食管柱状化生上皮的护理个案

食管柱状化生上皮的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某，男性，52岁，因“反复胸骨后烧灼感3年，加重伴吞咽异物感1月”于2025年8月15日入院。患者既往有高血压病史6年，最高血压150/95mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。患者有吸烟史20年，平均每日10支，饮酒史15年，平均每日饮白酒约200ml，未戒断。已婚，育有一子一女，均健康，家庭关系和睦，经济条件中等，医保参保类型为城镇职工医保。（二）现病史患者3年前无明显诱因出现胸骨后烧灼感，尤以餐后30分钟明显，伴反酸，偶有嗳气，无恶心呕吐、胸痛、吞咽困难等症状。自行购买“奥美拉唑”间断服用后症状可缓解，未正规诊治。1月前上述症状加重，烧灼感频率增加至每日3-4次，夜间平卧时亦有发作，同时出现吞咽时异物感，进食固体食物时明显，无吞咽疼痛、呕血、黑便等情况。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊行胃镜检查示：食管下段可见舌状橘红色黏膜延伸，长度约3-，活检病理提示“食管柱状化生上皮，*局部可见轻度异型增生”。门诊以“食管柱状化生上皮伴轻度异型增生”收入我科。（三）入院专科检查体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高175-，体重72kg，BMI23.5kg/m²。神志清楚，精神尚可，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿。专科检查：口腔黏膜光滑，无溃疡及白斑；咽部无充血，扁桃体无肿大；间接喉镜下见会厌抬举可，声门闭合良好。（四）辅助检查结果1.胃镜检查（2025年8月12日，门诊）：食管上段黏膜光滑，血管纹理清晰；食管下段距门齿38-41-处可见舌状橘红色黏膜延伸，边界清晰，表面光滑，活检3块；贲门开闭可，齿状线清晰；胃底、胃体黏膜光滑，黏液湖清亮；胃角形态正常；胃窦黏膜红白相间，以红为主；幽门圆，开闭可；十二指肠球部及降部未见异常。病理诊断：（食管下段）柱状化生上皮，*局部轻度异型增生。2.食管pH监测（2025年8月13日，门诊）：监测24小时，pH<4的总时间百分比为12.5%，DeMeester评分32.6（正常<14.72），提示病理性胃食管反流。3.食管压力测定（2025年8月13日，门诊）：食管下括约肌（LES）静息压力为6.5mmHg（正常10-30mmHg），LES松弛率为95%，提示食管下括约肌功能不全。4.血常规（2025年8月15日，入院）：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62.3%，淋巴细胞比例30.5%，红细胞计数4.9×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10⁹/L，各项指标均在正常范围。5.生化检查（2025年8月15日，入院）：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，白蛋白42g/L，球蛋白28g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.4mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均正常。6.心电图（2025年8月15日，入院）：窦性心律，大致正常心电图。7.胸部CT（2025年8月15日，入院）：双肺纹理清晰，未见明显实变影；纵隔内未见肿大淋巴结；食管壁无明显增厚，心影大小形态正常。