渗出性视网膜病变的护理个案

渗出性视网膜病变的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李某，男，52岁，因“右眼视力下降1个月，加重伴视物变形3天”于2025年8月15日入院。患者既往有2型糖尿病病史10年，血糖控制不佳，空腹血糖波动在8.5-11.2mmol/L，餐后2小时血糖12.0-15.6mmol/L；高血压病史8年，最高血压180/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在140-150/90-95mmHg。否认冠心病、肾病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。（二）主诉与现病史患者1个月前无明显诱因出现右眼视力下降，视物模糊，当时未予重视，未到医院就诊。3天前上述症状加重，出现视物变形，如看直线变弯曲，看物体大小不一，伴右眼眼前黑影飘动，无眼痛、眼胀、头痛、恶心呕吐等不适。为求进一步诊治，遂来我院眼科就诊，门诊以“右眼渗出性视网膜病变”收入院。自发病以来，患者精神状态尚可，食欲睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。（三）体格检查体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压145/92mmHg。身高175-，体重80kg，BMI25.9kg/m²。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏。左眼视力1.0，右眼视力0.2（矫正不提高）。眼压：右眼15mmHg，左眼14mmHg。眼底检查：右眼视盘边界清，色淡红，C/D=0.3，视网膜动脉变细，反光增强，静脉迂曲扩张，视网膜后极部可见大片状黄白色渗出灶，累及黄斑区，黄斑中心凹反光消失，可见点片状出血；左眼视盘边界清，色淡红，C/D=0.3，视网膜动脉稍细，反光稍增强，静脉迂曲，视网膜未见明显渗出及出血，黄斑中心凹反光可见。（四）辅助检查1.光学相干断层扫描（OCT）：右眼黄斑区视网膜神经上皮层增厚，可见大量囊腔样改变，视网膜下可见液性暗区，黄斑中心凹厚度520μm（正常参考值200-300μm）；左眼黄斑中心凹厚度280μm，未见明显异常。2.眼底荧光血管造影（FFA）：右眼视网膜后极部可见多处荧光素渗漏点，逐渐扩大融合成片状强荧光，黄斑区荧光素渗漏明显，晚期可见黄斑区荧光积存；左眼视网膜动脉充盈时间正常，未见明显荧光素渗漏及灌注缺损。3.血糖检查：空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小时血糖14.5mmol/L，糖化血红蛋白7.8%。4.血脂检查：总胆固醇6.5mmol/L，甘油三酯2.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。5.肝肾功能、电解质、血常规、凝血功能等检查均未见明显异常。（五）疾病诊断与分期根据患者病史、症状、体征及辅助检查结果，诊断为：1.右眼渗出性视网膜病变（糖尿病视网膜病变增殖前期）；2.2型糖尿病；3.高血压病2级（很高危组）。二、护理计划与目标（一）护理问题1.感知觉紊乱：视力下降、视物变形与视网膜渗出、出血累及黄斑区有关。2.血糖过高与患者血糖控制不佳、饮食控制不当、缺乏疾病管理知识有关。3.血压过高与患者长期血压控制不达标、用药依从性差有关。4.焦虑与视力下降担心疾病预后有关。5.知识缺乏：缺乏渗出性视网膜病变、糖尿病、高血压的疾病知识及自我护理知识。6.有跌倒的风险与右眼视力下降有关。（二）护理目标1.患者右眼视力稳定或有所改善，视物变形症状减轻。2.患者血糖控制在目标范围内，空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖<10.0mmol/L，糖化血红蛋白<7.0%。3.患者血压控制在目标范围内，血压<130/80mmHg。4.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。5.