B细胞非霍奇金淋巴瘤利妥昔单抗治疗个案护理

B细胞非霍奇金淋巴瘤利妥昔单抗治疗个案护理一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者男性，65岁，退休教师，因“发现颈部淋巴结肿大1月余，加重伴乏力1周”于2025年3月10日入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认食物、药物过敏史。患者育有1子1女，均体健，家庭关系和睦，经济状况良好，对疾病治疗有较高依从性。（二）主诉与现病史患者1月前无意间发现左侧颈部有一黄豆大小淋巴结，无疼痛、红肿，活动度可，未予重视。随后淋巴结逐渐增大，1周前自觉颈部淋巴结肿大明显加重，最大直径约3cm，同时出现乏力、食欲减退，活动后稍感气短，无发热、盗汗、体重减轻。为求进一步诊治来我院就诊，门诊行颈部淋巴结超声提示：左侧颈部多发低回声结节，较大者约3.2cm×1.8cm，边界清，形态规则，内可见血流信号。遂以“颈部淋巴结肿大原因待查”收入我科。入院时患者精神状态尚可，乏力明显，食欲欠佳，睡眠可，二便正常，近1周体重无明显变化。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg，身高172cm，体重68kg，体重指数22.9kg/m²。神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，左侧颈部可触及多个肿大淋巴结，最大约3.0cm×2.0cm，质中，活动度可，无压痛，右侧颈部、腋窝及腹股沟未触及明显肿大淋巴结。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（四）实验室及影像学检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。生化检查：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，白蛋白40g/L，球蛋白28g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸320μmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，D-二聚体0.3mg/L。肿瘤标志物：癌胚抗原2.5ng/mL，甲胎蛋白2.0ng/mL，糖类抗原12515U/mL，糖类抗原19920U/mL。免疫功能检查：CD3⁺T细胞65%，CD4⁺T细胞35%，CD8⁺T细胞28%，CD4⁺/CD8⁺比值1.25，B细胞12%。2.影像学检查：颈部增强CT示：左侧颈部多发淋巴结肿大，最大约3.3cm×1.9cm，增强扫描呈轻度强化，边界清，考虑淋巴瘤可能性大。胸部CT示：双肺纹理清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔及双侧腋窝未见肿大淋巴结。腹部CT示：肝脾未见肿大，腹膜后未见明显肿大淋巴结，腹腔内未见积液。骨髓穿刺涂片及活检：骨髓增生活跃，粒系、红系、巨核系增生及分化未见明显异常，未见淋巴瘤细胞浸润。3.病理检查：左侧颈部淋巴结穿刺活检示：形态及免疫组化提示为弥漫性大B细胞淋巴瘤（非生发中心型）。免疫组化结果：CD20（+），CD3（-），CD5（-），CD10（-），Bcl-6（-），MUM-1（+），Ki-67指数约70%。（五）诊断与治疗方案1.诊断：弥漫性大B细胞淋巴瘤（非生发中心型）Ⅰ期（AnnArbor分期）；高血压2级（很高危组）。2.治疗方案：患者确诊后，经科室讨论，决定采用R-CHOP方案化疗，具体为：利妥昔单抗375mg/m²，第1天；环磷酰胺750mg/m²，第2天；多柔比星50mg/m²，第2天；长春新碱1.4mg/m²（最大剂量2mg），第2天；泼尼松100mg/m²，第2-6天。21天为1个周期，计划行6个周期化疗。本次入院为第1周期化疗。二、护理问题与诊断（一）有感染的危险与利妥昔单抗导致B细胞耗竭、化疗药物抑制骨髓造血功能、机体免疫力下降有关。