手指穿刺伤的护理个案

手指穿刺伤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者李某，男，32岁，机械维修工，于2025年10月15日14:30因“右手示指被铁屑穿刺1小时”急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，否认吸烟饮酒史。入院时神志清楚，精神状态尚可，营养状况良好，体重68kg，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg。（二）受伤经过与主诉患者于入院前1小时在车间维修机床时，不慎被高速飞溅的铁屑（直径约0.3-，长度约1.5-）穿刺右手示指近节指腹，当时即感剧烈疼痛，伤口有鲜血涌出，自行用干净纱布按压止血后，由同事送至我院急诊。患者主诉右手示指疼痛剧烈，呈刺痛样，疼痛评分7分（NRS评分法），手指活动受限，无麻木感，无头晕、恶心、呕吐等不适。（三）身体评估专科检查：右手示指近节指腹可见一约0.3-×0.2-的穿刺伤口，伤口边缘较整齐，仍有少量渗血，周围皮肤轻度红肿，皮温稍高。指腹张力适中，压痛明显，未触及波动感。右手示指主动活动：屈曲约30°（正常约90°），伸展可（0°），被动活动时疼痛加剧。指端血运良好，毛细血管充盈时间约2秒，感觉正常，无麻木、刺痛感。其余手指活动、感觉、血运均正常。（四）辅助检查1.血常规：白细胞计数10.2×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例72%（正常参考值50%-70%），红细胞计数4.8×10¹²/L（正常参考值4.3-5.8×10¹²/L），血红蛋白145g/L（正常参考值130-175g/L），血小板计数230×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L）。2.凝血功能：凝血酶原时间11.5秒（正常参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间35秒（正常参考值25-37秒），纤维蛋白原2.5g/L（正常参考值2-4g/L），凝血酶时间16秒（正常参考值12-16秒）。3.右手正斜位X线片：右手示指近节指骨未见明显骨折征象，伤口区域未见明显金属异物残留（提示铁屑可能已穿出或位置较深未显影）。4.伤口分泌物涂片：革兰染色未见细菌，未找到真菌孢子及菌丝。（五）诊断与病情分析初步诊断：右手示指近节指腹穿刺伤（污染性）。病情分析：患者为机械维修工，受伤环境存在较多金属粉尘及油污，伤口虽小但深度不明，可能存在深部组织损伤或异物残留风险。目前血常规提示白细胞及中性粒细胞比例轻度升高，考虑为创伤后应激反应，暂未出现明显感染征象。但穿刺伤易导致细菌定植，尤其是葡萄球菌、链球菌等皮肤常见致病菌，若处理不当可能引发*局部感染，严重时可导致化脓性腱鞘炎、骨髓炎等并发症。同时，手指部位神经血管丰富，伤口疼痛明显，可能影响患者睡眠及日常生活，需及时给予有效的疼痛管理和伤口护理。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与手指穿刺伤导致组织损伤及炎症反应有关。2.有感染的风险：与伤口污染、穿刺伤深度不明及机体抵抗力下降有关。3.肢体活动障碍：与伤口疼痛、担心伤口裂开有关。4.知识缺乏：与患者对手指穿刺伤的护理知识、功能锻炼方法及并发症预防了解不足有关。5.焦虑：与担心伤口愈合情况、影响工作及生活有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1-3天）：患者右手示指疼痛评分降至3分以下（NRS评分法）。伤口渗血停止，周围红肿消退，无感染征象（如发热、伤口脓性分泌物、*局部皮温明显升高等）。患者能配合进行简单的手指被动活动，主动活动范围逐渐改善。患者了解伤口护理的基本方法及注意事项。2.长期目标（入院4-7天，出院时）：伤口愈合良好，拆线后无红肿、渗液，表皮完整。右手示指主动活动范围恢复至正常的80%以上，能完成日常生活活动（如穿衣、进食、书写等）。患者熟练掌握手指功能锻炼方法及自我护理知识，能独立进行伤口观察和护理。患者焦虑情绪缓解，对伤口愈合及功能恢复有信心。