2型糖尿病口服药个案护理

2型糖尿病口服药个案护理一、案例背景与评估（一）基本资料患者张某，女性，52岁，退休教师，于202X年X月X日因“发现血糖升高5年，口干、多饮1周，加重3天”入院，入住内分泌科。患者联系电话：138XXXX5678，家属（女儿）联系电话：139XXXX8901，无药物过敏史，否认输血史。（二）主诉与现病史患者5年前体检时发现空腹血糖8.2mmol/L，餐后2小时血糖12.5mmol/L，糖化血红蛋白7.8%，经医生诊断为“2型糖尿病”。初始遵医嘱口服二甲双胍片0.5g，每日3次（tid），规律服药期间血糖控制在空腹7.0-8.0mmol/L，餐后2小时10.0-11.0mmol/L。1年前患者自觉无明显不适，未咨询医生便自行将二甲双胍剂量减至0.5g，每日2次（bid），且未规律监测血糖。1周前患者出现口干、多饮症状，每日饮水量约2500ml，伴尿量增多，夜间排尿2-3次；3天前症状加重，自测空腹血糖11.5mmol/L，餐后2小时血糖16.8mmol/L，为进一步诊治入院。（三）既往史、个人史与家族史既往史：高血压病史3年，最高血压150/95mmHg，长期口服硝苯地平缓释片20mg，每日1次（qd），血压控制在130-140/80-85mmHg；否认冠心病、脑血管疾病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史。个人史：生于本地，无外地长期旅居史；否认吸烟史，偶有饮酒，每月1-2次，每次饮用红酒约100ml；退休前长期从事教师工作，日常以久坐为主，每日户外活动时间不足30分钟；饮食偏好高盐、高糖及油炸食品，每日主食摄入量约350g，肉类约150g，蔬菜仅100g左右。家族史：母亲患有2型糖尿病，父亲患有高血压，弟弟患有高血脂，否认其他遗传性疾病及传染病史。（四）身体评估一般情况：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg；身高160cm，体重72kg，体重指数（BMI）28.1kg/m²，属于肥胖范畴；意识清楚，精神状态尚可，营养中等，自主体位，查体合作。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，皮肤弹性良好，无干燥；双侧足背动脉搏动对称且有力，足部皮肤无破损、溃疡及感染迹象。头部及其器官：结膜无充血，巩膜无黄染；眼底检查提示视网膜动脉轻度硬化，无出血、渗出；外耳道无异常分泌物，听力正常；鼻腔无鼻塞、流涕，鼻窦区无压痛；口唇无发绀，口腔黏膜无溃疡，牙龈无出血，舌质红、苔薄白，伸舌居中。颈部：颈软无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称；双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，无震颤；心界无扩大，心率82次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，无压痛、反跳痛；肝脾肋下未触及，Murphy征阴性；移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。四肢与神经系统：四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动自如，双下肢无水肿；双侧手指、脚趾末端存在轻度麻木感，痛觉、温度觉稍减退；生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L，各项指标均在正常范围。尿常规：尿糖（+++），尿蛋白（-），尿酮体（-），尿白细胞（-）。血糖相关检查：空腹血糖11.2mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖16.5mmol/L（正常参考值<7.8mmol/L），随机血糖14.8mmol/L，糖化血红蛋白9.2%（正常参考值4.0-6.0%）。