（五）护理评估1.生理功能评估：患者存在胸骨后烧灼感、反酸及吞咽异物感，影响进食舒适度及睡眠质量；食管下括约肌功能不全，病理性胃食管反流存在；无营养不良及贫血表现，肝肾功能、电解质等指标正常。2.心理状态评估：患者因对“食管柱状化生上皮伴轻度异型增生”疾病认知不足，担心病情x为食管癌，出现焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分为58分（中度焦虑）；对治疗及护理措施存在一定疑问，渴望获得疾病相关知识及康复指导。3.社会支持评估：患者家庭关系和睦，家属对其病情较为关心，能提供情感及经济支持；患者工作性质为办公室职员，发病后未影响工作，但担心疾病对未来工作及生活造成影响。4.健康行为评估：患者有长期吸烟、饮酒史，饮食不规律，喜食辛辣、油腻食物，餐后常有平卧习惯，缺乏疾病相关的健康知识及自我管理能力。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.慢性疼痛：与胃食管反流引起的胸骨后烧灼感有关。2.营养失调：有低于机体需要量的风险与吞咽异物感导致进食减少、胃食管反流影响营养吸收有关。3.焦虑：与对疾病认知不足、担心病情x有关。4.知识缺乏：缺乏食管柱状化生上皮的疾病知识、治疗及护理要点、自我管理方法。5.睡眠形态紊乱：与夜间胸骨后烧灼感发作有关。6.有受伤的风险：与长期服用质子泵抑制剂可能引起的骨质疏松、电解质紊乱有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1-3天）：患者胸骨后烧灼感评分由入院时的6分（VAS评分法，0-10分）降至3分以下。患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下。患者能说出食管柱状化生上皮的基本病因及主要治疗措施。患者夜间睡眠时长达到6小时以上，睡眠质量改善。2.中期目标（入院4-7天）：患者吞咽异物感减轻，能正常进食软食，无进食困难。患者掌握饮食管理、体位护理等自我护理方法。患者吸烟、饮酒量较入院时减少50%。患者未出现质子泵抑制剂相关不良反应。3.长期目标（出院时及出院后1个月）：患者胸骨后烧灼感、反酸症状基本消失，吞咽异物感消失。患者营养状况良好，体重无下降，各项营养指标正常。患者成功戒烟戒酒，养成健康的饮食及生活习惯。患者能正确进行自我病情监测，定期复查，无疾病x。三、护理过程与干预措施（一）入院当日护理干预1.环境介绍与入院指导：责任护士热情接待患者，向其介绍病房环境、主管医生、责任护士、作息时间、探视制度及安全注意事项等，帮助患者尽快熟悉住院环境，消除陌生感。协助患者完成入院各项检查及治疗的预约，告知检查前的注意事项。2.病情观察与评估：密切监测患者生命体征，重点观察胸骨后烧灼感的频率、程度及持续时间，使用VAS评分法每4小时评估一次并记录。询问患者反酸、吞咽异物感情况，观察患者进食量及进食时的反应。同时评估患者的心理状态，与患者进行沟通交流，了解其焦虑的原因及程度。3.用药护理：遵医嘱给予泮托拉唑钠肠溶片40mgpoqd（早餐前30分钟）抑制胃酸分泌，铝碳酸镁咀嚼片1.0gpotid（餐后1-2小时）中和胃酸、保护食管黏膜。向患者详细说明药物的作用机制、用法用量、服用时间及注意事项，告知患者泮托拉唑需整片吞服，不可咀嚼或掰开；铝碳酸镁咀嚼片需咀嚼后服用。观察患者用药后的不良反应，如有无腹痛、腹泻、便秘等。4.体位护理：指导患者餐后保持直立位或半坐卧位30-60分钟，避免餐后立即平卧；夜间睡眠时将床头抬高15-20-，利用重力作用减少胃食管反流。向患者解释体位护理的目的及重要性，协助患者调整床位高度，确保患者舒适。5.心理护理：针对患者的焦虑情绪，责任护士耐心倾听患者的诉说，给予情感支持与安慰。