患者免疫功能检查示B细胞12%，虽在正常范围，但利妥昔单抗使用后会导致B细胞数量进一步减少，化疗药物也会对免疫系统产生抑制作用，增加感染风险。（二）体液过多的风险与利妥昔单抗治疗后可能出现的毛细血管渗漏综合征、化疗药物引起的水钠潴留有关。利妥昔单抗常见不良反应之一为输液反应，严重时可出现毛细血管渗漏，导致体液积聚，出现水肿等症状。（三）营养失调：低于机体需要量的风险与疾病消耗、化疗药物引起的胃肠道反应（如恶心、呕吐、食欲减退）有关。患者已出现乏力、食欲减退症状，化疗后胃肠道反应可能加重，导致营养摄入不足，无法满足机体代谢需求。（四）焦虑与对疾病性质、治疗方案及预后不了解，担心治疗效果及不良反应有关。患者为退休教师，文化程度较高，对疾病认知有一定需求，但对淋巴瘤及利妥昔单抗治疗缺乏了解，易产生焦虑情绪。（五）皮肤完整性受损的风险与化疗药物引起的皮肤黏膜反应、患者活动减少导致局部皮肤受压有关。部分化疗药物可能引起皮疹、口腔黏膜溃疡等，患者若因乏力活动减少，长期卧床或坐位可能导致局部皮肤受压，增加皮肤破损风险。（六）知识缺乏与患者及家属对B细胞非霍奇金淋巴瘤的疾病知识、利妥昔单抗治疗的注意事项、化疗期间的自我护理方法不了解有关。患者入院时对疾病及治疗方案认知不足，需要加强健康宣教。三、护理计划与目标（一）感染预防护理计划与目标1.计划：保持病室环境清洁，定期消毒；密切监测患者体温变化；加强口腔、皮肤黏膜护理；严格执行无菌操作；指导患者注意个人卫生；根据医嘱使用预防性抗感染药物。2.目标：患者住院期间体温维持在正常范围（36.0-37.2℃），无感染征象（如发热、咳嗽、咳痰、腹泻、皮肤红肿等），血常规及炎症指标（如C反应蛋白、降钙素原）正常。（二）体液管理护理计划与目标1.计划：利妥昔单抗输注前遵医嘱给予预处理药物（如地塞米松、苯海拉明、西咪替丁）；输注过程中密切监测患者生命体征、意识状态及有无水肿、呼吸困难等症状；准确记录24小时出入量；观察双下肢水肿情况，测量腹围、体重变化；根据医嘱调整输液速度及使用利尿剂。2.目标：患者利妥昔单抗输注过程中及输注后无明显输液反应，无毛细血管渗漏综合征表现，24小时出入量基本平衡，体重稳定，双下肢无水肿或水肿程度减轻。（三）营养支持护理计划与目标1.计划：评估患者营养状况；与营养师共同制定个性化饮食方案；指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食；化疗前遵医嘱给予止吐药物，减轻胃肠道反应；密切观察患者食欲、进食量及有无恶心、呕吐、腹泻等症状；必要时给予肠内或肠外营养支持。2.目标：患者化疗期间胃肠道反应轻微，食欲逐渐恢复，进食量能满足机体基本需求，体重无明显下降（每周体重变化不超过-1kg），白蛋白水平维持在35g/L以上。（四）心理护理计划与目标1.计划：主动与患者沟通交流，建立良好的护患关系；向患者及家属详细讲解疾病知识、治疗方案、预期效果及可能出现的不良反应和应对措施；鼓励患者表达内心感受，耐心倾听其诉求；介绍成功治疗案例，增强患者治疗信心；必要时寻求心理医生帮助。2.目标：患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理，情绪稳定，对疾病治疗有信心。（五）皮肤黏膜护理计划与目标1.计划：保持皮肤清洁干燥，穿着宽松柔软的衣物；指导患者避免搔抓皮肤，防止皮肤破损；定期翻身，避免局部皮肤长期受压；加强口腔护理，每日用漱口液漱口；观察皮肤黏膜有无皮疹、溃疡、出血等情况，及时发现并处理。2.目标：患者住院期间皮肤黏膜完整，无皮疹、溃疡等皮肤黏膜损伤，口腔黏膜湿润清洁，无口腔感染。（六）健康宣教护理计划与目标1.计划：采用口头讲解、图文资料、视频等多种方式向患者及家属进行健康宣教；内容包括疾病知识、治疗方案、利妥昔单抗输注注意事项、化疗期间的自我护理（如饮食、休息、个人卫生、不良反应观察）、出院后的注意事项及复查时间等；定期评估患者及家属对知识的掌握程度，及时补充讲解。2.目标：患者及家属能掌握B细胞非霍奇金淋巴瘤的相关知识、利妥昔单抗治疗的注意事项及化疗期间的自我护理方法，能正确回答相关问题，出院时能独立进行自我护理。四、护理过程与干预措施（一）感染预防的护理干预1.环境管理：将患者安置在单人病房，保持病室通风良好，每日开窗通风2次，每次30分钟。