肝肾功能：丙氨酸氨基转移酶（ALT）58U/L（正常参考值0-40U/L，轻度升高），天门冬氨酸氨基转移酶（AST）45U/L（正常参考值0-40U/L，轻度升高），总胆红素18μmol/L（正常）；血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L（均正常）；尿微量白蛋白/肌酐比值18mg/g（正常参考值<30mg/g）。血脂：总胆固醇5.8mmol/L（正常参考值<5.2mmol/L，升高），甘油三酯2.9mmol/L（正常参考值<1.7mmol/L，升高），低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L（正常参考值<2.6mmol/L，升高），高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L（正常参考值>1.0mmol/L，正常）。电解质与心电图：血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯100mmol/L，血钙2.2mmol/L（均正常）；心电图提示窦性心律，大致正常心电图。二、护理问题与诊断（一）血糖过高与胰岛素分泌不足、胰岛素抵抗（BMI28.1kg/m²，肥胖）、自行减少口服药剂量（二甲双胍从tid减为bid）及饮食控制不佳（主食摄入过多、喜高糖高脂食物）有关。证据支持：患者空腹血糖11.2mmol/L、餐后2小时血糖16.5mmol/L、糖化血红蛋白9.2%，均显著高于正常范围。（二）知识缺乏：缺乏2型糖尿病口服药用药知识、饮食及运动管理知识与信息来源不足、未接受系统健康指导有关。证据支持：患者自行调整降糖药物剂量，饮食结构不合理（高糖、高脂、高盐，蔬菜摄入少），每日户外活动时间不足30分钟，对药物不良反应及饮食运动的重要性认知不足。（三）有感染的危险与高血糖状态导致白细胞吞噬功能下降、机体抵抗力降低有关；潜在风险因素包括足部感觉减退（双侧手足末端麻木）、口腔黏膜屏障功能减弱。（四）焦虑与担心疾病预后（长期高血糖可能引发失明、截肢等并发症）、需长期服药及饮食运动限制影响生活质量有关。证据支持：患者入院时自述“担心以后眼睛看不见、脚烂掉”，夜间偶有失眠，焦虑自评量表（SAS）评分58分（轻度焦虑）。（五）潜在并发症：糖尿病周围神经病变、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变与长期高血糖（糖化血红蛋白9.2%）导致微血管及神经病变有关。证据支持：患者已出现双侧手足末端麻木、感觉减退，眼底检查提示视网膜动脉轻度硬化；虽目前尿微量白蛋白正常，但长期高血糖仍增加肾病发生风险。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1周内）血糖控制：患者空腹血糖控制在7.0-8.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在10.0-12.0mmol/L，随机血糖<13.9mmol/L。知识掌握：能准确说出所服口服药（二甲双胍、阿卡波糖）的名称、剂量、服用时间及主要不良反应（如二甲双胍的胃肠道反应、阿卡波糖的腹胀）。饮食与运动：能说出糖尿病饮食基本原则（控制总热量、均衡营养、定时定量），并举例3种高糖禁忌食物（糖果、蛋糕、含糖饮料）及3种推荐食物（全麦面包、鱼类、绿叶蔬菜）；能配合完成每日30分钟中等强度运动（如快走）。心理状态：SAS评分降至50分以下，自述睡眠改善，无明显焦虑情绪。并发症预防：足部皮肤保持完整，无破损、感染迹象，手足末端麻木感无加重。（二）长期目标（出院3个月内）血糖控制：糖化血红蛋白控制在7.5%以下，空腹血糖稳定在4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖稳定在<10.0mmol/L。治疗依从性：坚持规律服药，无自行调整剂量或停药情况，血糖监测记录完整（每周至少3次空腹及餐后2小时血糖）。生活方式：长期坚持糖尿病饮食，每日总热量控制在1400kcal左右，主食、蛋白质、脂肪比例合理；每日户外活动时间≥30分钟，每周≥5次。心理与健康状态：SAS评分稳定在50分以下，无焦虑情绪；无感染发生（如皮肤、呼吸道感染）。并发症控制：糖尿病周围神经病变症状（手足麻木）减轻，复查尿微量白蛋白/肌酐比值仍<30mg/g，眼底检查无新发出血、渗出。