视交叉后视路疾患的护理个案

视交叉后视路疾患的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，58岁，因“双眼视力进行性下降伴右侧视野缺损2个月，加重1周”于2025年3月10日入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制在130-140/80-90mmHg；糖尿病病史8年，口服二甲双胍肠溶片（0.5gtid）联合格列齐特缓释片（30mgqd），空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L，餐后2小时血糖8.0-10.0mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病史，否认外伤、手术史，否认药物过敏史。（二）主诉与现病史患者2个月前无明显诱因出现双眼视力下降，起初表现为看远处物体模糊，未予重视。1个半月前自觉右侧视野出现“黑影遮挡感”，在当地医院眼科就诊，查视力：右眼0.6，左眼0.8；视野检查提示右眼颞侧偏盲，左眼鼻侧视野缺损；眼底检查未见明显异常。给予“甲钴胺片（0.5mgtid）、维生素B1片（10mgtid）”口服营养神经治疗，症状无明显改善。1周前上述症状加重，右眼视力下降至0.3，左眼视力0.5，右侧视野缺损范围扩大，伴头痛，呈持续性胀痛，以额部及双侧颞部明显，无恶心、呕吐，无肢体活动障碍及意识障碍。为求进一步诊治来我院，门诊以“视交叉后视路病变待查”收入院。（三）体格检查1.一般情况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高175-，体重70kg，BMI22.86kg/m²。神志清楚，精神萎靡，言语清晰，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染。2.眼部检查：视力：右眼0.3，左眼0.5（均不能矫正）。眼压：右眼15mmHg，左眼16mmHg（非接触式眼压计测量）。眼球运动：双眼各方向运动自如，无复视。瞳孔：右眼瞳孔直径3mm，左眼瞳孔直径3mm，对光反射迟钝，右眼直接对光反射较左眼稍弱。视野检查（confrontationmethod）：右眼颞侧视野缺损约40%，左眼鼻侧视野缺损约30%。眼底检查：双眼视乳头边界清，色淡红，C/D=0.3，视网膜血管走行正常，动静脉比例1:2，黄斑中心凹反光存在。3.神经系统检查：意识清楚，定向力准确。颅神经：嗅觉、听觉正常，角膜反射存在，咀嚼肌有力，面神经对称，伸舌居中。运动系统：四肢肌力5级，肌张力正常，腱反射对称（++），病理征未引出。感觉系统：四肢痛温觉、触觉正常，两点辨别觉正常。共济运动：指鼻试验、跟膝胫试验稳准。脑膜刺激征阴性。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白135g/L，血小板220×10⁹/L。尿常规：尿糖（±），尿蛋白（-），酮体（-）。空腹血糖：7.2mmol/L，餐后2小时血糖9.5mmol/L，糖化血红蛋白6.8%。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。血脂：总胆固醇5.3mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.2mmol/L。凝血功能：PT12.5秒，APTT35秒，INR1.05。2.影像学检查：头颅MRI平扫+增强：双侧枕叶见斑片状稍长T1、稍长T2信号影，FLAIR序列呈高信号，增强扫描可见轻度强化，边界欠清，范围约右侧2.5-×1.8-，左侧1.2-×1.0-；脑室系统无扩张，脑沟、脑回清晰，中线结构居中。