使用通俗易懂的语言向患者讲解食管柱状化生上皮的疾病知识，说明轻度异型增生经过积极治疗及护理后可逆转，减轻患者对病情x的担忧。向患者介绍成功治疗的案例，增强其治疗信心。（二）住院期间护理干预（入院2-7天）1.病情观察与症状护理：继续密切监测患者生命体征及病情变化，每日评估胸骨后烧灼感、反酸、吞咽异物感的改善情况，记录VAS评分变化。观察患者有无呕血、黑便、胸痛加重等异常情况，一旦出现及时报告医生并协助处理。对于仍有烧灼感的患者，可适当增加铝碳酸镁咀嚼片的服用次数（遵医嘱），或给予温水含服缓解症状。2.饮食护理：根据患者的病情及吞咽情况，制定个性化的饮食计划。入院1-2天：给予流质饮食，如米汤、藕粉、稀藕粉、菜汁、果汁（非酸性）等，避免过烫、过冷、辛辣刺激食物。指导患者少量多餐，每次进食量约100-150ml，每日5-6餐。入院3-4天：患者吞咽异物感减轻后，过渡至半流质饮食，如粥、烂面条、蒸蛋羹、豆腐脑、肉末粥等。食物质地应细软、易消化，避免粗糙、坚硬食物。入院5-7天：患者吞咽异物感基本消失后，过渡至软食，如软米饭、馒头（去硬边）、鱼肉（刺少）、煮软的蔬菜等。避免油炸、油煎食物，减少咖啡、浓茶、巧克力、甜食的摄入。同时，向患者及家属强调饮食管理的重要性，指导患者进食时细嚼慢咽，避免暴饮暴食；餐后避免立即饮用大量液体，以免稀释胃液，影响消化；睡前2-3小时避免进食，减少夜间反流。每日评估患者进食量及营养状况，监测体重变化，确保患者营养摄入充足。3.用药护理：除继续给予质子泵抑制剂及胃黏膜保护剂外，根据患者食管pH监测结果，遵医嘱加用莫沙必利片5mgpotid（餐前15-30分钟）促进胃肠动力，减少反流。向患者说明莫沙必利的作用及可能出现的不良反应（如腹泻、腹痛、头晕等），告知患者如出现不适及时告知护士。定期监测患者肝肾功能、电解质等指标，观察有无质子泵抑制剂引起的骨质疏松风险，指导患者适当增加富含钙的食物摄入（如牛奶、豆制品等）。4.健康宣教：采用多种形式向患者及家属进行健康宣教，包括疾病知识、治疗护理要点、自我管理方法等。疾病知识宣教：通过发放健康手册、一对一讲解、多媒体课件等方式，向患者介绍食管柱状化生上皮的病因（如胃食管反流、长期吸烟饮酒、不良饮食习惯等）、病理生理过程、临床表现、并发症及预后等，让患者充分了解疾病。治疗护理要点宣教：告知患者各项检查的目的及结果，解释治疗方案的制定依据，强调遵医嘱用药的重要性，不可自行增减药量或停药。指导患者正确进行体位护理、饮食管理及生活方式调整。自我管理方法宣教：指导患者学会自我监测病情，如记录烧灼感、反酸发作的频率、程度、诱发因素及缓解方式；告知患者出院后定期复查的时间及项目（如胃镜每3-6个月复查一次）；教会患者识别病情加重的信号（如烧灼感明显加重、吞咽困难加剧、呕血、黑便等），出现异常及时就医。5.心理护理与社会支持：持续关注患者的心理状态，每日与患者沟通交流，了解其情绪变化。对于仍有焦虑情绪的患者，进一步加强心理疏导，可指导患者采用深呼吸、听轻音乐、冥想等放松技巧缓解焦虑。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，共同参与患者的护理过程，增强患者的治疗信心。同时，与患者单位沟通，说明患者病情，争取单位的理解与支持，减轻患者的工作压力。6.生活方式干预：指导患者戒烟戒酒，向患者说明吸烟、饮酒对食管黏膜的损害及对疾病预后的影响，帮助患者制定戒烟戒酒计划，如逐渐减少吸烟、饮酒量，避免接触吸烟环境，寻找替代爱好（如散步、阅读等）转移注意力。同时，指导患者规律作息，避免熬夜；适当进行运动，如散步、慢跑、太极拳等，每日运动30分钟左右，以增强体质，但避免在餐后立即运动。（三）出院前护理干预（入院8-10天）1.病情总结与评估：对患者住院期间的病情变化、治疗效果及护理措施进行总结评估。