四、护理过程与干预措施（一）血糖监测与口服药护理血糖监测计划：入院第1-3天，每日监测空腹（6:00）、三餐后2小时（12:00、18:00、22:00）及睡前（21:00）血糖，共7次/天，全面评估血糖波动情况；入院第4-7天，因血糖逐步下降，调整为每日监测空腹、三餐后2小时血糖，共4次/天；出院前2天，仅监测空腹、早餐后2小时及晚餐后2小时血糖，共3次/天，同时记录血糖变化趋势。口服药调整与护理：入院时，医生结合患者肾功能正常（无乳酸酸中毒风险）的情况，医嘱给予二甲双胍片0.5gtid，餐中服用。入院第1天血糖结果显示：空腹11.2mmol/L，早餐后2小时16.5mmol/L，午餐后2小时15.8mmol/L，晚餐后2小时14.9mmol/L，睡前12.3mmol/L，血糖未达预期。第2天加用阿卡波糖片50mgtid，与第一口饭同服，并告知患者“若某餐未进食主食，需停用该次阿卡波糖，避免低血糖”。第3天血糖：空腹9.8mmol/L，早餐后2小时13.2mmol/L，午餐后2小时12.5mmol/L，晚餐后2小时11.8mmol/L，睡前10.5mmol/L，虽有下降但仍未达标，医生决定暂不调整剂量，加强饮食与运动干预。第5天血糖：空腹8.2mmol/L，早餐后2小时11.5mmol/L，午餐后2小时10.8mmol/L，晚餐后2小时10.2mmol/L，达到短期目标。第7天血糖：空腹7.8mmol/L，早餐后2小时10.5mmol/L，午餐后2小时9.8mmol/L，晚餐后2小时9.5mmol/L，血糖稳定，医嘱维持当前剂量出院。不良反应观察：每日观察患者服药后反应，服用二甲双胍第2天，患者出现轻微腹胀、食欲减退，告知其为药物常见反应，坚持服药后可缓解，同时指导餐中服药以减轻症状，第4天症状消失；服用阿卡波糖第3天，患者自述排气增多，无腹痛，解释为药物抑制碳水化合物分解所致，属正常现象，无需特殊处理，患者表示理解并继续服药。（二）饮食护理总热量与营养素分配：根据患者身高160cm，计算标准体重为55kg（女性标准体重=身高-105），结合肥胖（BMI28.1kg/m²）及轻体力活动特点，入院第1-3天每日总热量设定为1500kcal，碳水化合物占55%（约206g）、蛋白质占18%（约67.5g）、脂肪占27%（约45g）；第4-7天调整为1400kcal，碳水化合物55%（约192.5g）、蛋白质18%（约63g）、脂肪27%（约42g）。三餐热量分配：早餐300kcal（20%）、午餐560kcal（40%）、晚餐540kcal（40%）。具体饮食方案：早餐（7:00）：全麦面包50g（175kcal）、煮鸡蛋1个（70kcal）、无糖牛奶200ml（60kcal），总305kcal；午餐（12:00）：杂粮饭90g（生重，324kcal）、鸡胸肉80g（130kcal）、蒜蓉油麦菜200g（70kcal）、番茄蛋汤（番茄100g+鸡蛋半个+植物油3g，50kcal），总574kcal；晚餐（18:00）：杂粮饭90g（324kcal）、豆腐100g（70kcal）、清蒸鲈鱼70g（70kcal）、炒白菜150g（植物油5g，55kcal），总519kcal。若两餐间（10:00、15:00）出现饥饿感，可加餐半个苹果（约50kcal）或1根黄瓜（约15kcal）。饮食指导细节：①定时定量进餐，避免暴饮暴食，三餐时间固定；②减少精制碳水化合物（白米饭、白面包），替换为全麦、杂粮（燕麦、糙米），主食量从入院第1天250g逐步减至第7天200g；③严禁高糖食物（糖果、蛋糕、含糖饮料），告知“1瓶500ml含糖饮料约含50g糖，相当于10块方糖，会导致血糖骤升”；④控制脂肪摄入，避免油炸食品、动物内脏，选择橄榄油、菜籽油，每日用量≤25g；⑤每日蔬菜摄入≥500g，以绿叶蔬菜为主；⑥盐摄入≤5g/天，避免咸菜、腌制品；⑦建议戒酒，若无法避免，需在血糖稳定（空腹<7.0mmol/L）时，进餐时饮红酒≤50ml，并减少当餐主食10-15g，同时监测饮酒后2小时血糖。依从性管理：入院第2天，患者午餐时偷偷食用家属带来的蛋糕（约50g，150kcal），餐后2小时血糖升至15.8mmol/L。