（三）护理措施计划1.疼痛管理：遵医嘱给予非甾体类抗炎镇痛药（如布洛芬缓释胶囊），采用冷敷、抬高患肢等物理方法缓解疼痛，密切观察疼痛变化及药物不良反应。2.感染预防与伤口护理：严格执行无菌操作，每日更换伤口敷料，观察伤口愈合情况及分泌物变化；遵医嘱使用抗生素预防感染；指导患者保持伤口清洁干燥，避免沾水及污染。3.肢体功能锻炼指导：根据伤口愈合情况，制定个性化的功能锻炼计划，从被动活动逐渐过渡到主动活动，避免过度活动导致伤口裂开，同时防止关节僵硬。4.健康宣教：向患者讲解手指穿刺伤的愈合过程、并发症预防措施、伤口护理方法及功能锻炼的重要性，发放健康宣教手册，定期评估患者知识掌握情况。5.心理护理：与患者进行沟通交流，了解其焦虑原因，给予心理支持和安慰，介绍成功案例，增强患者康复信心。三、护理过程与干预措施（一）入院当日护理干预患者于14:30入院后，护士立即协助患者取舒适体位，将右手抬高至高于心脏水平，以减少伤口渗血。同时给予心电监护，监测生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，生命体征平稳。遵医嘱行伤口紧急处理：用生理盐水彻底冲洗伤口，去除表面污染物，再用聚维酮碘溶液消毒伤口周围皮肤（范围直径约5-），然后用无菌纱布覆盖伤口，稍加压力包扎止血。过程中患者诉疼痛加剧，评分升至8分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，告知患者药物起效时间约30分钟。15:00，患者疼痛评分降至5分，护士向患者及家属进行入院宣教，包括病房环境、作息时间、主管医生及护士等。同时详细询问受伤经过，完善护理评估，建立护理病历。针对患者的焦虑情绪，护士耐心解释伤口处理流程及预后情况，告知患者目前伤口无明显感染迹象，只要积极配合治疗和护理，预后良好，患者焦虑情绪有所缓解。16:00，遵医嘱采集血常规、凝血功能等血标本，陪同患者行右手X线检查。检查完毕后，护士指导患者进行右手示指被动活动：用左手轻轻帮助右手示指进行屈曲和伸展，每次活动幅度以患者能耐受疼痛为宜，每小时活动1次，每次5分钟。患者表示担心活动会导致伤口裂开，护士解释适当的被动活动可促进血液循环，防止关节僵硬，且动作轻柔不会影响伤口愈合，患者逐渐配合进行活动。18:00，伤口敷料无明显渗血，患者疼痛评分降至3分，进食晚餐后无不适。护士再次强调伤口护理注意事项，告知患者避免右手负重，保持敷料清洁干燥，若出现敷料渗血增多、疼痛加剧或发热等情况及时告知护士。20:00，患者入睡良好，夜间护士每2小时巡视一次，观察患者睡眠情况及伤口敷料情况，未发现异常。（二）入院第2天护理干预7:00，患者体温36.7℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg。护士协助患者进行晨间护理后，遵医嘱更换伤口敷料：打开敷料后，见伤口无渗血，周围皮肤红肿较前减轻，皮温正常，无脓性分泌物。用生理盐水棉球轻轻擦拭伤口周围皮肤，聚维酮碘消毒后，覆盖无菌纱布包扎。过程中患者诉轻微疼痛，评分2分，无需特殊处理。8:30，主管医生查看患者伤口后，认为伤口污染程度较轻，目前无感染迹象，遵医嘱给予头孢呋辛酯片0.5g口服，每日2次，连用3天预防感染。护士向患者讲解药物用法、剂量及可能的不良反应（如胃肠道不适、过敏反应等），告知患者若出现皮疹、恶心、呕吐等症状及时告知医护人员。10:00，护士指导患者进行主动活动训练：让患者自行缓慢屈曲和伸展右手示指，每次屈曲至40°，伸展至0°，每组10次，每日3组。患者在活动过程中诉伤口有轻微牵拉感，护士告知其动作应缓慢轻柔，避免过度用力，患者表示理解并能按要求完成训练。14:00，患者诉伤口无明显疼痛，评分1分，精神状态良好。护士对患者进行健康宣教，内容包括手指穿刺伤的愈合过程（一般10-14天拆线，2-3周可完全恢复）、并发症预防措施（如避免伤口沾水、保持手部清洁、避免挤压伤口等）。患者认真倾听并提问，护士逐一解答，患者知识掌握情况良好。18:00，伤口敷料干燥，无渗血渗液，患者进食、睡眠正常。夜间巡视时，患者未诉不适，生命体征平稳。（三）入院第3-5天护理干预入院第3天，患者体温36.6℃，伤口周围红肿基本消退，皮温正常，主动活动范围较前改善，屈曲可达50°，伸展正常，疼痛评分持续为1分。