头颅MRA：双侧大脑前、中、后动脉走行基本正常，未见明显狭窄或扩张。3.视觉电生理检查：视觉诱发电位（VEP）：双眼P100波潜伏期延长（右眼125ms，左眼118ms，正常参考值≤110ms），波幅降低（右眼5.2μV，左眼6.0μV，正常参考值≥8.0μV）。4.视野检查（自动视野计）：右眼颞侧偏盲，缺损边界较清晰，缺损区光敏感度明显下降；左眼鼻侧视野缺损，缺损范围较右眼小，光敏感度中度下降。（五）诊断与鉴别诊断1.初步诊断：双侧枕叶梗死（视交叉后视路病变）；高血压病2级（很高危组）；2型糖尿病。2.鉴别诊断：①视神经炎：多急性起病，常伴眼痛，视力下降迅速，眼底可见视乳头充血水肿，VEP显示P100波潜伏期延长更明显，头颅MRI多无枕叶病变；②颅内肿瘤：如枕叶胶质瘤，多有缓慢x的颅内压增高症状（头痛、呕吐、视乳头水肿），头颅MRI可见占位性病变伴周围水肿明显，增强扫描强化方式与梗死不同；③多发性硬化：多为中青年发病，病程呈缓解-复发，可伴肢体无力、感觉异常等其他神经功能缺损症状，头颅MRI可见脑室旁多发脱髓鞘病灶。结合患者病史、症状、体征及辅助检查，可排除上述疾病，诊断为双侧枕叶梗死。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.感知觉紊乱：视力下降、视野缺损与双侧枕叶梗死导致视交叉后视路受损有关。2.疼痛：头痛与枕叶梗死引起的脑血管痉挛或颅内压轻微增高有关。3.有受伤的风险与视力下降、视野缺损导致空间感知能力下降有关。4.焦虑与担心病情预后、视力恢复情况有关。5.知识缺乏：缺乏疾病相关知识、用药知识及自我护理知识与患者及家属对疾病认知不足有关。6.潜在并发症：血糖、血压波动；脑梗死再发；压疮；便秘等。（二）护理目标1.生理方面：患者视力下降、视野缺损症状得到控制，头痛缓解或消失；血糖、血压控制在目标范围内；未发生受伤、压疮、便秘等并发症。2.心理方面：患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。3.认知方面：患者及家属掌握疾病相关知识、用药知识及自我护理技能。4.康复方面：患者视觉功能得到最大程度恢复，日常生活能力逐步提高。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与护理1.视觉功能监测：每日定时监测患者视力（采用标准视力表）、视野（confrontationmethod结合视野ka片），并详细记录。入院第1-3天，患者右眼视力0.3，左眼0.5，右眼颞侧视野缺损约40%，左眼鼻侧视野缺损约30%；入院第7天，右眼视力0.4，左眼0.6，右眼颞侧视野缺损缩小至30%，左眼鼻侧视野缺损缩小至25%；入院第14天，右眼视力0.5，左眼0.7，右眼颞侧视野缺损缩小至20%，左眼鼻侧视野缺损缩小至15%。同时观察患者有无视物变形、复视、色觉异常等情况，发现异常及时报告医生。2.头痛护理：评估患者头痛的部位、性质、程度（采用NRS疼痛评分法）、持续时间及诱发因素。入院时患者头痛NRS评分4分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊（0.3gpoq12h）止痛治疗。护理过程中，保持病室安静、光线柔和，避免强光刺激；指导患者采取舒适体位，如半坐卧位或平卧位，避免突然转头、低头；与患者沟通交流，分散其注意力。入院第3天，患者头痛NRS评分降至2分；入院第5天，头痛症状基本消失，遵医嘱停用止痛药物。3.生命体征监测：每4小时监测体温、脉搏、呼吸、血压一次，密切观察血压变化，将血压控制在130-140/80-85mmHg。入院第2天，患者血压波动在145-150/90-95mmHg，遵医嘱将硝苯地平缓释片剂量调整为30mgbid，调整后血压逐渐稳定在135-140/80-85mmHg。