患者胸骨后烧灼感、反酸症状基本消失，VAS评分降至1分；吞咽异物感完全消失，能正常进食软食；焦虑情绪明显缓解，SAS评分降至45分；体重无下降，营养状况良好；未出现药物不良反应。各项指标均达到出院标准。2.出院指导：用药指导：告知患者出院后需继续服用泮托拉唑钠肠溶片40mgpoqd（早餐前30分钟），疗程为8周；铝碳酸镁咀嚼片1.0gpotid（餐后1-2小时），症状缓解后可逐渐减量至停药；莫沙必利片5mgpotid（餐前15-30分钟），服用4周。详细告知患者药物的服用方法、注意事项及不良反应，强调不可自行停药或调整药量，需遵医嘱按时复诊调整用药方案。饮食指导：继续坚持健康的饮食原则，进食软食，逐渐过渡至普通饮食。避免辛辣、油腻、过烫、过冷食物；减少咖啡、浓茶、巧克力、甜食、碳酸饮料的摄入；戒烟戒酒；规律进食，少量多餐，细嚼慢咽；餐后避免立即平卧，睡前2-3小时不进食。体位与生活方式指导：夜间睡眠时继续将床头抬高15-20-；日常生活中避免弯腰、负重、紧身衣等增加腹压的动作；规律作息，避免熬夜；适当运动，保持心情舒畅。复查指导：告知患者出院后3个月需返院复查胃镜及食管pH监测；出院后1个月返院复查肝肾功能、电解质；如出现胸骨后烧灼感加重、吞咽困难、呕血、黑便等情况，需立即就医。3.出院随访计划：建立患者出院随访当案，记录患者的基本信息、联系x、出院诊断、治疗方案及复查时间。责任护士每周电hua随访一次，了解患者的病情变化、用药情况、饮食及生活习惯改善情况，及时解答患者的疑问，给予必要的指导。出院后1个月、3个月提醒患者按时复诊。四、护理反思与改进（一）护理成效总结通过对该患者实施为期10天的系统护理干预，患者的临床症状得到明显改善，胸骨后烧灼感、反酸基本消失，吞咽异物感完全消失；焦虑情绪得到有效缓解，患者对疾病的认知水平显著提高，掌握了自我护理方法及健康的生活习惯；营养状况良好，未出现药物不良反应及并发症；患者及家属对护理工作满意度较高，评分为98分。出院后随访1个月，患者能严格遵医嘱用药，坚持健康的饮食及生活方式，未出现症状复发，复查肝肾功能、电解质均正常，达到了预期的护理目标。（二）护理过程中的亮点1.个性化护理计划的制定：根据患者的具体病情、心理状态、生活习惯等制定了个性化的护理计划，如分阶段的饮食护理、针对性的心理疏导及戒烟戒酒计划等，提高了护理的有效性和针对性。2.多形式健康宣教的开展：采用发放健康手册、一对一讲解、多媒体课件等多种形式进行健康宣教，避免了单一宣教方式的枯燥性，提高了患者的学习兴趣和知识掌握程度。3.全程心理护理的实施：从患者入院到出院，持续关注其心理状态，及时给予心理疏导和情感支持，帮助患者缓解焦虑情绪，增强治疗信心，为疾病的康复创造了良好的心理条件。4.出院随访机制的建立：建立了完善的出院随访当案和随访计划，通过电hua随访及时了解患者出院后的情况，给予持续的护理指导，促进患者的长期康复。（三）护理过程中存在的问题1.健康宣教的深度不足：虽然患者掌握了疾病的基本知识和自我护理方法，但对于食管柱状化生上皮的病理机制、异型增生的监测意义等深层次知识的理解还不够透彻，在后续的健康宣教中需要进一步加强。2.饮食管理的细节有待优化：在饮食护理过程中，虽然制定了分阶段的饮食计划，但对于患者具体食物的选择和烹饪方法指导不够细致，部分患者在进食软食时仍存在选择困难。3.患者自我管理能力的培养需加强：虽然患者出院前掌握了自我护理方法，但在随访过程中发现，部分患者在执行饮食计划和生活方式调整时存在一定的惰性，自我管理能力仍需进一步培养和强化。4.多学科协作不够紧密：在患者的治疗护理过程中，与消化内科医生的沟通协作较为密切，但与营养师、心理咨询师等其他学科的协作不够，未能充分发挥多学科团队的优势。（四）护理改进措施1.深化健康宣教内容：制定更详细的健康宣教方案，增加疾病病理机制、异型增生监测意义、药物