护士发现后，向患者展示血糖变化曲线，说明高糖食物的危害，家属也承诺不再带违规食物，后续患者未再出现饮食不依从情况。（三）运动护理运动计划制定：根据患者年龄、身体状况，设定中等强度有氧运动方案。运动强度：心率控制在（220-52）×（60%-70%）=100.8-117.6次/分；运动时间：餐后1小时（早餐后8:00-8:30、晚餐后19:00-19:30），避免空腹运动；运动频率：每周5次，每次30分钟；运动方式：快走、太极拳（根据耐受度调整）。运动实施与监测：入院第1天，指导患者床上踝泵运动（屈伸踝关节，每次10分钟，每日3次），评估无不适；第2天，陪同在病区走廊快走，初始15分钟，速度3km/h，心率95次/分（未达目标），无不适；第3天，运动时间延长至20分钟，速度3.5km/h，心率105次/分（达下限），稍出汗；第4天，运动时间30分钟，速度3.5km/h，心率110次/分，运动前血糖12.5mmol/L，运动后9.8mmol/L，效果显著；第5-7天，患者可独立完成30分钟快走，运动后血糖稳定在9.5-10.5mmol/L，无不适。安全指导：①运动前热身5分钟（慢走、关节活动），运动后放松5分钟（慢走、深呼吸）；②穿着宽松衣物、舒适运动鞋，携带糖果（防低血糖）及糖尿病识别卡（注明姓名、疾病、用药、联系方式）；③出现低血糖症状（心慌、手抖、出汗）时，立即停止运动，进食糖果1-2块，15分钟后测血糖，若<3.9mmol/L需继续进食并就医；④血糖>16.7mmol/L或感染、发热时暂停运动；⑤恶劣天气选择室内运动（原地踏步、太极拳）。（四）感染预防护理皮肤护理：每日观察皮肤状况，重点关注褶皱部位及足部；指导患者用37-40℃温水洗澡（<15分钟），避免刺激性清洁用品，洗后擦干并涂抹润肤露（趾缝除外）；选择棉质宽松衣物，减少摩擦。足部护理：①每日检查足部（触摸温度、压痛，用镜子观察足底、趾间有无破损），护士协助患者完成困难部位检查；②温水洗脚（5-10分钟），擦干趾缝，涂抹润肤露；③穿棉质袜子（每日更换）、合脚运动鞋，穿鞋前检查鞋内有无异物；④避免自行修剪鸡眼、胼胝，异常情况及时告知医护人员；⑤每日足部按摩10分钟（从足趾至小腿），促进血液循环。口腔与呼吸道护理：指导患者早晚刷牙（3分钟/次），饭后漱口；病室每日通风2次（每次30分钟），温度22-24℃、湿度50%-60%；提醒患者注意保暖，避免去人群密集场所，预防呼吸道感染。（五）心理护理焦虑评估与疏导：入院时SAS评分58分，患者担忧并发症、药物副作用及生活质量。护士每日沟通30分钟，倾听诉求，解释“2型糖尿病可通过规范治疗控制，并发症风险会显著降低”，并举例同病区血糖控制良好的病例；同时说明药物安全性，告知医生会定期监测肝肾功能（ALT、AST升高与肥胖有关，非药物所致），缓解患者顾虑。家属支持与放松训练：鼓励家属参与护理（陪同运动、准备饮食），给予情感支持；指导患者深呼吸放松训练（每日2次，每次10分钟：吸气4秒→停顿2秒→呼气6秒），改善睡眠。入院第5天，SAS评分降至48分，患者自述“对治疗有信心，不再担心并发症”。（六）健康指导与出院计划口服药与血糖监测指导：①制作指导卡片，注明药物名称、剂量、服用时间及不良反应处理，交给患者及家属；②强调不可自行调药或停药，漏服时若距下次服药<2小时，跳过漏服剂量，不可双倍服药；③指导使用家用血糖仪（采血方法、记录方式），每周监测3-4次血糖，异常时增加次数，告知血糖控制目标（空腹4.4-7.0mmol/L，餐后2小时<10.0mmol/L）。并发症与低血糖应对：①告知并发症早期症状（如视网膜病变：视力模糊；肾病：泡沫尿），出现时及时就医；②指导识别低血糖症状，应对措施为“进食含糖食物→15分钟测血糖→未缓解就医”，并强调预防措施（避免空腹运动、延迟进餐）。定期复查与随访：①出院后1个月复查血糖、肝肾功能、血脂，3个月复查糖化血红蛋白，每年复查眼底、尿微量白蛋白；②建立随访档案，出院后第1周、第2周、第1个月电话随访，了解病情并给予指导。五、护理反思与改进（一）护理效果评价血糖控制：出院时空腹血糖7.8mmol/L、餐后2小时9.5mmol/L；3个月后随访，糖化血红蛋白7.3%，空腹6.8mmol/L，餐后2小时9.2%，均达目标。知识与行为：出院时患者对药物、