遵医嘱继续口服头孢呋辛酯片，更换伤口敷料时，见伤口边缘开始有新鲜肉芽组织生长。护士增加功能锻炼强度，指导患者进行抓握训练：用右手示指和拇指轻轻抓握小皮球（直径约5-），每次抓握保持5秒，每组15次，每日3组。患者能顺利完成训练，无不适反应。入院第4天，患者伤口无渗液，肉芽组织生长良好，主动活动屈曲可达60°。头孢呋辛酯片已服用3天，遵医嘱停药。护士告知患者停药后仍需注意观察伤口情况，防止感染。同时指导患者进行日常生活活动训练，如用右手示指协助穿衣、扣纽扣等，患者表示操作时伤口无明显不适。入院第5天，伤口边缘表皮开始爬行，伤口缩小至约0.2-×0.1-。患者主动活动屈曲可达70°，能独立完成进食、书写等日常生活活动。护士再次对患者进行健康宣教，重点强调功能锻炼的持续性，告知患者出院后仍需坚持锻炼，避免因过早停止锻炼导致关节僵硬。患者表示会严格按照要求进行锻炼。（四）入院第6-7天护理干预与出院指导入院第6天，患者伤口基本愈合，表皮完整，无红肿、渗液，主动活动范围屈曲可达80°，伸展正常，疼痛评分0分。护士协助患者进行伤口拆线，拆线过程顺利，患者无明显疼痛。拆线后用无菌纱布覆盖伤口24小时，告知患者24小时后可去除敷料，接触水时需注意轻柔，避免用力揉搓伤口。入院第7天，患者伤口愈合良好，无任何不适，主动活动范围恢复至正常的85%，能正常进行日常生活及工作相关的简单操作（如拧螺丝、握工具等）。护士为患者进行出院指导，内容包括：伤口护理：继续保持伤口清洁干燥，避免摩擦和挤压，若出现伤口红肿、渗液、疼痛加剧等情况及时就诊。功能锻炼：每日坚持进行手指屈伸、抓握训练，逐渐增加活动强度和时间，1个月内避免重体力劳动及剧烈运动。饮食指导：均衡饮食，多摄入富含蛋白质、维生素的食物（如鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜水果等），促进组织修复。复诊时间：出院后1周复诊，若伤口愈合良好，可停止复诊；若出现异常情况，随时就诊。患者及家属对护理工作表示满意，于当日10:00办理出院手续。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：入院时患者疼痛剧烈，护士及时给予抬高患肢、冷敷及药物止痛等措施，有效缓解了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。同时采用NRS评分法动态评估疼痛变化，为疼痛管理提供了客观依据，确保了疼痛干预的及时性和有效性。2.功能锻炼个性化：根据患者伤口愈合情况，制定了从被动活动到主动活动、从简单动作到复杂动作的个性化功能锻炼计划，避免了过度活动导致伤口裂开或活动不足引起关节僵硬的问题。在锻炼过程中，护士耐心指导和鼓励患者，提高了患者的配合度，促进了手指功能的恢复。3.健康宣教全面细致：采用口头讲解、示范操作、发放手册等多种方式对患者进行健康宣教，内容涵盖伤口护理、药物使用、功能锻炼、并发症预防等方面。同时定期评估患者知识掌握情况，及时解答患者疑问，确保了健康宣教的效果，提高了患者的自我护理能力。（二）护理不足1.伤口深部情况评估不足：患者为穿刺伤，虽X线检查未发现明显异物残留，但未进行伤口深部探查，存在遗漏深部异物或组织损伤的风险。在后续护理中，虽然患者未出现相关并发症，但仍需加强对穿刺伤深部情况的评估意识。2.心理护理深度不够：患者入院时存在焦虑情绪，护士虽进行了简单的心理安慰，但未深入了解患者焦虑的具体原因（如担心伤口愈合影响工作收入、害怕留下后遗症等），心理干预措施较为单一，未能完全缓解患者的焦虑情绪。3.出院随访计划不完善：出院时仅告知患者复诊时间，未建立系统的出院随访计划，无法及时了解患者出院后的伤口愈合情况和功能恢复x，不利于对患者进行持续的护理指导。（三）改进措施1.加强穿刺伤深部评估：对于穿刺伤患者，应在医生指导下，结合伤口情况考虑是否进行伤口深部探查或超声检查，明确伤口深度、有无异物残留及深部组织损伤情况，为制定更精准的护理计划提供依据。同时加强对伤口分泌物的观察和培养，及时发现感染迹象。2.深化心理护理：采用焦虑自评x（SAS）对患者的焦虑程度进行量化评估，深入了解患者焦虑的原因，针对不同原因采取个性化的心理干预措施，如与患者共同制定康复计划、邀请康复患者分