每日监测空腹血糖、餐后2小时血糖，根据血糖结果调整饮食及降糖药物剂量。入院第4天，患者空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖10.5mmol/L，遵医嘱将二甲双胍肠溶片剂量调整为0.75gtid，调整后血糖控制在空腹6.5-7.0mmol/L，餐后2小时8.0-9.0mmol/L。4.神经系统症状观察：密切观察患者意识、瞳孔、肢体活动、言语等情况，警惕脑梗死再发或病情加重。入院期间，患者神志清楚，瞳孔等大等圆，对光反射逐渐恢复（入院第7天，双眼对光反射灵敏），四肢肌力、肌张力正常，未出现新的神经功能缺损症状。（二）用药护理1.改善循环药物：遵医嘱给予银杏叶提取物注射液（20ml+0.9%氯化钠注射液250mlivgttqd）改善脑部血液循环。护理时，严格控制输液速度（40滴/分），观察患者有无皮疹、头晕、恶心等不良反应。入院第6天，患者输液过程中出现轻微头晕，减慢输液速度至30滴/分后，头晕症状缓解。2.营养神经药物：给予甲钴胺注射液（0.5mg+0.9%氯化钠注射液10mlivqd）营养视神经。注射时严格无菌操作，选择粗直血管，避免药液外渗。同时口服维生素B1片（10mgtid）、维生素B6片（10mgtid）辅助营养神经。3.降压药物：硝苯地平缓释片（30mgbidpo），指导患者于早晚餐后30分钟服用，不可掰开或嚼碎，观察患者有无面部潮红、头痛、踝部水肿等不良反应。患者用药期间未出现明显不良反应。4.降糖药物：二甲双胍肠溶片（0.75gtidpo），指导患者于餐前30分钟服用，告知患者可能出现胃肠道反应（如恶心、腹胀、腹泻），若症状明显及时告知医护人员。患者用药后出现轻微腹胀，指导其饭后适当活动，症状逐渐减轻。格列齐特缓释片（30mgqdpo），于早餐后30分钟服用，观察患者有无低血糖反应（如心慌、手抖、出冷汗、饥饿感），告知患者随身携带糖果或饼干，出现低血糖症状时及时食用。5.抗血小板聚集药物：阿司匹林肠溶片（100mgqnpo），指导患者于睡前服用，告知患者可能出现胃肠道不适或出血倾向（如牙龈出血、黑便），出现异常及时报告。患者用药期间未出现出血倾向。（三）安全护理1.环境改造：保持病室环境整洁、宽敞，物品摆放整齐有序，常用物品（如水杯、毛巾、呼叫器）放置在患者健侧视野范围内。地面保持干燥，避免积水，走廊及卫生间安装扶手，卫生间放置防滑垫。病室光线适中，避免强光或暗光刺激。2.跌倒预防：告知患者及家属视力下降、视野缺损可能导致跌倒风险增加，指导患者起床时遵循“三部曲”（平躺30秒、坐起30秒、站立30秒），避免突然起身。行走时需有人陪同，或使用助行器。护士定时巡视病房，及时协助患者如厕、洗漱等。入院期间，患者未发生跌倒事件。3.烫伤预防：指导患者使用热水袋时水温不超过50℃，热水袋外裹毛巾，避免直接接触皮肤。进食时，先测试食物温度，避免过烫食物。（四）心理护理1.焦虑评估：入院时采用焦虑自评x（SAS）对患者进行评估，SAS评分65分，属于中度焦虑。与患者沟通了解其焦虑原因，主要为担心视力无法恢复、疾病预后不良及影响日常生活。2.心理干预：①建立良好的护患关系：主动与患者沟通交流，耐心倾听其主诉，给予关心和安慰，让患者感受到被理解和尊重。②疾病知识宣教：向患者详细讲解疾病的病因、治疗方案、预后及康复过程，展示同类疾病康复的案例，增强患者治疗信心。③情绪疏导：指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听轻音乐、渐进式肌肉放松等，缓解焦虑情绪。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。④及时反馈病情：定期向患者反馈视力、视野恢复情况及各项检查结果，让患者看到治疗效果，增强信心。