存在较多疑问。家属对患者关心体贴，愿意积极配合治疗，但也因担心患者病情而感到焦虑。家庭经济条件一般，能承担基本医疗费用，但对后续治疗费用存在一定担忧。二、护理计划与目标（一）护理问题1.疼痛：与肿瘤侵犯周围组织及表面破溃有关。2.焦虑：与担心疾病预后、手术风险及治疗费用有关。3.营养失调：低于机体需要量，与肿瘤消耗、疼痛影响进食有关。4.有感染的风险：与肿物表面破溃、口腔卫生差、手术创伤有关。5.知识缺乏：与对舌下腺鳞状细胞癌的疾病知识、治疗方法及术后护理知识不了解有关。6.潜在并发症：出血、皮瓣坏死、舌体活动障碍、吞咽困难、感染等。（二）护理目标1.患者疼痛评分降至3分以下，睡眠质量改善。2.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。3.患者营养状况得到改善，体重稳定或略有增加，白蛋白水平维持在35g/L以上。4.患者口腔清洁，肿物表面无脓性分泌物，未发生感染。5.患者及家属掌握疾病相关知识、治疗方法及术后护理要点。6.患者未发生严重并发症，或并发症得到及时发现与处理。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.疼痛护理：（1）评估患者疼痛程度，采用数字评分法（NRS）每日定时评估，记录疼痛评分、性质、持续时间及缓解情况。（2）遵医嘱给予止痛药物，患者入院时疼痛评分6分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时一次，用药后30分钟评估疼痛变化，若疼痛未缓解，及时报告医生调整用药。（3）指导患者采用非药物止痛方法，如听音乐、深呼吸、放松训练等，转移注意力，缓解疼痛。（4）保持病室安静、舒适，光线柔和，创造良好的睡眠环境，保证患者充足睡眠，以减轻疼痛感受。2.心理护理：（1）主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解其焦虑的原因，给予心理支持与安慰。（2）向患者及家属详细介绍舌下腺鳞状细胞癌的治疗方法、手术过程、术后恢复情况及成功案例，增强患者对治疗的信心。（3）鼓励患者表达自己的感受，给予情感上的支持，帮助患者树立积极乐观的心态。（4）与家属沟通，指导家属多关心、陪伴患者，给予家庭支持，共同缓解患者的焦虑情绪。3.营养支持护理：（1）评估患者营养状况，监测体重、白蛋白、血红蛋白等指标。（2）根据患者的口味及营养需求，制定合理的饮食计划，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，如牛奶、豆浆、鸡蛋羹、鱼汤、蔬菜汁等。（3）鼓励患者少量多餐，避免进食辛辣、刺激性食物，以免刺激肿物，加重疼痛。（4）若患者进食困难明显，遵医嘱给予肠内营养制剂口服或静脉营养支持，如复方氨基酸、脂肪乳等，以保证患者营养摄入。4.感染预防护理：（1）加强口腔护理，指导患者每日用生理盐水或复方氯己定含漱液漱口，每日4-6次，饭后及时漱口，保持口腔清洁。（2）观察肿物表面情况，每日用无菌棉签蘸生理盐水清洁肿物表面分泌物，若有脓性分泌物，及时送培养及药敏试验，遵医嘱给予抗生素治疗。（3）协助患者保持良好的个人卫生，勤换衣物，保持皮肤清洁。5.术前准备与健康宣教：（1）完善术前各项检查，如血常规、生化、凝血功能、心电图、影像学检查等，确保手术安全。（2）指导患者术前禁食禁水，告知患者禁食禁水的时间及目的，避免术中呕吐引起窒息或吸入性肺炎。（3）术前一日为患者备皮，范围为颈部及颌面部，清洁皮肤，预防术后感染。（4）指导患者进行呼吸功能训练，如深呼吸、有效咳嗽等，预防术后肺部感染。（5）向患者及家属介绍术后可能出现的情况及护理要点，如术后疼痛、引流管护理、口腔护理、饮食护理等，让患者及家属做好心理准备。（二）术后护理1.病情观察：（1）术后严密监测患者生命体征，每30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，直至生命体征平稳后改为每2小时测量一次。（2）观察患者意识状态、面色、皮肤温度及末梢循环情况，及时发现异常并报告医生。（3）观察手术切口情况，注意切口有无渗血、渗液，渗血渗液的颜色、量及性质，若渗血较多，及时更换敷料，并报告医生处理。（4）观察舌体活动情况，注意舌体有无肿胀、颜色变化，舌体活动是否受限，有无言语不清、吞咽困难等情况。（5）观察引流管情况，妥善固定引流管，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、脱落，记录引流液的颜色、量及性质，若引流液出现异常，及时报告医生。2.