病室地面、床头柜、床栏等每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒1次，每周进行1次彻底清扫和消毒。限制探视人员，探视者需戴口罩、洗手后方可进入病房，避免与有感染征象的人员接触。2.体温监测：每日监测患者体温4次，分别为6:00、10:00、14:00、18:00，若体温超过37.3℃，每4小时监测1次，并记录体温变化趋势。同时观察患者有无咳嗽、咳痰、咽痛、腹泻、尿频尿急尿痛等感染症状，发现异常及时报告医生。3.口腔护理：指导患者每日早晚用软毛牙刷刷牙，饭后用温开水或漱口液（如复方氯己定含漱液）漱口，每次含漱时间不少于3分钟。每日检查口腔黏膜有无溃疡、白斑等异常情况，若出现口腔黏膜溃疡，遵医嘱给予康复新液或西瓜霜喷剂局部涂抹。4.皮肤护理：每日协助患者温水擦浴1次，保持皮肤清洁干燥。指导患者穿着宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免摩擦皮肤。修剪指甲，避免搔抓皮肤。观察皮肤有无红肿、皮疹、破损等情况，尤其是腋窝、腹股沟、肛周等皮肤褶皱处。5.无菌操作：严格执行无菌技术操作原则，如静脉穿刺、导尿等操作时，严格消毒皮肤，使用无菌物品。更换输液器、注射器等医疗用品时，遵守操作规程，防止医源性感染。6.药物护理：利妥昔单抗输注后，遵医嘱定期复查血常规及免疫功能，根据检查结果决定是否使用预防性抗感染药物。本次化疗期间，患者血常规及免疫功能基本正常，未给予预防性抗感染药物，但密切观察感染征象。（二）体液管理的护理干预1.输注前准备：利妥昔单抗输注前1小时，遵医嘱给予地塞米松10mg静脉推注、苯海拉明20mg肌肉注射、西咪替丁0.4g静脉滴注，以预防输液反应。同时准备好急救药品和器材，如肾上腺素、吸氧装置、心电监护仪等，确保患者安全。2.输注过程监测：利妥昔单抗采用静脉滴注方式给药，初始滴注速度为50mg/h，观察30分钟无不良反应后，每30分钟增加50mg/h，最大滴注速度不超过400mg/h。输注过程中，持续心电监护，监测患者体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度，每15-30分钟记录1次。密切观察患者有无发热、寒战、头痛、恶心、呕吐、皮肤瘙痒、皮疹、呼吸困难、胸闷、低血压等输液反应。本次患者输注利妥昔单抗30分钟后出现轻微寒战，体温升至37.8℃，立即减慢滴注速度至50mg/h，给予保暖，遵医嘱给予异丙嗪25mg肌肉注射，30分钟后寒战缓解，体温降至37.2℃，继续维持原速度输注，未再出现其他不良反应。3.出入量记录：准确记录患者24小时出入量，包括饮水量、进食量、输液量、尿量、粪便量等。使用专用的出入量记录单，由责任护士每日汇总统计，若发现出入量失衡（如尿量明显减少、入量远大于出量），及时报告医生。4.水肿观察：每日观察患者双下肢有无水肿，测量双下肢腿围（髌骨上缘15cm及髌骨下缘10cm处），并记录变化情况。同时观察患者有无眼睑水肿、腹水（腹胀、腹围增加）等情况。本次患者化疗期间未出现明显水肿，双下肢腿围无明显变化。（三）营养支持的护理干预1.营养评估：入院时采用主观全面评定法（SGA）对患者进行营养评估，患者食欲减退，进食量较平时减少约20%，体重无明显变化，营养评估为轻度营养不良风险。2.饮食指导：与营养师沟通后，为患者制定个性化饮食方案。指导患者进食高热量（每日约25-30kcal/kg）、高蛋白（每日约1.2-1.5g/kg）、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。避免食用辛辣、油腻、生冷、刺激性食物，少食多餐，每餐食量适中，避免过饱。鼓励患者多饮水，每日饮水量约1500-2000ml，以促进药物代谢产物排出。3.胃肠道反应护理：化疗前30分钟，遵医嘱给予帕洛诺司琼0.25mg静脉推注，预防恶心、呕吐。化疗期间密切观察患者有无恶心、呕吐、腹泻、便秘等胃肠道反应。患者化疗第2天出现轻微恶心，无呕吐，指导患者深呼吸、听音乐等分散注意力，症状逐渐缓解。未出现腹泻、便秘等情况。4.营养监测：每周测量患者体重1次，监测白蛋白、血红蛋白等营养指标变化。