患者及家属掌握渗出性视网膜病变、糖尿病、高血压的疾病知识及自我护理知识。6.患者住院期间无跌倒等意外事件发生。（三）护理措施计划1.感知觉紊乱护理：①密切观察患者右眼视力、视物变形情况，每日监测视力变化；②指导患者避免强光刺激，外出时佩戴太阳镜；③为患者提供安全的住院环境，保持病房地面干燥、整洁，物品摆放有序，避免障碍物；④协助患者完成日常生活活动，如进食、洗漱、如厕等。2.血糖管理护理：①遵医嘱给予降糖药物治疗，观察药物疗效及不良反应；②指导患者合理饮食，控制总热量摄入，合理分配三餐，多食用蔬菜、粗粮，减少高糖、高脂肪食物摄入；③指导患者适当运动，如散步、太极拳等，每周至少运动150分钟，运动强度适中；④监测患者血糖变化，每日监测空腹血糖、三餐后2小时血糖，必要时监测睡前血糖。3.血压管理护理：①遵医嘱给予降压药物治疗，观察药物疗效及不良反应；②指导患者低盐饮食，每日食盐摄入量<5g；③指导患者保持情绪稳定，避免情绪激动；④监测患者血压变化，每日监测血压2-3次，必要时增加监测次数。4.焦虑情绪护理：①与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的诉说，给予心理支持；②向患者讲解疾病的治疗方案、预后情况，让患者了解疾病的可治性，增强患者的信心；③鼓励患者家属给予患者关心与支持，共同帮助患者缓解焦虑情绪。5.健康教育护理：①向患者及家属讲解渗出性视网膜病变的病因、临床表现、治疗方法及预后；②讲解糖尿病、高血压的病因、临床表现、并发症及治疗方法；③指导患者正确用药，包括药物的用法、用量、注意事项及不良反应；④指导患者自我监测血糖、血压的方法；⑤指导患者眼部护理知识，如避免用手揉眼、避免眼部外伤等。6.跌倒预防护理：①评估患者跌倒风险，在患者床头悬挂“防跌倒”标识；②指导患者起床时遵循“三部曲”，即先平躺30秒、再坐起30秒、再站立30秒；③为患者提供助行器，必要时协助患者行走；④保持病房光线充足，夜间开启床头灯。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（入院第1-2天）患者入院后，责任护士热情接待患者，向患者及家属介绍病房环境、规章制度、主管医生及责任护士。为患者测量生命体征，进行入院评估，详细询问患者病史、症状及用药情况。协助患者完成各项辅助检查，如OCT、FFA、血糖、血脂等。根据患者的视力情况，为患者提供安全的住院环境，将常用物品放在患者随手可及的地方，病房地面保持干燥、整洁，清除障碍物。向患者讲解疾病的相关知识，缓解患者的焦虑情绪。遵医嘱给予降糖药物（二甲双胍缓释片0.5gbidpo）、降压药物（硝苯地平缓释片20mgbidpo）治疗，观察药物不良反应。监测患者血糖、血压变化，入院第1天空腹血糖9.5mmol/L，餐后2小时血糖14.2mmol/L，血压148/93mmHg；入院第2天空腹血糖9.2mmol/L，餐后2小时血糖13.8mmol/L，血压145/90mmHg。（二）治疗期间护理（入院第3-10天）1.眼部治疗护理：患者于入院第3天在*局麻下行“右眼玻璃体腔内注射雷珠单抗0.5mg”治疗。术前，责任护士向患者及家属讲解手术的目的、方法、注意事项及配合要点，协助患者完成术前准备，如眼部清洁、散瞳等。术中，密切观察患者的生命体征及病情变化，指导患者配合手术操作。术后，指导患者保持术眼敷料清洁干燥，避免用手揉眼，避免剧烈运动及低头弯腰动作，遵医嘱给予抗生素眼药水（左氧氟沙星滴眼液qid）滴眼，预防感染。观察患者术眼有无眼痛、眼胀、视力变化等情况，术后第1天患者术眼无明显不适，视力0.25，眼压16mmHg；术后第3天患者术眼无明显不适，视力0.3，眼压15mmHg。2.血糖管理护理：根据患者的血糖情况，主管医生调整降糖方案，于入院第4天加用胰岛素（门冬胰岛素30注射液，早12U、晚10U餐前皮下注射）。责任护士向患者讲解胰岛素的注射方法、注意事项及不良反应，指导患者正确注射胰岛素。同时，加强饮食指导，为患者制定个性化的饮食计划，每日总热量控制在1800kcal，碳水化合物占50%-60%，蛋白质占15%-20%，脂肪占20%-30%。指导患者合理分配三餐，早餐占25%-30%，午餐占40%-45%，晚餐占25%-30%，睡前可适量加餐。