入院第10天，再次评估SAS评分降至45分，属于轻度焦虑；入院第14天，SAS评分降至35分，焦虑情绪基本缓解。（五）饮食护理1.饮食原则：给予低盐、低脂、低糖、高蛋白、高维生素饮食。每日食盐摄入量控制在5g以内，避免食用腌制食品、肥肉、动物内脏等高盐、高脂食物；控制总热量摄入，避免食用甜食、含糖饮料等高糖食物；增加优质蛋白质摄入，如鱼、虾、瘦肉、鸡蛋、牛奶等；多食用新鲜蔬菜（如菠菜、芹菜、西兰花等）和水果（如苹果、香蕉、橙子等），补充维生素和膳食纤维。2.饮食指导：根据患者体重及活动量，计算每日所需热量，合理分配三餐，早餐占25%-30%，午餐占40%-45%，晚餐占25%-30%。指导患者细嚼慢咽，避免暴饮暴食。告知患者戒烟限酒，避免饮用浓茶、咖啡。3.血糖监测与饮食调整：根据血糖监测结果，及时调整饮食。如患者某次餐后2小时血糖偏高，下次进餐时适当减少主食量，增加蔬菜摄入。（六）康复护理1.视觉功能训练：在眼科医生指导下，为患者制定视觉功能训练计划。①视野训练：采用视野ka片进行训练，每日2次，每次15-20分钟。训练时，将视野ka片放在患者前方不同位置，引导患者主动寻找ka片上的目标，逐步扩大视野范围。②视力训练：采用弱视训练图进行训练，每日2次，每次10-15分钟，提高患者视觉敏锐度。③眼球运动训练：指导患者进行眼球上下、左右、顺时针、逆时针转动，每日2次，每次10分钟，改善眼球运动功能。2.日常生活能力训练：指导患者进行穿衣、进食、洗漱、如厕等日常生活活动训练，训练时给予必要的协助和指导，逐渐提高患者的自理能力。如穿衣时，先穿患侧，再穿健侧；进食时，将食物放在健侧视野范围内。（七）健康教育1.疾病知识宣教：向患者及家属讲解视交叉后视路疾患（如枕叶梗死）的病因、临床表现、治疗方法及预后，告知患者积极控制高血压、糖尿病等基础疾病对预防疾病复发的重要性。2.用药指导：详细告知患者所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，强调遵医嘱服药的重要性，不可自行增减剂量或停药。指导患者正确识别低血糖反应及出血倾向，出现异常及时就医。3.生活方式指导：①作息规律：保证充足睡眠，避免熬夜。②适当运动：根据患者身体状况，指导其进行适当的运动，如散步、太极拳等，每日30分钟，每周3-5次，避免剧烈运动。③情绪管理：保持心情舒畅，避免情绪激动、紧张、焦虑。④定期复查：告知患者出院后1个月、3个月、6个月到医院复查视力、视野、头颅MRI、血糖、血压等指标，如有视力下降、头痛、肢体麻木等不适，及时就医。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理计划：根据患者的具体病情、基础疾病、心理状态及生活习惯，制定了个性化的护理计划，针对性强，护理措施落实到位，患者视力、视野逐渐恢复，头痛症状缓解，血糖、血压控制稳定，未发生并发症。2.多维度病情观察：不仅关注患者的视觉功能和神经系统症状，还密切监测生命体征、血糖、血压等基础指标，及时发现病情变化并采取相应措施，确保患者安全。3.心理护理干预及时有效：通过焦虑x评估患者焦虑程度，针对焦虑原因进行针对性的心理疏导，结合家属支持和病情反馈，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。4.康复训练与健康教育相结合：在患者住院期间，同步开展视觉功能训练和日常生活能力训练，并加强健康教育，使患者及家属掌握了疾病相关知识和自我护理技能，为患者出院后的康复奠定了基础。（二）护理不足1.视觉功能训练的专业性有待提高：虽然为患者制定了视觉功能训练计划，但护理人员在训练指导方面的专业性不足，缺乏系统的视觉康复训练知识和技能，可能影响训练效果。2.对患者家属的健康教育深度不够：在健康教育过程中，更多地关注了患者本人，对