本次患者化疗期间体重维持在67-68kg，白蛋白40g/L，血红蛋白120g/L，营养状况基本稳定。（四）心理护理的干预1.沟通交流：责任护士每日与患者沟通交流至少2次，每次不少于15分钟，了解患者的心理状态和需求。采用倾听、共情等技巧，鼓励患者表达内心的焦虑、担忧等情绪，对患者的感受给予理解和支持。2.疾病与治疗知识讲解：向患者及家属详细讲解弥漫性大B细胞淋巴瘤的病因、临床表现、治疗方法及预后，重点介绍R-CHOP方案的有效性和安全性，说明利妥昔单抗的作用机制、常见不良反应及应对措施。发放疾病知识手册和治疗注意事项宣传单，让患者及家属随时查阅。3.成功案例分享：向患者介绍本院收治的类似疾病患者的成功治疗案例，让患者与康复患者进行交流（征得双方同意），增强患者治疗信心。4.家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者情感支持和生活照顾，让患者感受到家庭的温暖。指导家属如何与患者沟通，帮助患者缓解焦虑情绪。通过以上心理护理措施，患者焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗和护理。（五）皮肤黏膜护理的干预1.皮肤护理：保持病室温度适宜（22-24℃），湿度50%-60%。每日协助患者翻身4-6次，避免局部皮肤长期受压。翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。使用气垫床，减轻局部皮肤压力。观察皮肤有无皮疹、红斑、瘙痒等情况，本次患者化疗期间未出现皮肤异常。2.口腔黏膜护理：每日用复方氯己定含漱液漱口4次，分别为晨起、三餐后及睡前。指导患者正确的漱口方法，将漱口液含在口中，鼓动两腮，使漱口液与口腔黏膜充分接触，时间不少于3分钟。每日检查口腔黏膜有无溃疡、出血等情况，患者口腔黏膜保持完整，无异常。3.肛周护理：指导患者保持肛周清洁干燥，每次排便后用温水清洗肛周，用柔软的毛巾轻轻擦干。避免食用辛辣刺激性食物，防止便秘，减少肛周皮肤损伤的风险。本次患者化疗期间排便正常，肛周皮肤无异常。（六）健康宣教的干预1.疾病知识宣教：采用口头讲解结合图文资料的方式，向患者及家属介绍B细胞非霍奇金淋巴瘤的定义、分型、病因、临床表现、诊断方法及治疗原则等，让患者及家属对疾病有全面的认识。2.治疗注意事项宣教：详细讲解R-CHOP方案中各药物的作用、用法用量、常见不良反应及应对措施。重点强调利妥昔单抗输注时的注意事项，如输注速度、可能出现的输液反应及如何配合医护人员处理。告知患者化疗期间需定期复查血常规、生化、免疫功能等检查的重要性。3.自我护理方法宣教：指导患者化疗期间注意休息，避免劳累，保证充足的睡眠（每日不少于8小时）。适当进行活动，如散步、太极拳等，以不感到疲劳为宜。注意个人卫生，勤洗澡、勤换衣物，保持口腔、皮肤、肛周清洁。避免去人群密集的场所，防止感染。饮食方面遵循高热量、高蛋白、高维生素、易消化的原则，多饮水。4.出院指导：告知患者出院后按时服药（如降压药），不可自行停药或调整剂量。注意观察自身症状，如出现发热、乏力、淋巴结肿大、皮肤黏膜异常等情况，及时就医。按照医生安排的时间按时复查，第1周期化疗结束后7天复查血常规、生化，14天复查颈部超声，21天后入院进行第2周期化疗。发放出院指导手册，包含复查时间、联系方式等信息，方便患者及家属查阅。通过健康宣教，患者及家属对疾病和治疗知识的掌握程度明显提高，能正确回答相关问题，出院时表示能独立进行自我护理。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.输液反应处理及时：在利妥昔单抗输注过程中，患者出现轻微寒战、低热，责任护士及时发现并减慢滴注速度，给予保暖和药物治疗，症状迅速缓解，避免了不良反应的进一步加重。体现了护士对药物不良反应的警惕性和应急处理能力。2.个性化护理方案制定：根据患者的具体病情、营养状况、心理状态等，制定了个性化的护理方案，如营养支持方案、心理护理方案等，提高了护理的针对性和有效性。3.多维度健康宣教：采用多种方式进行健康宣教，包括口头讲解、图文资料、案例分享等，满足了患者及家属的不同需求，提高了健康宣教的效果，患