鼓励患者适当运动，每日晚餐后散步30分钟。监测患者血糖变化，入院第4天空腹血糖8.5mmol/L，餐后2小时血糖12.5mmol/L；入院第6天空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖11.2mmol/L；入院第8天空腹血糖7.0mmol/L，餐后2小时血糖10.0mmol/L；入院第10天空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小时血糖9.5mmol/L。3.血压管理护理：根据患者的血压情况，主管医生调整降压方案，于入院第5天将硝苯地平缓释片剂量调整为30mgbidpo。责任护士向患者讲解调整药物的原因及注意事项，指导患者低盐饮食，每日食盐摄入量控制在5g以内。指导患者保持情绪稳定，避免情绪激动。监测患者血压变化，入院第5天血压140/88mmHg；入院第7天血压135/85mmHg；入院第9天血压130/80mmHg；入院第10天血压128/78mmHg。4.焦虑情绪护理：责任护士每日与患者沟通交流，了解患者的心理状态。向患者讲解手术治疗的效果及恢复情况，展示同类患者康复的案例，增强患者的信心。鼓励患者家属多陪伴患者，给予患者关心与支持。患者焦虑情绪逐渐缓解，能积极配合治疗与护理。5.健康教育护理：采用多种形式对患者及家属进行健康教育，如一对一讲解、发放健康宣教资料、观看健康教育视频等。向患者及家属详细讲解渗出性视网膜病变的病因、临床表现、治疗方法及预后，告知患者定期复查眼底的重要性。讲解糖尿病、高血压的病因、临床表现、并发症及治疗方法，指导患者正确用药、合理饮食、适当运动及自我监测血糖、血压的方法。患者及家属能基本掌握相关知识，并能正确进行血糖、血压监测及胰岛素注射。6.跌倒预防护理：在患者床头悬挂“防跌倒”标识，每日评估患者跌倒风险。指导患者起床时遵循“三部曲”，为患者提供助行器，协助患者行走。保持病房光线充足，夜间开启床头灯。患者住院期间无跌倒等意外事件发生。（三）出院前护理（入院第11-12天）患者病情稳定，右眼视力0.4，视物变形症状明显减轻。血糖控制在目标范围内，空腹血糖6.3mmol/L，餐后2小时血糖9.0mmol/L。血压控制在目标范围内，血压125/75mmHg。责任护士为患者进行出院评估，整理出院资料，向患者及家属详细讲解出院后的注意事项，如继续遵医嘱用药、定期复查（出院后1周复查眼底，1个月复查血糖、血压，3个月复查OCT、FFA）、合理饮食、适当运动、眼部护理等。为患者留下联系电化，方便患者随时咨询。患者及家属对护理工作表示满意，于入院第12天顺利出院。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理方案：针对患者的具体病情及身体状况，制定了个性化的护理方案，如根据患者的血糖、血压情况调整护理措施，根据患者的焦虑程度进行针对性的心理护理，提高了护理效果。2.多学科协作护理：与医生、营养师、药师等多学科人员密切协作，为患者提供全方位的护理服务。营养师为患者制定个性化的饮食计划，药师为患者讲解药物知识，提高了患者的治疗依从性。3.多元化健康教育：采用多种形式对患者及家属进行健康教育，如一对一讲解、发放健康宣教资料、观看健康教育视频等，提高了患者及家属的知识掌握程度。（二）护理不足1.血糖监测频率不够：在患者入院初期，血糖波动较大，但血糖监测频率仅为每日4次（空腹、三餐后2小时），未能及时发现血糖的细微变化，不利于血糖的精准控制。2.健康教育深度不够：虽然对患者及家属进行了健康教育，但在疾病的并发症预防、应急处理等方面的讲解不够深入，患者及家属对相关知识的掌握还不够全面。3.心理护理的持续性不足：在患者治疗期间，心理护理主要集中在入院初期及手术前后，在患者病情稳定后，心理护理的力度有所减弱，未能持续关注患者的心理状态。（三）改进措施1.增加血糖监测频率：对于血糖波动较大的患者，增加血糖监测频率，如每日监测空腹、三餐后2小时、睡前及凌晨3点血糖，及时发现血糖变化，为医生调整治疗方案提供依据。2.深化健康教育内容：在健康教育中，增加疾病并发症预防、应急处理等方面的内容，如糖