疼痛护理：（1）术后患者疼痛明显，采用NRS评分法每小时评估一次疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物，如曲马多缓释片100mg口服，每12小时一次，或吗啡注射液5mg肌内注射，必要时使用。（2）指导患者采取舒适的体位，避免压迫手术部位，减轻疼痛。（3）给予非药物止痛措施，如听音乐、聊天等，转移患者注意力，缓解疼痛。3.引流管护理：（1）术后患者留置颈部引流管一根，告知患者及家属引流管的重要性，避免自行拔除。（2）保持引流管通畅，定时挤压引流管，防止血凝块堵塞。（3）观察引流液情况，术后24小时内引流液为血性，量逐渐减少，颜色逐渐变淡。若引流液量突然增多或颜色鲜红，提示可能有活动性出血，及时报告医生。（4）引流管拔除指征：一般术后48-72小时，引流液量少于20ml/d，可遵医嘱拔除引流管。拔除后观察切口有无肿胀、渗液等情况。4.口腔护理：（1）术后患者口腔内有切口，口腔护理尤为重要，每日用生理盐水或复方氯己定含漱液漱口，每日6-8次，饭后及时漱口。（2）使用软毛牙刷轻柔刷牙，避免触碰手术切口，防止切口出血。（3）观察口腔黏膜情况，有无红肿、溃疡等，若出现口腔黏膜损伤，及时给予对症处理。5.饮食护理：（1）术后6小时禁食禁水，6小时后可给予少量温凉流质饮食，如米汤、藕粉等，避免过热食物刺激切口引起出血。（2）术后第1-2天给予流质饮食，第3-4天过渡到半流质饮食，如鸡蛋羹、烂面条等，术后1周可逐渐过渡到软食，术后2周可恢复普通饮食。（3）指导患者进食时细嚼慢咽，避免食用过硬、过韧、辛辣刺激性食物，以免刺激切口，影响愈合。（4）鼓励患者少量多餐，保证营养摄入，促进切口愈合。6.并发症的观察与护理：（1）出血：术后密切观察切口渗血情况，若切口渗血较多，及时更换敷料，遵医嘱给予止血药物，如氨甲环酸注射液0.5g静脉滴注。若出现活动性出血，立即报告医生，做好手术止血准备。（2）皮瓣坏死：观察手术区域皮瓣的颜色、温度、质地及毛细血管充盈情况，若皮瓣颜色苍白或青紫，温度降低，质地变硬，毛细血管充盈时间延长，提示可能出现皮瓣坏死，及时报告医生处理。（3）感染：术后监测患者体温变化，每日测量4次体温，若体温超过38.5℃，及时报告医生，检查切口有无感染迹象，遵医嘱给予抗生素治疗。（4）舌体活动障碍：术后指导患者进行舌体功能锻炼，如伸舌、缩舌、顶腮等，每日3-4次，每次10-15分钟，促进舌体功能恢复。（5）吞咽困难：术后患者可能出现吞咽困难，指导患者进行吞咽功能训练，如空咽训练、冰刺激等，逐渐恢复吞咽功能。若吞咽困难严重，遵医嘱给予鼻饲饮食，保证营养摄入。（三）出院护理1.出院指导：（1）饮食指导：告知患者出院后继续保持高热量、高蛋白、高维生素饮食，避免食用过硬、过韧、辛辣刺激性食物，戒烟戒酒。（2）口腔护理：指导患者每日坚持口腔清洁，饭后漱口，早晚刷牙，定期进行口腔检查。（3）功能锻炼：指导患者继续进行舌体功能锻炼和吞咽功能锻炼，逐渐恢复正常功能。（4）伤口护理：告知患者出院后保持手术切口清洁干燥，避免摩擦、碰撞，若切口出现红肿、疼痛、渗液等情况，及时来院就诊。（5）复查指导：告知患者出院后定期复查，术后1个月、3个月、6个月、1年各复查一次，复查项目包括口腔检查、影像学检查、肿瘤标志物检查等，以便及时发现病情变化。2.心理支持：出院时再次给予患者心理支持，鼓励患者保持积极乐观的心态，正确面对疾病，坚持治疗和康复训练。告知患者家属继续给予患者关心和支持，帮助患者顺利度过康复期。四、护理反思与改进（一）护理成功之处1.疼痛护理效果显著：通过有效的疼痛评估和药物、非药物止痛措施的综合应用，患者术前术后疼痛均得到有效控制，疼痛评分降至3分以下，睡眠质量明显改善，提高了患者的舒适度。2.心理护理到位：通过与患者及家属的充分沟通交流，给予心理支持和健康宣教，患者的焦虑情绪得到明显缓解，能积极配合治疗与护理，为手术的顺利进行和术后康复奠定了良好的心理基础。3.营养支持及时有效：根据患者的营养状况制定了合理的饮食计划，必要时给予肠内营养制剂和静脉营养支持，患者术后营养状况得到改善，体重稳定，白蛋白水平维持在正常范围内，促进了切口愈合。4.并发症预防及时：术后严密观察病情变化，加强引流管护理、口腔护理和并发症的观察，患者未发生严重并发症，手术切口愈合良好，舌体功能和吞咽功能逐渐恢复。（二）护理不足之处1.健康宣教的深度和广度不够：虽然对患者及家属进行了疾病相关知识和术后护理知识的宣教，但宣教内容不够深入和全面，部分患者及家属对一些细节问题仍存在疑问，如舌体功能锻炼的具体方法和频率掌握不够准确。2.术后康复训练的指导不够系统：术后虽然指导患者进行了舌体功能锻炼和吞咽功能锻炼，但缺乏系统的训练计划和评估标准，训练效